第15章 眼外肌、弱视

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　　各条眼外肌在眼球运动中各起到什么作用？

　　在单独作用时，内直肌司眼球内转；下直肌司眼球下转、内转和外旋；外直肌司眼球外转；上直肌司眼球上转、内转和内旋；上斜肌司眼球下转、外转和内旋；下斜肌司眼球上转、外转和外旋。

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　　何为第一眼位、第二眼位及第三眼位？

　　当头部保持垂直，双眼注视正前方，视线平行，角膜垂直子午线呈垂直状态，这时的眼位称为第一眼位或原在位。当眼球在Listing平面内围绕垂直轴或水平轴作眼球运动，即视线向上、下或左、右移动的眼位，称为第二眼位。从第一眼位向斜方向转动，所到达的眼位称为第三眼位。

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　　何为双眼视野？

　　人左右眼各自的视野依注视点水平线及垂直线的相互重合，称为双眼视野。双眼视野是人的空间视觉的基础，人的双眼视野比单眼视野要大。双眼视野不相重合部分称为颞侧新月，与每只眼的靠近鼻侧视网膜的功能相对应。双眼视野可以弥补单眼视觉的局部缺陷，一眼视网膜上的某一部位的暗点可由另一眼相应部位来弥补。

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　　复视可分为哪几种类型？

　　复视可分为：①单眼复视与双眼复视；②生理性复视与病理性复视；③同侧性复视与交叉性复视；④调和性复视与非调和性复视；⑤合理复视与背理复视；⑥共同性复视与非共同性复视；⑦暂时性复视、间歇性复视、持续性复视；⑧可接受的复视与不能接受的复视。

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　　如何对婴幼儿的视力进行估计？

　　婴幼儿的视力估计，可以看其是否追光或追随眼前移动的目标。还可以做遮盖厌恶试验，即用遮挡板分别遮盖小儿一眼，当遮盖其视力好的眼时，小儿会用手推开遮盖物、烦躁或哭闹，若双眼视力接近则厌恶不明显。有条件者还应该做视动性眼球震颤。对于学龄前儿童，可以检查形象视力表、E视力表，必要时检查对比敏感度和视觉诱发电位。

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　　什么是眼球视动性震颤？

　　婴儿取坐位或仰卧位，向前看灯笼状鼓，表面呈黑白相间的垂直条栅，当鼓向右方沿鼓轴旋转时，能引起眼球水平震颤，快相向左，称视动性眼球震颤。相似的向左方旋转时，震颤快相向右，说明两眼能接受刺激源，引起反应。条纹越细即能引起反应者视力越佳。

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　　什么是选择性观看法检查？

　　基于婴儿倾向于注视带有图像的画面而非无图像的均匀面，因此利用各种不同的空间频率（宽度）的黑白条栅画面，来观察婴儿的注视反应，称为选择性观看法检查。

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　　有哪些方法可以进行斜视的定量检查？

　　斜视的定量检查方法包括：角膜映光法、三棱镜加遮盖试验、视野弧法、三棱镜加马氏杆法及同视机检查法等。

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　　遮盖试验包括哪几种？

　　遮盖试验包括：单眼遮盖试验、单眼不遮盖试验、交替遮盖试验、交替遮盖结合三棱镜测定斜视度以及遮盖协同运动试验。

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　　什么是共同性斜视？

　　共同性斜视是指眼球运动无障碍，各注视方向的斜视度无明显差别的眼位偏斜，其第一斜视角等于第二斜视角。

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　　共同性斜视有哪些分类？

　　根据偏斜持续的方向可分为共同性内斜视和共同性外斜视，共同性垂直性斜视极为少见。

　　根据眼位偏斜的时间可分为：单眼恒定性斜视、交替性斜视、间歇性斜视。

　　根据偏斜与调节的关系可分为：调节性内斜视、部分调节性内斜视、非调节性内斜视。

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　　共同性内斜视包括哪几种类型？

　　共同性内斜视包括：集合过强型内斜视、外展不足型内斜视、基本内斜视、特发性内斜视、机械性内斜视、精神变态性内斜视、周期性内斜视以及微斜视。

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　　如何治疗共同性内斜视？

　　①矫正屈光不正，尤其对于屈光性调节性内斜视和部分调节性内斜视的患者，屈光矫正的同时，眼位也得到全部或部分矫正；②治疗弱视眼；③正位训练；④手术治疗。

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　　共同性外斜视可分为哪几种？

　　共同性外斜视可分为：外展过强型、基本型、集合不足型以及类似外展过强型。

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　　什么是非共同性斜视？

　　非共同性斜视主要指麻痹性斜视，是由于神经核、神经或眼外肌本身器质性病变而引起的单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜，其偏斜角度在不同的注视方向和距离有所不同，伴有不同程度的眼球运动障碍。

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　　引起非共同性外斜视的原因有哪些？

　　先天性的非共同性外斜视主要由先天发育异常、产伤和眼外肌缺如等引起。

　　后天原因所致的非共同性外斜视主要由外伤、炎症、血管性疾病、肿瘤和代谢性疾病所引起。

　　当外伤导致眼眶骨折，造成眼外肌嵌顿及抗青光眼手术、视网膜脱离手术等，由于外加压，环扎带及周围组织的粘连也可限制眼外肌的运动，导致非共同性外斜视。

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　　非共同性外斜视有何临床特点？

　　非共同性外斜视的临床特点包括：复视和眩晕、代偿头位、眼位偏斜、运动受限、第二斜视角大于第一斜视角。

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　　如何治疗非共同性外斜视？

　　治疗非共同性外斜视首先要查明病因，针对病因进行治疗。用药物治疗时可选用肌注维生素B1、B12和三磷腺苷；糖皮质激素和抗生素对神经炎和肌炎有效；在展神经麻痹患者的恢复期间，于内直肌注射肉毒杆菌毒素A可暂时解除复视的干扰，防止或治疗内直肌痉挛。对于小于10△的斜视，可试用三棱镜中和法消除复视。当去除病因或已证实其不再复发时还可考虑手术治疗。

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　　什么是眼外肌广泛纤维化综合征？

　　眼外肌广泛纤维化综合征是一种先天性疾患，其眼外肌与筋膜发育不良，可单眼或双眼患病。患者可有上睑下垂，第一眼位可为内斜、外斜或垂直斜，眼球运动受限，但各方向运动受限的程度不同，可部分或全部受限。被动转眼试验阳性，甚至眼球完全不能离开其斜位。眼球筋膜纤维化，眼外肌与巩膜及筋膜间广泛粘连，眼外肌附着点可有严重变位，甚至形成固定性斜视。

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　　什么是Duane眼球后退综合征？

　　Duane眼球后退综合征是眼球运动受限，企图内转时，患眼睑裂变窄，眼球后退。以外展受限最为多见，有部分患者合并有内转受限。其第一眼位可为正位也可偏斜。其病因有三个方面：一是肌肉和筋膜纤维化；二是节制韧带和肌肉附着点的异常；三是神经的错位支配。

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　　什么是垂直后退综合征？

　　垂直后退综合征是当眼球向患侧转动后，再向上或下转，则出现眼球后退，常见的是出现在上转时。第一眼位可无偏斜。但上转明显障碍，外下转也受限。当两眼向患侧外上方看时，患眼眼位低，而向患侧外下方看时，患眼眼位反而较高。

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　　什么是Brown上斜肌鞘综合征？

　　上斜肌鞘起着节制韧带的作用，Brown上斜肌鞘综合征是由上斜肌鞘缩短或纤维化导致在第一眼位时患眼正位或轻度下斜，有代偿头位，患眼内上转显著受限，甚至不能超过水平线。被动牵引内上转时也有困难。

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　　什么是A-V综合征？

　　A-V综合征又叫做A-V现象，是由于水平性斜视患者同时存在垂直性麻痹，所以在向上和向下注射时，水平斜视角的大小发生变化，国际上通用字母A和V的形态表示这一斜视的变化。两个字母的开口方向表示分开强或集合弱，字母的尖端表示集合强或分开弱。

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　　A-V综合征有何临床特点？

　　一般来说，在临床上V征比A征常见，患者经常有间歇性、一过性复视及视力疲劳。患者可不由自主地采用各种不同的代偿头位以避免复视。在A-V综合征患者还可发生发育性弱视及异常视网膜对应。

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　　如何治疗A-V综合征？

　　手术是矫正A-V综合征的主要治疗手段。对于水平肌因素引起的A、V现象，手术的同时将水平肌肌腱向上或向下适当移位即可收到满意效果。对于有明显斜肌功能亢进的A-V现象，应首先作斜肌减弱术，同时再通过内、外直肌的减弱或加强矫正其水平斜视。

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　　如何鉴别麻痹性斜视与共同性斜视？

　　麻痹性斜视可发生于任何年龄，主要由神经系统疾病、颅内血管病、炎症或肿瘤、肌肉疾病、代谢或内分泌障碍以及外伤引起。患者多有复视、眩晕，伴有代偿头位。眼球运动有障碍，其第二斜视角大于第一斜视角，眼球向受累肌作用方向注视时斜视角加大。

　　共同性斜视多发生于5岁以前，其发病原因不确定，患者无明显症状。眼球运动正常，患者的第一斜视角等于第二斜视角，眼球向各方向注视时其斜视度基本无变化。

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　　眼球震颤可分为哪几种类型？

　　根据眼球震颤的节律可分为冲动型震颤和钟摆型震颤。

　　根据眼球震颤的形式可分为水平性震颤、垂直性震颤、旋转性震颤和混合性震颤。

　　根据发生的时期可分为先天性眼球震颤和后天性眼球震颤。先天性眼球震颤又可分为知觉缺陷性眼震颤和运动缺陷性眼震颤。

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　　眼球震颤有何临床特征？

　　眼球震颤患者多在出生后即发生，但常在出生后数月才发现，少数儿童在做视力检查时才被发现。知觉缺陷型眼震颤患者多数呈钟摆型，其严重程度根据视力丧失的程度有关。运动缺陷型眼震颤主要为钟摆型。眼震颤患者常常伴有斜视，而且视力有不同程度的减退。患者常有头位的异常，在企图注视时眼震颤强度增加，而在集合时眼震颤受到抑制，其视力增加。

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　　如何治疗眼球震颤？

　　非手术治疗：可以对患者进行散瞳验光以矫正屈光不正；利用先天性眼震颤在静止眼位、使用集合和在黑暗环境下眼震颤得到抑制的特点，可采用三棱镜治疗以消除异常头位并增进视力；另外还可以应用生物反馈疗法进行负荷训练，患者自己努力抑制眼震颤。

　　手术治疗：手术的目的是改善或消除代偿头位，以增进视力，减轻眼震颤程度，使静止眼位由侧方移向中央或仅减轻眼震颤，使患者主觉轻松以增进视力。

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　　如何判断手术后是否会发生复视？

　　判断手术后是否会出现复视可以采用以下方法。

　　三棱镜耐受试验——嘱患者向前方注视，在患者眼前加三棱镜片以检查患者的融合力，其融合力越大，术后发生复视的可能性越小；如患者的融合力很小，即在患者复视消失后加减很小的度数就再次出现复视，则术后出现复视的可能性很大。

　　牵引试验——将主斜眼的眼球拉到正位，观察患者是否出现复视，并观察是矛盾性复视还是融合无力复视。一般矛盾性复视术后容易克服，可以手术；而融合无力复视则应谨慎考虑。

　　同视机检查——了解患者是否是正常视网膜对应，并了解其融合范围。融合范围较大者术后发生复视的可能性较小，可考虑手术；而融合范围较小的患者可能在术后出现难以忍受的融合无力复视，应避免手术。

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　　斜视手术时如何在两眼间进行手术量的分配？

　　双眼视力接近或相等、双眼运动较协调的交替性斜视、集合过强的内斜视、分开过强的外斜视和A-V综合征患者较适合采用双眼对称性手术，以利于保持眼外肌间的平衡、恢复和建立正常的双眼视觉，同时也较符合两眼的生理运动协调。

　　一眼视力较差、单眼性斜视、双眼运动不对称者可采用非对称性手术，将手术量分配到一只眼的两条肌肉上或两只眼的三条肌肉上。

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　　水平斜视时如何进行直肌手术量的估计？

　　临床上的实践证实斜视手术量的估计不能单纯以数学公式来决定，手术效果可受很多因素的影响，如年龄、视力、屈光状态、手术技巧等等。在不考虑各种影响因素的情况下，理论上每缩短和后退各1mm大约可矫正5°。在临床上，分配给两条对抗肌的手术量通常不同，人们经常将更多的手术量分配到缩短的肌肉上。而最终手术的量要在手术过程中由手术者决定。

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　　斜视手术的结膜切口需具备哪些条件？

　　斜视手术的结膜切口需具备以下条件：①能充分暴露手术肌肉和手术野；②切口简洁，容易操作；③术后瘢痕细小、隐蔽、不影响美容；④术后创口与其他组织粘连轻微。

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　　斜视手术的常用结膜切口有哪几种？

　　常用的结膜切口有。

　　（1）肌止缘后切口——一般在肌止缘后1mm、平行于肌止缘，长8~10mm的结膜切口。此切口暴露肌肉充分，简单易行，在作肌肉缩短时不至于因过多的结膜组织滞留而妨碍操作。但瘢痕接近眦部，有碍于美观；术后切口两侧的结膜可因眼球运动的张力导致切口裂开。

　　（2）角膜缘梯形切口——在距角膜缘后1~1.5mm，作平行于角膜缘的长5~7mm的弧形切口，切口上下端呈放射状向后伸展5~7mm呈梯形。这种切口创口愈合平坦，瘢痕不明显。但在肌肉加强时，由于过多的结膜组织滞留在手术肌侧，有可能影响手术的进行。

　　（3）平行肌肉切口——在角膜缘后4mm沿手术肌的上缘或下缘作与肌肉平行的结膜切口7~8mm。由于此切口方向与手术肌运动的方向相同，切口不会因眼球运动的张力而导致早期裂开。但这种切口术野暴露欠佳。

　　（4）近穹隆部切口——在手术肌相应处近穹隆部结膜作切口6~8mm，并可根据需要进行调整，切口应与穹隆结膜皱襞相平行，贯穿结膜、Tenon囊及肌间膜，直至巩膜表面。这种切口较适合附着点靠近眼球后部肌肉的手术。

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　　如何掌握麻痹性斜视的手术时机？

　　先天性（婴幼儿期）麻痹性斜视如果病因已确定且不危及生命，麻痹肌已经明确并能检查斜视度数者，即可给予手术治疗。

　　后天性麻痹性斜视经非手术治疗6~9个月仍有偏斜者、病因查明而且经治疗已经控制病情或解除，病因对斜视程度已经不再有影响者可进行手术治疗。新鲜的外伤性眼外肌断裂者应尽快手术治疗。

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　　麻痹性斜视的手术原则是什么？

　　因手术设计与注视眼有密切关系，故应先确定患者是健眼注视还是患眼注视。应尽量在非注视眼上手术。

　　①垂直斜视的手术起点是10△，10△以下的垂直斜视又有症状者，可采用佩戴三棱镜治疗；②应尽量满足第一眼位和向下方视野的正位；③有眼外肌痉挛或粘连牵引导致对抗肌障碍者，应分离解除粘连去除牵引，减弱痉挛肌；④应首选麻痹肌的直接对抗肌的减弱，次选其配偶肌的减弱；⑤直肌手术一次不超过同一眼的两条肌肉，应尽量不在同一眼的两垂直肌同时手术，否则有发生眼前段缺血的危险；⑥一直肌完全麻痹者，通常选择直肌联结术、直肌移位术或直接对抗肌减弱术；⑦垂直肌麻痹患者除了表现上斜视或下斜视为主外，还常伴有水平斜视，手术计划应先作垂直肌手术后作水平肌手术，解决上下斜视后，最后矫正水平斜视。

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　　斜视手术的术中并发症有哪些？

　　斜视手术的术中并发症包括：①虚脱——情绪紧张、麻醉不充分时粗暴牵拉眼组织等可导致部分患者虚脱；②出血——术中损伤小血管，误伤肌肉均可导致术中出血，小的出血可压迫止血，大的出血需烧灼或结扎止血；③肌肉迷失——手术切口选择不当、麻药注射过多、眼组织肿胀等均可导致寻找肌肉困难，由于缝线方法不当导致线结松弛、不慎剪断肌肉缝线或肌肉退缩也可导致肌肉迷失；④巩膜穿通——导致巩膜穿通的主要原因是术者操作不当，缝针或粗暴操作使眼球穿通；⑤眼心反射——术中牵拉眼肌可导致眼心反射，使心率减慢，严重者可导致患者死亡；⑥角膜上皮剥脱——术中滴用过多的表面麻醉剂、角膜暴露时间过长、手术损伤等均可造成角膜上皮剥脱；⑦错误缝合相邻肌肉——当手术野暴露不充分，组织层次分离不清，在做大手术量的上直肌或外直肌手术时，可能误将其相邻的下斜肌或上斜肌缝合在一起。

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　　斜视手术的术后并发症有哪些？

　　斜视手术的术后并发症包括：①缝线肉芽肿——使用丝线，尤其是以较粗丝线作为肌肉缝线时容易产生；②角膜干凹斑——缝线的刺激、球结膜水肿等影响泪膜的形成可能是本病的原因。表现为手术后2~7天，在手术肌一侧角膜缘出现1~3mm的小凹，荧光素可染色。角膜干凹斑可在数天内消失，且不留痕迹，重症者有时可留下淡薄浑浊的瘢痕；③眼内感染——本病较罕见，与手术中操作不慎穿破眼球有关；④眼前段缺血——一眼同时作了3条或3条以上的直肌手术时，受创的睫状前动脉分支就超过了半数，可能会导致眼前段组织血液供应不足，从而产生一系列的病理改变；⑤复视——斜视手术后产生了新的视网膜对应，可导致患者自觉复视；⑥矫正不足或矫正过度——在进行手术量的设计时出现误差，会导致术后患者的眼位不正，出现欠矫或过矫。

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　　固定性斜视如何进行矫正？

　　固定性斜视较为罕见，是由内、外直肌被短而失去弹性的纤维组织所代替引起，患者眼球呈固定状态，不能外转或内转。本病可用牵拉试验证实。其处理的办法是将纤维化的眼外肌肌肉剪断或作最大量的后徙术，同时还将球结膜和Tenon囊后徙及双眼固定在过矫位，以防止复发。

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　　如何选择手术的时机？

　　斜视经非手术方法如戴矫正镜片、局部用药及功能训练等治疗效果不理想或无效时才考虑手术。水平斜视8°以上（角膜映光法）或15△以上（三棱镜遮盖法）；上下斜视在5°以上或10△以上，斜视角稳定方可手术。

　　对于具有以下条件者可考虑早期手术：①斜视角恒定；②非调节性斜视；③先天性斜视；④双眼视力良好；⑤异常视网膜对应；⑥斜视角大；⑦无手术禁忌证。

　　对以下几种情况需等到时机成熟后再手术：①间歇性斜视；②调节性斜视；③后天性斜视；④单眼或双眼弱视；⑤正常视网膜对应；⑥小度数斜视等。

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　　什么是弱视，弱视是怎样形成的，其临床特征是什么？

　　弱视是指眼球没有明显的器质性病变，经睫状肌麻痹检影后矫正视力低于0.8。这是由于视觉系统发育的关键期进入眼内的视觉刺激不够充分，导致形成清晰物像的机会被剥夺，和（或）双眼视觉输入不同引起清晰物像与模糊物像间发生竞争，引起的单眼或双眼视力发育障碍。其典型临床表现为最佳矫正视力不能达到0.8；眼部无明显器质性病变；有光觉异常和拥挤现象；旁中心注视；对比敏感度函数曲线低下；P-VEP振幅下降，潜伏期延长。弱视儿童大脑枕部视区功能活动比正常儿童减低。弱视眼有色觉功能异常、黄斑光敏感度降低，屈光参差性弱视的对侧眼黄斑敏感度也较正常低，部分有相对性传入性瞳孔缺陷。

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　　怎样才能早期发现儿童的弱视？

　　做父母的需要观察儿童看书写字时两眼是否离书本太近，看人、物时是否两只眼睛一起注视，有无一眼注视，另一眼偏斜的情况；看人时是否总歪着脑袋，无论有无以上情况，都应定期到医院做常规检查，是早期发现弱视的最有效办法。

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　　弱视治疗效果如何？

　　弱视重在早发现、早治疗，3~5岁儿童的治愈率平均在80%以上。对高度远视、屈光参差等引起的功能性弱视，发现得早，矫治及时效果比较满意。形觉剥夺性弱视、先天性弱视，发现及矫治不及时者，预后不佳。

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　　弱视有哪些常用的治疗方法？

　　（1）弱视治疗的关键是准确验光（儿童还需散瞳验光，配戴合适的眼镜，在此基础上进行治疗）。

　　（2）传统遮盖法+精细目力家庭作业：遮盖视力好的眼睛，强迫弱视眼（戴眼镜）看东西，同时做精细目力家庭作业。如：用弱视插板进行训练，刺激视神经系统的发育，使弱视眼视力提高。本法简单易行，适用于斜视性弱视和屈光参差性弱视，效果可靠。

　　（3）增视训练：后像+红光刺激。首先利用后像压抑周边视网膜，其次利用红光，作为刺激源刺激弱视眼黄斑区来提高视力。此法简便易行，每次治疗时间短，见效快，尤其适用于注视性质不佳的重度弱视，其他还有压抑疗法，视刺激疗法（即CAM刺激仪）等。

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　　应如何指导儿童治疗弱视，其注意事项有哪些？

　　（1）要充分了解弱视治疗过程是缓慢的，视力是逐渐提高的，因此需要循序渐进。

　　（2）要耐心劝导儿童坚持戴镜，尤其是遮盖健眼时。

　　（3）引导儿童在看近物时，一定要戴镜，尤其是绘图、写字时。

　　（4）对中、重度弱视的儿童，除戴镜外，还要坚持到医院进行弱视训练治疗，应用弱视刺激仪。

　　（5）坚持按时复诊，防止弱视复发。2~3岁的儿童每两周一次，更大一些的儿童每1个月一次，请医生检查眼底，视力等，每半年到一年要进行散瞳验光。

　　（6）盖眼。这是传统遮盖疗法成败的关键所在。遮盖健眼必须严格和彻底。最好用无刺激性粘膏布将眼垫贴在眼周围的皮肤上或将眼罩直接盖在眼上，使患儿无法窥视。

　　（7）警惕发生遮盖性弱视。在遮盖期间应加强复诊。复诊时每次必须检查健眼视力及注视性质，警惕发生遮盖性弱视。这种遮盖性弱视经双眼交替遮盖后，双眼视力可以提高和维持在较为满意的水平。

　　（8）斜视：治疗前无斜视或仅为间歇性斜视者，经遮盖疗法后，可能发生恒定性斜视（急性斜视）。打开双眼一个时期后，内斜自行消失。经短暂性遮盖健眼后，双眼能维持正位，视力也提高。

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　　弱视有没有药物或手术疗法？

　　目前临床上也有应用左旋多巴、胞磷胆碱等类药物辅助治疗弱视，但尚未有充分证据显示其对弱视有确切的疗效，处于初级探索阶段。至于手术，一般用来治疗引起弱视的病因，如斜视手术。

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　　弱视可分为哪几种类型？

　　（1）斜视性弱视——斜视患者由于物像在两眼不落到正常视网膜对应点上，引起复视和视觉混淆，大脑主动抑制斜视眼传入的视冲动，黄斑功能长期被抑制而形成弱视。

　　（2）屈光参差性弱视——两眼屈光差别在2.5D以上，致使两眼视网膜成像大小不等，融合困难。屈光不正较重的一眼受到抑制，功能得不到发育形成弱视。

　　（3）屈光不正性弱视——发生在屈光不正未矫正的患者，多双眼发病，患者视觉系统未得到清晰的视觉影像刺激，发育障碍形成弱视。

　　（4）形觉剥夺性弱视——在婴幼儿早期，由于角膜浑浊、先天性或外伤性白内障，上睑下垂或遮盖一眼过久，因缺少视觉刺激，视功能发育受到抑制形成弱视。

　　（5）其他原因引起的弱视——包括微小眼球震颤，急、难产发生的新生儿视网膜、黄斑、视路出血。

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　　弱视是如何分度的？

　　根据患者的矫正视力，可将弱视分为轻、中、重三度。

　　轻度弱视：矫正视力0.6~0.8。

　　中度弱视：矫正视力0.2~0.5。

　　重度弱视：矫正视力小于或者等于0.1。

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　　什么叫做拥挤现象？

　　弱视眼的体征之一是对单个字的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高出很多，这个现象叫做拥挤现象。弱视眼患儿对单个字的视力可能正常或接近正常，只有用排列成行的字体检查才能发现弱视。因此单个字的检查结果不能反映弱视的真实情况。

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　　如何检查弱视患者的注视性质？

　　在临床上可用投射镜检查患者的注视性质。弱视患者存在两种注视性质，即中心注视和旁中心注视。遮盖健眼，嘱患者用弱视眼直接注视投射镜中的黑星，检查者观看投射镜中的黑星是否正好位于患眼的黄斑中心凹上。用黄斑中心凹注视则称为中心注视，用中心凹周围处视网膜注视则称旁中心注视。

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　　旁中心注视可分为哪几种类型？

　　（1）旁中心凹注视——注视点在黑星外但在3°以内。

　　（2）黄斑注视——注视点在3°环与5°环之间。

　　（3）周边注视——注视点在黄斑边缘部与视神经乳头之间，偶有在视神经乳头鼻侧者。

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　　弱视有哪些临床特征？

　　弱视的临床特征有：视力不良、拥挤现象、异常固视、视觉诱发电位异常、双眼单视功能障碍。并能排除心因性、中枢性以及幼稚性视功能不良。

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　　弱视的治疗方法包括哪些？

　　弱视的治疗方法包括：矫正屈光不正、遮盖疗法、红色及多色滤光胶片疗法、后像疗法、压抑疗法、光栅刺激疗法、海丁格刷训练以及视标直接训练法。

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　　如何对弱视患者进行遮盖治疗？

　　遮盖法有传统遮盖法（盖主眼，强迫患眼注视）及倒转遮盖法（盖旁中心注视弱视眼，使之转变为中心注视）。也可以是完全性或部分性遮盖，前者是指全日遮盖，后者是指每日遮盖数小时。目前学者大多主张遮盖主眼，强迫患眼注视。遮盖法可以清除由于刺激注视眼而造成的对弱视眼的抑制作用。但对5岁以下的小儿，在遮盖治疗过程中可能出现健眼发生遮盖性弱视的可能，因此要定期复查双眼视力，及时调整治疗方案。

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　　压抑疗法包括哪些类型？

　　（1）近距离压抑疗法：健眼每日滴1%阿托品眼液散瞳，戴矫正眼镜，使健眼只能看清远距离。弱视眼在矫正眼镜的基础上再加+3.00D，使之无需调节即可看清近距离。

　　（2）远距离压抑疗法：健眼过矫+3.00D，使健眼只能看清近距离。弱视眼只戴最佳矫正眼镜，促使其看远。

　　（3）全部压抑疗法：每日健眼以1%阿托品散瞳，戴欠矫4.00~5.00D的球镜片，使之看近看远都视力不佳，弱视眼戴全矫镜片。

　　（4）交替压抑疗法：方法是配两副眼镜，一副使右眼过矫+3.00D，另一副使左眼过矫+3.00D，不滴用1%阿托品眼药水，每日交替换戴眼镜。

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　　什么是后像治疗？

　　后像治疗又叫增视疗法，是治疗旁中心注视弱视的一种方法。应用后像镜用强光炫耀旁中心注视眼的周边部视网膜，包括旁中心注视区，使之产生抑制；同时用黑色圆盘保护黄斑，使之不受强光的照射，然后诱导患者看白色屏幕上的黑色中心点，使之产生后负像，为一照亮的中心被一暗圈包绕，以纠正异常注视性质。

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　　什么是红色及多色滤光胶片疗法？

　　由于黄斑中心凹仅含视锥细胞，越往周边，视锥细胞的数量越少，而视杆细胞的数量越多。由于视杆细胞对颜色不敏感而视锥细胞主司色觉，因此，通过红色及其他颜色的胶片滤过光线后，就促使患者只能用黄斑中心凹注视，因为用视杆细胞多的区域看物体，其物像就不清晰了。应用这种治疗方法，可促使旁中心注视自发转变成中心注视。

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　　怎样进行海丁格光刷训练？

　　正常眼通过旋转的偏光镜片观看时，在蓝光（波长470mm）的背景上可看到两个三角形尖端相对的毛刷样影像，并围绕着中心注视点转动。这是一种内视现象，此现象的产生是由于极化光的方向作用于黄斑部放射状纤维，因此，其中心点相当于中心凹。由于弱视患者在黄斑区有抑制暗点，所以开始治疗时很难看到此现象。但随着治疗的进行，患者逐渐可看到这种现象。初期此刷可能不在视野中央，但逐渐可转到中央。

　　59

　　影响弱视治疗视力提高的因素有哪些？

　　弱视的程度与疗效：轻度弱视的疗效最好，中度次之，重度者最差。

　　注视性质与疗效：中心注视疗效最好，注视点离中心凹越远治愈率越低而无效率升高。但绝大多数非中心注视眼经治疗后可转变为中心凹注视。

　　弱视类型与疗效：屈光不正型弱视疗效最好，而其他类型的弱视治疗效果要差一些。

　　治疗年龄与疗效：年龄越小，预后越好。

　　60

　　弱视治疗需要注意哪些问题？

　　眼睛遮盖：盖眼是传统遮盖疗法成败的关键所在，遮盖眼睛必须是严格和彻底的。

　　警惕发生遮盖性弱视：在遮盖期间应加强复诊。复诊时每次必须检查健眼的视力及注视性质，以避免发生遮盖性弱视。

　　斜视：治疗前没有或仅有间歇性斜视者经遮盖疗法后，可能发生恒定性斜视。

　　弱视复发：弱视治疗的最大问题是如何巩固疗效和防止复发。在视觉没有成熟之前，每个治愈的弱视患者都有可能复发。因此所有的治愈者都应随访观察直到视觉成熟期。

　　患儿家长的合作问题：家长的关心和积极的配合关系到弱视治疗的成败。因此，在治疗的初期就应该将治疗的各种注意事项告知家长，以取得他们的信任和密切的配合。

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　　什么叫做诊断眼位？

　　眼外肌的运动功能随眼球所处的位置而变化。在不同的位置可以突出某一对配偶肌的主要运动功能。临床上常用检查不同的注视位置的变化，从中发现非共同性以作为眼球运动功能和非共同性斜视的诊断依据。这些位置包括：第一眼位；四个第二眼位——右前方、左前方、正上方、正下方；四个第三眼位——右上方、右下方、左上方、左下方。目前称以上的九个眼位为诊断眼位。

　　62

　　什么叫做主动肌？

　　每一条眼肌的收缩必然会产生一定方向的眼球运动，使眼球向某一特定方向运动的主要肌肉称为主动肌。

　　63

　　什么叫做对抗肌？

　　同一眼产生与主动肌相反方向运动的肌肉称为对抗肌或拮抗肌。眼睛有三对拮抗肌：内直肌与外直肌、上直肌与下直肌、上斜肌与下斜肌。

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　　什么叫做协同肌？

　　同一眼使眼球向相同方向运动的两条肌肉称协同肌。如上斜肌与下直肌都导致眼球下转，因此它们是协同肌。上直肌与下斜肌都导致眼球上转，因此也是协同肌。另外，上直肌与下直肌、上斜肌与下斜肌在水平作用方面是协同肌；上直肌与上斜肌、下直肌与下斜肌在旋转作用方面是协同肌。

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　　什么叫做配偶肌？

　　使两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉称为配偶肌。两眼共有六组配偶肌：右眼外直肌与左眼内直肌、右眼内直肌与左眼外直肌、右眼上直肌与左眼下斜肌、左眼上直肌与右眼下斜肌、右眼下直肌与左眼上斜肌、左眼下直肌与右眼上斜肌。

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　　什么叫做立体视觉？

　　立体视觉是双眼视觉的高级部分，是由双眼差异引起的深度知觉。它是在三维视觉空间、基于双眼视网膜的相关信息去感知深度的能力。是双眼在观察一个三维物体时，该物体在两眼视网膜上的成像存在一定差异，形成双眼视差。在视中枢融像时，双眼视差提供的空间频率差异等信息构成了我们感知该物体的立体形状及该物体与人眼的距离、视野中两个物体相对远近关系的深度知觉。

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　　异常双眼视包括哪些类型？

　　异常双眼视包括：复视、视觉抑制、混淆视、异常视网膜对应、注视异常、融合及立体视觉障碍。

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　　什么叫做异常视网膜对应？

　　两眼有相同视觉方向的视网膜各成分称视网膜对应。当两眼视网膜相对应部位不持有共同视觉方向者为对应异常，其中两眼视网膜非对应点持有共同视觉方向者称为异常视网膜对应。

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　　如何鉴别婴儿型内斜视与眼球震颤阻滞综合征？

　　婴儿型内斜视弱视少见，其斜视角稳定且度数较大，眼球震颤的类型为隐性或显性，牵拉试验时可出现眼球运动受限。常可见分离性垂直偏斜，神经系统发育异常少见，对其进行手术时预测性较好，预后好。

　　眼球震颤阻滞综合征常伴有弱视，其斜视角经常变动，呈痉挛状态时斜视度数可增加，行牵拉试验时眼球转动良好，不受限制。为代偿眼球震颤，常出现代偿头位。患者常伴有神经系统发育异常，对这种患者进行手术治疗的可预测性很差，效果欠佳。

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　　急性共同性内斜视有何临床特点？

　　急性内斜视发病突然，可先感觉复视后发生内斜，或者二者同时发生；其复视为同侧水平位，各方向距离相等；斜视的类型可表现为内隐斜、间歇性内斜或恒定性内斜，斜视度在10△到44△之间；眼球各方向运动良好，无眼外肌麻痹现象；患者还具有一定的双眼视功能，大部分患者有同时视及一定范围的融合力，约有一半的患者尚具有立体视功能。

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　　急性共同性内斜视有哪几种临床类型？

　　Burian将急性共同性内斜视分为以下三种类型。

　　遭到人为破坏后发生的急性共同性内斜视：如治疗屈光参差性弱视遮盖一眼后、或因一眼患病或受伤失去视力者。

　　Biclschowsky型急性内斜视：发生于成人，其屈光度数小于或等于-5.00D，看远有同侧复视，看近有融合，无眼外肌麻痹，外转稍受限，无内转过强现象。

　　Franceschetti型急性内斜视：急性发病，有复视，其斜视度较大，无眼外肌麻痹体征，早期复视及斜视可能为间歇性，以后变为经常性，远视轻，调节因素小。

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　　什么叫做分离性垂直偏斜？

　　分离性垂直偏斜又叫交替性上隐斜、双上隐斜或双上斜视，是指双眼交替遮盖时，遮盖眼呈上斜状态，这与一般的斜视神经支配法则相矛盾。

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　　分离性垂直偏斜有何临床特征？

　　分离性垂直偏斜患者在双眼交替遮盖时，遮盖眼不随意的上斜，上斜的方向不一定；其双眼视力良好，但双眼同时视功能欠佳；患者常合并隐性眼球震颤并同时存在内斜视与外斜视；患者还可以出现头位异常或斜颈，并可同时合并有上转肌、下转肌麻痹或过强。

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　　如何治疗分离性垂直偏斜患者？

　　分离性垂直偏斜患者多数需要手术治疗，以上直肌减弱为多，次选下直肌切除。如果分离性垂直偏斜合并其他斜视时，则先治疗斜视明显者，后作定量容易的肌肉。手术定量时根据原在位最大的上斜度决定上直肌的后退量。

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　　A-V综合征的诊断标准是什么？

　　A-V综合征患者除了检查其视力、屈光、眼球运动和双眼视功能外，还应检查向上注视和向下注视时的斜视度变化和有无上、下斜肌功能亢进或不足。

　　向上注视和向下注视时的斜视度之间的差异必须大于或等于10△才能诊断A现象；二者之间的差异必须大于或等于15△才能诊断V现象。为了进一步判断引起A-V现象是单纯水平肌肉还是有垂直肌肉因素，还应以三棱镜加遮盖法或同视机做各诊断眼位的斜视度测定。

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　　如何鉴别中枢性眼肌麻痹与周围性眼肌麻痹？

　　中枢性眼肌麻痹的病变部位位于脑皮质、锥体系统、中脑和脑桥；眼肌麻痹为两眼一组生理功能的肌肉运动障碍；患者两眼的视轴平行，无眼位偏斜，异向运动障碍时则有眼位偏斜；患者没有自觉复视，但在异向运动障碍时则有自觉复视；一般为双眼起病，可伴有肌肉的自主运动障碍，但反射功能正常，同时可伴有神经系统症状。

　　周围性眼肌麻痹的病变部位在眼的运动神经核、神经干和肌肉；为单一肌肉或同一神经支配的肌肉运动障碍；患者可有眼位偏斜，其斜视度数可因注视方向而改变；患者有自觉复视；可为单眼或双眼患病，肌肉的自主运动和反射功能均有障碍；但极少伴有其他神经症状。

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　　眼外肌的血液供应是怎样的？对手术治疗斜视有何启示？

　　眼前节的血液供给80%依靠前睫状动脉，共有7条，伴随四条直肌穿过巩膜进入眼球，外直肌仅有一条睫状动脉伴随，其他三条直肌各有两条睫状动脉伴随。因此一次手术尽量不超过两条直肌；如果一次手术不满意，应等到8周后待侧支循环建立后再进行第三条直肌的手术；两条相邻的直肌尽量避免一次手术中离断，避免眼前节缺血。

　　眼外肌的静脉回流主要通过四条涡静脉，分别注于上下直肌两侧，靠近赤道部，手术中应注意回避，误伤涡静脉引起出血时，可压迫止血，但不能烧灼止血。

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　　术前检查患者的视网膜对应状态有何临床意义？

　　正常视网膜对应者多数在斜视矫正后获得双眼视觉。异常视网膜对应的斜视患者如果在早期（儿童期）施行斜视矫正术，大多数能转为正常视网膜对应，能自行获得或经过功能训练后获得双眼视觉。但一部分年长患者的异常视网膜对应不能纠正和恢复正常的双眼视，在手术后有可能产生矛盾性复视或因牢固的异常视网膜对应而手术效果不牢固。

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　　斜视手术前检查融合功能有何临床意义？

　　斜视患者手术前如有较好的融合功能和较大的融合范围，对术后轻度欠矫或过矫，多数人可以自我调整成正位，手术效果得到巩固。术前融合范围小者可以通过训练扩大。部分患儿在术后也可以进行同视肌功能训练，促进双眼视的建立和巩固，有利于手术效果的稳定。