第13章 视网膜疾病（下）　　

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　　什么是早产儿视网膜病变？

　　早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）以往称为晶状体后纤维增生症。其特点是影响早产儿视网膜发育，产生视网膜缺血和新生血管形成，以及增生性视网膜病变等。本病多为双眼发病，与性别无关，常发生于出生时体重轻的早产儿，特别是合并有呼吸障碍和大量吸氧的早产儿。

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　　什么是视网膜色素上皮浆液性脱离？其病因是什么？

　　视网膜色素上皮浆液性脱离是指视网膜色素上皮细胞（RPE）与Bruch膜的脱离。本病可单独发病，亦可合并中心性浆液性脉络膜视网膜变，或为其先行病变。在老年黄斑变性中常有浆液性RPE脱离的存在。单独发病者称为特发性浆液性视网膜色素上皮脱离。

　　RPE脱离的原因究竟是脉络膜毛细血管局限性病灶造成毛细血管渗透性改变使液体渗出，还是RPE本身病灶使脉络膜毛细血管的渗出液积存于RPE之下造成RPE脱离，目前尚无定论。

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　　视网膜色素上皮浆液性脱离的临床表现有哪些？应如何治疗？预后如何？

　　视网膜色素上皮浆液性脱离患者可有眼前暗影及视物变形，一般视力减退不明显。有的患者无自觉症状，眼底检查时偶然发现。检眼镜下视网膜色素上皮细胞（RPE）脱离常呈圆形或卵圆形、淡黄或灰黄色拱形隆起，外围可见一橙红色晕。特发性者脱离的范围一般较小，为1\/4~3\/4PD，很少超过1PD以上，脱离的边缘几乎呈直角，边缘陡峭。眼底荧光血管造影时，RPE脱离区在动脉前期或早期动脉期就显强荧光，勾画出脱离的范围，随着造影过程其亮度逐渐增强，一直持续到造影后期，但其形态、大小始终不变，15~60分钟后背景荧光消失，它仍然清晰可见。视网膜色素上皮浆液性脱离为一自限性疾病，一般不需要治疗，应定期观察。年轻患者不会发生视网膜下新生血管，不必激光光凝治疗，老年患者则视具体情况决定。RPE脱离的预后取决于其下脉络膜病的性质，如脉络膜病变于几周或几个月内痊愈，RPE脱离消退不至于影响视力；长久的RPE脱离影响神经视网膜功能，视力会下降。本病一般预后较好，年轻患者不致严重影响视力。

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　　什么是中心性浆液性脉络膜视网膜病变，其临床表现有哪些？

　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变是由于视网膜色素上皮屏障功能失调，形成黄斑部视网膜神经上皮浅脱离，简称中浆，多见于青壮年男性，男女比为7∶1~10∶1，多为单眼发病。

　　中浆病变的自觉症状有视物变形、变小、色视、眼前黑影，轻度视力减退，并有暂时性远视。本病病程长或多次复发者可致永久性视力障碍。视野检查可见椭圆形中心暗点，检眼镜检查可见黄斑部有1~3PD大小的盘状浆液性视网膜浅脱离区，周围有反光晕，中心凹反射消失。荧光血管造影检查在静脉期可见一个或多个高荧光渗漏点，随时间推移渗漏点逐渐扩大。渗漏点分为扩散型和喷出型（烟囱现象）。大约有20%病例，检眼镜下虽有神经上皮的浆液性脱离，但荧光造影却未发现渗漏。

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　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变应如何治疗？

　　中心性浆液性脉络膜视网膜病变是一种自限性疾病，一般在3~6个月内可自行痊愈，不需要任何药物。2~4个月后病变不能自愈者可试行激光光凝术。慢性中浆患者可使用光动力治疗，另外，应去除全身发病诱因，戒烟酒，勿过分劳累。

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　　什么是视网膜劈裂症？

　　视网膜劈裂症是指视网膜的神经上皮层劈裂为内外两层，根据劈裂的部位及临床特点，此病分为两个类型。在神经纤维层发生劈裂者称为遗传性视网膜劈裂，又称为先天性玻璃体血管纱膜症。在外丛状层发生劈裂者称为变性性视网膜劈裂。遗传性者多见于儿童及青年人，也可见于3个月或更小的患儿。双眼对称发病，多为远视眼，常因斜视、眼球震颤、视力差或因玻璃体积血检查时才被发现。变性性者多见于50岁以上的老年人，也可见于青年人。常双眼发病，性别无差异。

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　　视网膜劈裂症的病因是什么？

　　遗传性视网膜劈裂：可能在胚胎时期，部分原始玻璃体与眼杯的内壁粘连，在玻璃体收缩时，视网膜内层被牵引。因颞侧下方血液循环较差，易发生变性及萎缩，所以劈裂易发生在颞侧下方。本病为遗传性疾病，患者几乎全为男性，女性为病理基因携带者，符合X性连锁隐性遗传方式，故又称为X性连锁遗传性视网膜劈裂症。

　　变性性视网膜劈裂：一般发生在视网膜囊样变性的基础上，大多数出现在颞侧及颞下侧视网膜周边部，因颞下方周边部血液循环较差，易发生变性。其特点为视网膜周边部外丛状层产生变性与分裂，视网膜在这个层次发生劈裂的解剖学原因是，视网膜的血管网局限在视网膜内层，而视网膜外层缺乏血管组织而仅由细胞组成。视网膜的层间分裂，一般就发生在这内、外层之间。

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　　视网膜劈裂症应如何治疗？

　　大多数视网膜劈裂症患者视力和眼底多年无明显变化，因此一般不必治疗，但因本病有发生视网膜脱离的可能，因此必须定期随诊观察。若病变有发展，可在劈裂缘附近正常视网膜上作光凝治疗。若已发生视网膜脱离，即按视网膜脱离的治疗原则进行手术治疗。

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　　什么是视网膜脱离？

　　视网膜脱离是指视网膜本身组织中的神经上皮和色素上皮（RPE）层分离，并非是视网膜与脉络膜分离。在组织结构上RPE层与脉络膜紧密粘着，而与神经上皮层之间存在着潜在性空隙，因此在病理情况下，神经上皮层很容易与RPE层分开，形成视网膜脱离。

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　　视网膜脱离如何分类？

　　根据病因视网膜脱离可分为两大类：①原发性视网膜脱离：男多于女，30岁以上多见，左右眼发病率无差异，双眼患病率约为15%，2\/3为近视眼（以高度近视为多），有的病例有外伤史。视网膜裂孔的存在是发生视网膜脱离的主要原因，所以这种脱离又称为孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔形成是视网膜和玻璃体两种组织变性共同作用的结果。孔源性视网膜脱离好发于中老年人，尤其是高度近视的患者，这与老年人或高度近视的玻璃体和视网膜常有变性有关。视网膜变性（囊样变性、网格状变性等）时，视网膜变薄，同时玻璃体变性，产生液化或后脱离，有纤细的玻璃体索条与变性的视网膜相粘连。眼球仅受到轻微震动或外伤就有可能由于索条的牵拉引起视网膜破裂，形成裂孔，这时液化的玻璃体可经裂孔流入视网膜下腔，使视网膜脱离；②继发性视网膜脱离：多无破孔，故又称为非孔源性视网膜脱离。根据其病因又分为3种：渗出性视网膜脱离，牵拉性视网膜脱离，实体性视网膜脱离。

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　　继发性视网膜脱离的病因有哪些？

　　渗出性视网膜脱离无视网膜裂孔，即属于非孔源性视网膜脱离，常并发于全身性疾病或继发于眼部其他疾患，导致视网膜下积聚渗液，形成视网膜脱离。

　　并发于全身疾病的视网膜脱离有：①弥漫性肾小球性肾炎：均为双眼患病，视网膜动脉硬化，有动静脉交叉压迫症，视网膜浅层及深层出血斑及杂有数量不等、形态不一的棉絮状斑及较小和深在的有光泽的硬性渗出斑；视神经乳头色淡，视网膜水肿；②妊娠高血压综合征并发视网膜脱离：发生于妊娠的后期，多见于初产妇；③白血病并发视网膜脱离：视网膜发生水肿、出血和渗出，静脉迂曲充盈。

　　眼部疾病发生的视网膜脱离有：①脉络膜炎症如Vogt-小柳-原田病、交感性眼炎等；②外层渗出性视网膜病变（Coats病）；③色素上皮病变如特发性中心性浆液性视网膜脉络膜病变、急性后极性多灶性色素上皮病（大泡性视网膜脱离）；④葡萄膜渗漏综合征；⑤眼内占位性病变如视网膜血管瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜恶性黑色素瘤等；⑥眼内寄生虫病如视网膜下猪囊尾蚴病；⑦冷冻治疗术所致视网膜脱离。

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　　视网膜脱离的临床表现有哪些？

　　（1）视网膜脱离发病前先感到眼前有飞蚊、闪光感并似有云雾遮挡，飞蚊与闪光是玻璃体后脱离的症状。以后视力突然下降。在脱离的视网膜对侧的视野有缺损，并逐渐扩大。早期脱离面积不大时，眼压正常或稍偏低，以后眼压随脱离范围的扩大而下降。

　　（2）眼底检查：可见脱离的视网膜失去正常的红色反光而呈灰色或青灰色，轻微震颤的脱离视网膜表面有暗红色的血管爬行，脱离的视网膜隆起，隆起度高而范围广者可遮盖视神经乳头，严重者呈漏斗状完全脱离。在原发性视网膜脱离中90%以上病例可发现裂孔。眼底检查要注意玻璃体有无浑浊、增生及后脱离等。在合并有增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的病例，眼底还可见增生条索。

　　（3）如查不到裂孔，形态又不像孔源性视网膜脱离，可做荧光造影检查。若为继发性视网膜脱离还应做与原发病有关的检查。

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　　孔源性视网膜脱离的发病机制是什么？

　　孔源性视网膜脱离不是视网膜与脉络膜的分离，而是视网膜最外面的色素上皮层与其余内9层间的分离。通常视网膜神经层发生裂孔，导致视细胞（杆体、锥体）层与色素上皮层分离，即为临床常见的视网膜脱离。其病因虽然复杂，但只有视网膜变性或病变与玻璃体退变同时存在，共同作用时，才会发生视网膜脱离。裂孔的形成是原发性视网膜脱离的重要特征。视网膜变性区常出现圆形裂孔，玻璃体的变性出现条索并形成液化腔隙。裂孔形成后，液化的玻璃体经过裂孔而侵入到视网膜下，即形成视网膜脱离。

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　　孔源性视网膜脱离有哪些临床表现？

　　（1）飞蚊症：患者诉眼前有黑影随眼球运动而漂动，黑影呈烟雾状或点、片状，形态常变换，很似眼前有小虫飞舞。是由于玻璃体的液化、浓缩变性，浑浊、出血而出现的自觉症状。当高度近视眼患者突然出现这种症状时，应仔细检查眼底，警惕视网膜出现裂孔，甚至发生脱离。

　　（2）闪光感：在变性的玻璃体与视网膜已形成粘连的情况下，当眼球转动时，玻璃体振荡激惹视网膜，患者觉闪光感，此可能是视网膜脱离的先兆。

　　（3）视力障碍：因脱离的部位及范围而不同。视网膜脱离发生在周边部，早期可无视力障碍，发生在后极部则有突然视力显著下降，黄斑部的浅脱离除视力减退外，还有视物变形及小视症。视网膜全脱离时，视力严重障碍，最后可因眼球萎缩而失明。

　　（4）视野缺损：出现在视网膜脱离的相应处，即视野缺损出现最早的部位，提示着视网膜脱离的部位，也常是裂孔的所在部位。视网膜脱离的眼部检查：眼前节多正常。新近的脱离者，若较浅且视网膜下液较清晰，则可见脉络膜呈黄红色或淡红色调，但看不到脉络膜的正常纹理，若视网膜下液较多，则视网膜表现为灰白色或暗灰色呈球形或波浪形的隆起，其表面可随眼球的转动而略有飘动，且有中心反光消失，血柱呈暗红色，迂曲起伏的血管爬行于视网膜上，脱离的视网膜区常能查出视网膜裂孔或撕裂孔。脱离较久者，视网膜因退行变性的发展和周围的增殖而透明度减低呈灰色。视网膜脱离的眼压一段时间内可正常，以后可以下降。

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　　视网膜脱离应如何治疗？

　　原发性视网膜脱离的治疗原则：行手术治疗，以封闭裂孔和创造脱离的视网膜和脉络膜接触的条件。单纯视网膜脱离行扣带手术或复杂视网膜脱离做玻璃体手术。继发性视网膜脱离治疗原则：应针对各种不同的原发疾病加以治疗。牵拉性视网膜脱离需行手术治疗，对位于周边部局限性脱离，可施行巩膜外或层间加压术，以松解玻璃体条索的牵拉。范围较大及玻璃体条索与视网膜粘连比较广泛者，需行玻璃体切割术。

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　　视网膜脱离手术有几种？

　　视网膜脱离是视网膜神经上皮层和色素上皮层的分离。主要有孔源性、牵拉性、渗出性三种类型，每年每万人中约有1人发生孔源性视网膜脱离，其机制是由于玻璃体后脱离牵拉视网膜或视网膜萎缩（如格子状变性）或眼外伤，导致视网膜裂孔，随后玻璃体液进入裂孔，使视网膜神经上皮层和色素上皮层发生分离。当玻璃体液进入视网膜下腔的速度超过色素上皮吸收视网膜下液的速度时，视网膜脱离即形成和扩展。孔源性视网膜脱离唯一有效的治疗方法为手术治疗。一般分为单纯性视网膜脱离手术方式及复杂性视网膜脱离手术方式两大类。巩膜表面加压术、巩膜缩短术及巩膜环扎术联合冷凝、透热或激光光凝以及充气性视网膜固定术是单纯性视网膜脱离手术的主要方法。复杂性视网膜脱离的手术方式是指在单纯性视网膜脱离的手术方式基础上，联合玻璃体手术及眼内填充，必要时进行眼内长期填充，如填充硅油等。

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　　什么是巩膜外加压术？

　　压迫巩膜使眼球壁内陷，在眼内形成隆起，即通常所说的手术嵴或巩膜嵴。这种手术嵴具有下列三方面的作用：其一，可以使脱离的视网膜神经上皮层与色素上皮层相贴；其二，巩膜表面外加压物推顶使裂孔封闭，防止来自玻璃体腔的液体再次进入视网膜下；其三，可以缓解病变的玻璃体对视网膜的牵拉。这种方法不需分离巩膜，保持了巩膜的完整性。由于是全层巩膜的压陷，能形成宽大的手术嵴，对多发性或大裂孔适宜，并可根据术中情况来确定是否排除视网膜下积液，简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了手术后的玻璃体反应及并发症，是目前单纯性视网膜脱离手术的最常用的手术方式。

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　　巩膜外加压术的适应证是什么？

　　单纯性巩膜外加压术适用于增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）的B级以下的病例，视网膜裂孔常在1个PD以下，单个或多个小裂孔，其边缘翻转牵引不明显，视网膜脱离较局限，隆起不太高，玻璃体无明显浓缩形成。大马蹄形裂孔、大圆形裂孔以及巨大锯齿缘截离不伴有玻璃体牵引或固定视网膜皱襞者也可考虑采用此种术式。

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　　什么是巩膜环扎术？

　　环扎术（encircling procedures）是指对眼球全周环形带状加压使巩膜内陷，产生一个假的“锯齿缘”，能更有效地减少玻璃体容积，眼球四周有均衡压力，能有效松解玻璃体与视网膜粘连牵拉，增加视网膜复贴机会。由于眼球环形加压，形成的巩膜嵴较窄，难以有效封闭裂孔，因此临床上多联合巩膜外加压术以增加封闭裂孔的效果。

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　　巩膜环扎术的适应证是什么？

　　（1）锯齿缘或赤道部有散在多发性裂孔及变性者。

　　（2）无晶状体眼的大部分视网膜脱离。

　　（3）找不到裂孔的全视网膜脱离。

　　（4）玻璃体增殖较明显的视网膜脱离。

　　（5）黄斑裂孔源性视网膜脱离。

　　（6）复发性视网膜脱离。

　　（7）玻璃体切割术同时行预防性环扎术。

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　　影响视网膜脱离手术后视功能恢复的因素有哪些？

　　裂孔源性视网膜脱离的手术复位率已达90%以上，但术后视功能恢复仍不理想。术前未累及黄斑者，术后有82%~87%的几率获得0.4以上的视力，如果累及黄斑，则其可能性降至20%~39%，并且35%的患者最终视力在0.1以下，所以尽可能地恢复术后的视功能，已成为人们关注的问题。

　　术前影响视功能恢复的因素有：黄斑状态；视网膜脱离范围及时间；术前视力。视网膜复位手术成功后，一般在2个月内视力慢慢恢复，视功能恢复到最佳的时间多在术后6个月内，有些年轻人可在2~3年内缓慢地继续提高。但是，有许多因素影响视功能的恢复，甚至导致视力丧失，如：黄斑皱褶；黄斑出血；黄斑水肿；黄斑区色素紊乱；视网膜中央动脉闭塞等。

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　　为何过氟化碳液体（重水）是玻璃体手术中的液体操作工具？

　　在治疗复杂性视网膜脱离时，为能将浓缩变性及传递牵拉力的玻璃体尽量切除，充分分离粘连，展开视网膜并使其压贴于球壁上，展现所有病变区域以利手术进行，眼科专家找到了重水，由于它具有良好的重力压迫分离作用，用于手术中取得了非常好的效果。

　　过氟化碳（重水）的特点：液体比重高（1.89~2.03g\/m1），可机械压迫视网膜，使之展平，减少术中损伤，简化手术操作；黏度低，易于注入和吸出；在水中表面张力大，有内聚倾向，可形成较大的透明泡顶压视网膜；与气体或其他液体（如灌注液体或硅油）之间界面清楚，便于二者置换；无色透明，术中不影响视线，便于眼底观察。不溶于水和血液，在玻璃体腔形成大透明泡，出血时不影响操作；沸点高，可在其中进行眼内光凝、冷或热凝，不易老化。

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　　硅油在治疗复杂性视网膜脱离手术中有何作用？

　　复杂性视网膜脱离，经玻璃体手术切除了病变的玻璃体，剪断牵拉条索，松解视网膜上的固定皱褶，解开了漏斗，使僵硬的视网膜恢复了活动性，虽然手术中视网膜得以平展复位，但与外层未形成牢固粘连，所以必须有较长时间眼内填充以维持视网膜与外层的紧密贴合。硅油是当前应用较多的长期眼内填充材料，具有良好的填压作用。

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　　硅油有何优缺点？

　　硅油的优越性：①光学透明性好，屈光指数与玻璃体相近，术后即可见眼底，有利于早期视力提高及早期行激光治疗；面张力高，封闭裂孔稳固，不易进入视网膜下，并可排挤出视网膜下液；③黏度大，易于控制注入速度；④无毒性，在眼内反应轻；⑤可反复高温消毒；⑥在眼内不吸收，可起永久的填充作用；⑦在眼内不膨胀，很少引起急性高眼压；⑧不与血液混合，有机械压迫止血作用；⑨术中及术后无需特殊体位；止眼球萎缩，并使已开始萎缩的眼球趋于稳定。

　　硅油的缺点：①在眼内与视网膜的接触不如气体紧密，不能顶压不规则区域和手术嵴缘；②硅油的表面张力较气体小，对上方裂孔的顶压作用较差，需将玻璃体腔完全充满才能发挥其最有效的作用；③黏度大，注入和吸出较困难；④并发症较多，如白内障、角膜失代偿、青光眼、硅油乳化进入前房和高眼压等。

　　尽管如此，硅油作为眼内填充的作用是肯定的，特别是使视网膜解剖复位率大大提高，而它所引发的并发症可以通过不同相应措施而得以防治。对于面临失明危险的患者而言，就目前尚无完全理想的眼内填充材料问世的情况下，硅油填充仍不失为一较为有效的手段。

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　　硅油填充的适应证有哪些？

　　适应证：①巨大裂孔性视网膜脱离；②增殖性玻璃体视网膜病变性的视网膜脱离；③严重眼外伤所致的视网膜脱离；重的黄斑裂孔性视网膜脱离；对黄斑周围视网膜严重增殖、高度近视、后极部脉络膜萎缩、巩膜后葡萄肿，以及全身疾患或其他原因不能配合术后特定体位等患者。硅油填充可从眼内顶压封闭裂孔，同时可抵消由于眼球扩张或巩膜后葡萄肿所造成的对视网膜的牵拉，机械支撑视网膜，保持视网膜复位；殖性糖尿病性视网膜病变：此病常有玻璃体浑浊，使视网膜脱离情况不明，新生血管多，视网膜活动性差。玻璃体切割术可消除玻璃体浑浊，解除牵拉，但术中易出血及术后再出血。硅油填充除有利于视网膜复位外，更主要是术中压迫止血，限制术后再增殖，再出血等。

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　　硅油填充的并发症有哪些？

　　硅油在治疗复杂性视网膜脱离中有肯定的疗效作用，但亦有较严重的并发症。可分为术中及术后并发症。

　　（1）术中并发症。①视网膜及视网膜下出血：主要由于术中损伤所致，并非由硅油本身引起，一般出血量不多，对视力影响不大。较严重的出血可导致玻璃体积血，影响视力。视网膜产生新裂孔：较少发生，亦与术中操作不慎有关；②硅油异位：硅油进入前房或视网膜下，硅油进入前房主要在无晶状体眼。若硅油较稀，硅油可进入视网膜下。术中注意视网膜在注入硅油时的变化及硅油用量，熟练操作，可减少这些并发症的发生。另外，术中做下方6点钟处虹膜周切，可预防硅油进入前房。

　　（2）术后并发症。①硅油对视网膜的毒性作用：硅油导致视网膜外丛状层变薄或消失，水平细胞和双极细胞突触终端减少，并认为对视网膜的毒性作用与硅油的纯度无关，而与硅油接触视网膜的时间和方式有关。接触时间越长，对视网膜的破坏作用就越大，越持久。但近期的研究未显示硅油对视网膜有毒性作用，认为视网膜能较好地耐受硅油，硅油对视网膜无严重毒性作用；②眼内硅油与角膜病变：角膜变性的发生是由于硅油接触角膜阻碍了水及代谢物质进入角膜基质所致。角膜组织的酸碱平衡改变使钙在角膜内沉着，代谢障碍使角膜呈带状变性，总之，硅油像一道屏障影响房水对角膜的营养供应，导致一系列角膜病变。另外硅油在眼内存留的时间过长，如1年以上，可致角膜内皮细胞明显变性。多次手术及硅油与角膜内皮接触均可导致角膜内皮细胞丧失和密度降低。因此，术后尽早取出硅油，积极处理虹膜新生血管及虹膜炎症，争取使视网膜一次手术复位，均可减少角膜并发症的发生。术中6点钟处虹膜周切亦为预防措施；③硅油与青光眼、白内障：青光眼的发生有多种因素，如房角闭塞、虹膜周切口被玻璃体和晶状体皮质堵塞、硅油瞳孔阻滞及乳化的硅油堵塞小梁等原因。白内障是最常见的硅油并发症，其形成可能与硅油妨碍了晶状体正常代谢有关；④硅油与增殖膜的关系：动物实验模型及人眼均已证实眼内硅油与视网膜前膜的形成有关。

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　　硅油取出的指征和时间如何？有哪些并发症？

　　硅油长期填充可产生并发症，所以必须适时取出，其指征为：①视网膜复位，无增殖现象；②出现了严重的硅油并发症；③术后视网膜脱离再发，需再次手术；④眼球已无功能，但出现其他并发症时作为对症处理。

　　硅油取出时间：一般认为术后3~6个月较为适宜。

　　硅油取出的并发症有眼内出血、复发性视网膜脱离、慢性葡萄膜炎、眼球萎缩等。

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　　增殖性玻璃体视网膜病变性视网膜脱离如何治疗？

　　一般孔源性视网膜脱离的手术成功率达90%以上，但伴有严重增殖性玻璃体视网膜病变性视网膜脱离（PVR-RD）的手术成功率却相当低。分析其主要原因为增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）导致的进行性视网膜前膜增生、玻璃体视网膜牵拉条索形成，以及前部PVR病变。一般认为PVR的形成分三个不同阶段：细胞移形、增殖及收缩。主要成分为视网膜色素上皮细胞，自裂孔进入玻璃体并移行于视网膜表面形成增殖膜，另外还有神经胶质细胞及成纤维细胞参与其中。当增殖膜形成后，视网膜发生皱褶，全层固定皱襞，乃至僵硬，常规的手术方法很难使皱褶的视网膜展平，必须行全玻璃体切割手术才能取得较为满意的疗效。

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　　黄斑裂孔性视网膜脱离如何治疗？

　　黄斑区常因外伤、炎症、近视、老年性退行性病变而发生囊样变性，一旦破裂，即形成裂孔。此时中心视力受到极为严重的影响，液化变性的玻璃体流窜到视网膜后面，引起视网膜的脱离。传统的治疗方法是翻转眼球，暴露黄斑区相应的巩膜，定位电凝，做兜带托起裂孔，达到封闭的目的。但常因黄斑暴露困难，手术难度大，定位不准确，或兜带偏位而使手术失败。近10年来，由于玻璃体手术的兴起，使黄斑裂孔的治疗得到了很大改进，再也无需做后极部的巩膜垫压，也无需做黄斑区的电凝或冷凝，显著简化了手术，提高了成功率。目前治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的方法主要有两种：单纯玻璃体腔注气术和玻璃体切割联合注气术。

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　　玻璃体手术中并发症有哪些？

　　（1）角膜上皮水肿：是手术中常见的一种并发症，主要表现为角膜呈“毛玻璃样”浑浊，妨碍眼底的观察及精细的手术操作。发生原因主要为过多滴入表麻剂及扩瞳剂，角膜长时间暴露以及眼内灌注压过高等。对于糖尿病患者或外伤眼，角膜循环较差者更易发生。

　　（2）灌注液进入脉络膜上腔：因灌注针头插入过浅，灌注液积聚在脉络膜上腔，造成手术中睫状体及脉络膜脱离。常见于视网膜隆起较高的全脱离，锯齿缘离断或眼球前段穿孔伤。术中见瞳孔区发暗，玻璃体腔逐渐变得窄小，视网膜脱离隆起度越来越高，灌注液滴入不畅，眼压较低等。

　　（3）睫状体平坦部及脉络膜脱离：操作中由于巩膜穿刺刀较钝，放入切割头及导光纤维头端时推顶平坦部或灌注针头太短未放入玻璃体腔等，均可造成睫状体平坦部及脉络膜脱离。处理方法：如已发生平坦部及脉络膜脱离应立即停止灌注或拔出灌注液针头，从另一个巩膜切口中插入灌注针头，达玻璃体腔后注入平衡液，加大玻璃体腔内压，驱使脉络膜上腔的液体从灌注口排出，使平坦部及脉络膜恢复原位，然后用巩膜穿刺重新穿透原切口或更换切口，再次插入灌注针头。

　　（4）瞳孔缩小：手术中瞳孔缩小，其原因为无晶状体眼、人工晶状体眼、糖尿病患者眼、瞳孔广泛后粘连、手术中低眼压及切割头刺激虹膜组织等。

　　（5）晶状体损伤：多由于操作不慎，器械直接损伤晶状体所致。如切割头碰伤或巩膜穿刺刀刺伤晶状体。

　　（6）玻璃体积血与视网膜出血：手术中玻璃体内纤维血管膜被分离和切除时常发生玻璃体积血。另外，术中操作不慎损伤视网膜血管或脉络膜血管或者低眼压导致血管扩张引起玻璃体积血，血液也可经视网膜裂孔进入视网膜下。

　　（7）医源性视网膜裂孔：这是严重的并发症，常导致预后不良。常见的原因为增殖的机化膜与视网膜粘连紧密，分离粘连时，撕裂视网膜；在接近视网膜进行操作时，切割头过度吸引误切视网膜；气—液交换时，笛针误吸视网膜，导致视网膜损伤；术者操作经验不足，常将视网膜误当增殖膜切除。

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　　玻璃体手术后早期并发症有哪些？

　　（1）暂时性眼压升高。

　　玻璃体切割术后早期眼压升高，一般用药物治疗多可控制。眼压升高的原因如下：①气体过度膨胀；②瞳孔阻滞，一般发生在无晶状体眼、玻璃体切割术后气体或硅油阻塞瞳孔区；角阻塞。

　　（2）角膜上皮愈合不良与基质水肿浑浊。

　　①角膜上皮愈合不良，多发生于术中因角膜上皮水肿而刮除上皮，损伤前弹力层者；②角膜基质水肿浑浊，多由于角膜内皮失代偿引起，是较严重的并发症。

　　（3）晶状体浑浊。

　　术后早期出现晶状体浑浊一般有下列两种原因：①术中器械直接损伤晶状体，多局限在后囊及后皮质；②术后膨胀气体接触后囊，影响晶状体正常代谢。

　　（4）玻璃体腔积血。

　　为常见并发症，多见于视网膜静脉周围炎、糖尿病等增殖性玻璃体视网膜病变或外伤性玻璃体病变者。

　　（5）视网膜脱离。

　　术后早期发生视网膜脱离，多由于术中视网膜新裂孔被忽略，原裂孔封闭不好，切割头较钝，过度牵拉或术终未行常规气-液交换所致。

　　（6）眼内炎。

　　这是玻璃体手术最严重的并发症之一，虽然罕见，但往往造成灾难性后果。常发生于术后1~3天，患者刺激症状明显，体征主要表现为玻璃体浑浊或积脓。

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　　玻璃体手术后晚期并发症有哪些？

　　（1）视网膜再脱离。

　　玻璃体切割术后视网膜完全或部分再脱离是常见的并发症。常见原因为：①裂孔封闭不完全；②玻璃体切除不彻底，残余的玻璃体牵拉视网膜；③巩膜切口内玻璃体嵌顿，术后收缩牵拉周边部视网膜，撕裂锯齿缘；④再次行视网膜脱离手术或再次行玻璃体切割联合视网膜手术后导致视网膜再脱离。

　　（2）复发性玻璃体积血。

　　玻璃体切割术后晚期出血较少见，多发生于手术中玻璃体及增殖性病变切除不彻底或眼内气体填充不足，低眼压等情况。另一类情况是原发病灶再次复发，如糖尿病增殖性病变、视网膜静脉周围炎及视网膜静脉阻塞等。

　　（3）长期低眼压。

　　常发生于硅油填充及视网膜切开术后。可能与下列两大因素有关：①术中过度冷凝、光凝损害睫状上皮；眼内填充物质（硅油或气体）对睫状体上皮有毒性作用，影响房水分泌功能。②视网膜切开后，尤其是360度切开的术眼，大面积的视网膜色素上皮暴露，加速液体吸收。

　　（4）角膜内皮功能失代偿。

　　此种并发症较少见。原因主要有下列几种情况：①无晶状体眼填充硅油后，尽管下方已行虹膜切孔，减少了硅油接触角膜内皮的机会，但硅油仍可能进入前房。由于硅油长期接触角膜内皮，造成角膜营养障碍，使角膜浅层呈带状浑浊变性；术器械直接损伤，手术时间过长，手术后持续高眼压等均可使角膜内皮失代偿，角膜发生浑浊。③糖尿病或老年患者角膜内皮本身不健康，因而导致角膜内皮失代偿，角膜浑浊。

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　　视网膜脱离术后如何观察和治疗？

　　视网膜脱离手术的成功只是视网膜的解剖复位，而视力的恢复则是一个复杂的问题，手术效果稳定应以半年为界。手术后近期可给患者局部滴用l%阿托品散瞳1个月，对色素膜反应重者尚可继续服用激素，并口服维生素E、C及血管扩张剂。出院后休息3个月，避免繁重体力劳动及激烈运动，以减少复发的机会。少看电视、电影，勿用眼过度，定期到专科门诊复查。

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　　什么是视网膜光凝术？其适应证如何？

　　光凝是用激光凝固。最早使用激光来封闭视网膜裂孔者为Meyer-Schwickerath，他于20世纪50年代首先使用碳弧光束来凝固视网膜裂孔。目前临床上常用的激光为氩离子激光，近年新发展的还有固体倍频激光及二极管激光。激光用于视网膜凝固主要是利用激光对组织产生的热效应。可见光谱范围内的激光，能透过眼的屈光间质，被视网膜色素上皮和脉络膜色素所吸收，产生热量而使组织蛋白质坏死凝固，形成瘢痕，使视网膜与脉络膜粘连，达到封闭视网膜裂孔的目的。临床上，除了玻璃体手术联合进行眼内光凝外，激光光凝一般不与视网膜脱离手术同时使用，而多在术前或术后应用。

　　光凝适应证：①干性视网膜裂孔；②视网膜浅脱离局限于小裂孔周围；③视网膜脱离手术后，尤其是巨大裂孔性视网膜脱离患者术后需做补充光凝者。

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　　激光视网膜光凝有哪些优点？

　　（1）由于激光的平行性和相干性好，可形成很细的光束，它在视网膜上的成焦面积可小到以微米计。故损伤面积很小，又加上其光凝点可精确地落到欲治疗的部位上，因此特别适于黄斑区周围病变的治疗。

　　（2）激光的光谱纯，可依需要选择透射率大，吸收率高的特定波长的激光，使之产生疗效最好和副作用最小的结果。

　　（3）激光的能量高度集中，可按治疗需要随意调改能量。

　　（4）由于脉冲激光曝光时间极短（仅几毫秒），开关脉冲激光的曝光时间更短（仅十几毫微秒），治疗中可能发生的眼球转动或瞬目动作对照射的定位一般影响不大。激光光凝的热量很少向光凝周围消散，黄斑皱褶综合征的发生较少。

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　　激光封闭视网膜裂孔的适应证及禁忌证有哪些？

　　适应证有4种。

　　（1）单纯性视网膜裂孔。

　　（2）合并局限性视网膜浅脱离的裂孔。

　　（3）作为其他封洞方法后的补充治疗。

　　（4）激光光凝作为暂时性措施，对某些不宜手术或暂时不宜手术的患者为防止视网膜脱离的继续蔓延，可以建立堤坝式光凝区以包绕之。

　　禁忌证有3种。

　　（1）裂孔周围有明显的视网膜脱离，视网膜下积液较多，脱离范围大的患者。

　　（2）裂孔周围脱离的视网膜有机化条索同附近的玻璃体相牵拉者。

　　（3）屈光间质明显浑浊或病变严重影响激光达裂孔部位者。

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　　激光光凝封闭裂孔如何同手术相结合？

　　对有些视网膜裂孔，单以激光光凝不能达到治愈目的，必须同手术治疗相结合，这包括以下几种情况。

　　（1）一眼上存在多发性裂孔，对视网膜非脱离区的裂孔，可先采用激光封闭，脱离区的视网膜裂孔采用手术封闭。

　　（2）采用手术和电凝或冷凝封闭裂孔，由于裂孔过大或过分靠后等原因，术后仍有封闭不全时，可用激光进行封闭，以避免再次手术。

　　（3）手术加激光光凝用于合并视网膜脱离的黄斑裂孔。合并视网膜脱离的黄斑裂孔如果发生在正视眼，可行单纯放液术加激光光凝，如果发生在高度近视眼，则行巩膜外加压加激光光凝。对那些除存在黄斑裂孔及其引起的视网膜脱离外，在眼底的其他部位还存在裂孔及视网膜脱离的病例，可采用巩膜外加压或环扎术加充分放液加冷凝解决其他部位的裂孔，黄斑裂孔留待激光光凝。

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　　激光封闭视网膜裂孔的并发症有哪些？

　　（1）角膜损伤：可能与角膜干燥有关，24小时内即可恢复。

　　（2）虹膜损伤：虹膜表面有光擦伤现象或光斑，房水内出现明显的色素颗粒。瞳孔缘如损伤过重，日后也可引起瞳孔不圆或不正。

　　（3）玻璃体浑浊：多为色素性浑浊。一般不出现自觉症状，而且大多在几个月内吸收。

　　（4）出血：照射斑内的少量出血，多在l周内吸收，无多大妨碍。如因能量过大，可形成玻璃体积血或视网膜前出血。

　　（5）视网膜前膜形成合并黄斑皱褶：治疗黄斑裂孔时如能量过大或光凝斑太多可引起此并发症，造成永久性视力损害。

　　（6）视网膜裂孔：产生新的视网膜裂孔。