第12章 中西医结合治疗系统性硬化症(2)

　　处方组成：丹参15g、鸡血藤15g、泽兰9g、川郁金9g、益母草9g、苏木9g、川芎9g、熟地15g、桃仁9g、红花9g、赤芍9g、当归9g、水煎服。

　　辨证加减：内服药同时可配用川乌9g、草马9g、炮姜6g、鸡血藤15g、川桂枝9g、草红花15g、伸筋草15g、透骨草15g，煎汤外洗，每日1次。或用上述内服方药渣泡洗皮损处。

　　按语：硬皮病的临床表现多为血瘀见证，因此活血化瘀法是治疗本病的一种重要法则。秦氏通过实验研究和临床观察发现，活血化瘀法对硬皮病有良好作用。它能改善血流，调节血液循环和血管神经功能，改善硬皮病的胶原代谢及内分泌功能，其中改善血液循环（特别是微循环）和结缔组织代谢可能是发挥作用的主要环节。

　　3.软化硬皮方

　　功能主治：功能活血化瘀，调和营卫，补气养血，温补肾阳。主治全身性硬皮病。

　　处方组成：党参15～30g、黄芪15～30g、桂枝9g、熟地30g、赤芍9g、红花9g、首乌30g、鸡血藤30g、丹参15g、陈皮9g、香附9g、鹿角胶12g、甘草6g，水煎服。

　　按语：本方治以肾阳虚衰、气血不足为本，又顾及风寒之邪外袭之标，或标本并重，或有偏颇，并以主方为基础，灵活配方遗药治疗全身性硬皮病，可取得较好疗效。根据病情可酌选西药辅助治疗。

　　4.归芎方

　　功能主治：功能活血化瘀。主治各型硬皮病。

　　处方组成：当归、川芎、红花、葛根等份制成片剂，每片含生药1g，每次服4～8片，每日3次。

　　按语：本组硬皮病患者用归芎方治疗3年取得较好临床疗效，大部分患者显示初步疗效的时间为2-4周。值得提出的是196例局限性带状型硬皮病患者经治疗显效率为42.1%，有效率54.7%，而以往文献中对该型病例罕有疗效满意者。采用本方治疗硬皮病费用低，副作用小，为长期治疗提供了可能是性。现代医学研究证实，该药有改善血液循环及胶原纤维代谢、调节成纤维细胞功能的作用。

　　5乌枝方

　　功能主治：功能袪邪化痰，补益肝肾。主治系统性硬皮病。

　　处方组成：制川乌9g、制草乌9g、桂枝9g、羌活4.5g、独活4.5g、秦艽6g、炒防风6g、汉防己9g、伸筋草12g、连翘12g、白芥子1.5g、生黄芪12g、全当归9g、桑寄生9g、川牛膝9g、玄参9g、水煎服。

　　辨证加减：雷诺氏症者去玄参加附子、丹参、泽兰、漏芦；肌肉关节酸麻痛者加泽兰、丹参、白薇、贯众；咳嗽加麻黄、前胡、桔梗；尿蛋白阳性者加白术、黑料豆、玉米须、米仁根；肝脏损害者加黄芩、香附、丹皮。

　　6..戟羊苁蓉方

　　功能主治：功能温阳扶脾通痹。主治脾肾阳虚、寒湿痹塞型硬皮病。

　　处方组成：党参15g、茯苓15g、陈皮10g、巴戟天10g、淫羊藿15g、丹参12g、山药20g、橘络6g、水煎服。

　　辨证加减：心悸气短者加高丽参、冬虫夏草；肢端青紫冰冷者加鸡血腾、红藤、片姜黄；食少、呕吐、吞咽困难者加扁豆皮；皮肤硬化者加桃仁、制川乌、制草乌、皂刺、川芎、甲珠；皮肤萎缩者加龟胶、鹿角胶；溃疡日久不易收敛者加白蔹、赤小豆。

　　7.肌生方

　　功能主治：功能滋补强身，扶正固体。主治硬皮病。

　　处方组成：灵芝，制成注射液，每支2ml。每日肌注2～4ml，连用1～4个月为1疗程，必要时可继续使用数疗程。

　　三、综合疗法

　　1.外洗。

　　1）透骨草5g、川乌10g、草乌l0g、艾叶5g伸筋草30g、煎水沐浴，每日1次。

　　2）川椒0g、桂枝5g、细辛5g，煎水沐浴，每日1次。

　　2．按摩。

　　1）活络油加温按摩患处。

　　2）红花60g、白酒50ml浸泡周后，取药酒在患处按摩。

　　3.敷贴。

　　1）热敷散之类的药品抖热后敷贴患处或穴位。

　　2）取桃、柳、桑、槐、榆树枝各30厘米，乳香、没药、羌活、千年健、三七、鸡内金各5g，用香油500ml煎炸至焦黄，去药渣，趁热加入黄丹50g。用法：将药膏加温取出敷患处，冷后再换，每日次膏药可继续使用。

　　4.针灸。

　　下面介绍关于硬皮病的针灸治疗法的相关知识。硬皮病是皮肤表面局限性或大面积损害变硬的一种结缔组织疾病。发病率仅次于红斑狼疮，并以女性多见，也分局限型和系统型两类。其中局限性硬皮病多为斑状皮肤损害，初起呈淡红或紫红色圆形或不规则形实质性水肿，之后转为淡黄色或象牙色硬块，最后成白色或淡褐色萎缩性疤痕。因此在一定程度上也影响美容。系统性硬皮病除了对皮肤损害外，还包括肌肉及骨骼的损害，甚可累及消化、心血管、呼吸、泌尿及神经等系统。本病病因不明，西医尚无特效疗法。关于应用针灸治疗硬皮病的现代文献，始见于1959年，用毫针刺激印堂、水沟、承浆、足三里等穴，治疗小儿硬皮病1例。但之后20余年，再未见有关报道。自80年代初起，才又有文章陆续见诸中医刊物，且以不同穴位刺激方法进行观察。包括应用艾灸（隔药饼灸）、穴位注射、毫针刺和皮内针等，亦有主张用耳针治疗的。针灸在这方面的实践还不多，报道例数尚少。但从已有资料看，针灸对此病，不论是局限性还是系统型，都有效果。有些针灸工作者，通过临床还体会到硬皮病人多属阳虚，故艾灸多有效。

　　1）梅花针疗法：局部轻轻敲打，每日1次，适合本病初期。

　　2）耳针疗法：取肺、内分泌、肾上腺、脾、肝、肾等穴位。

　　3）根据病情选用地仓、颊车、迎香、合谷、曲池、列缺、足三里、三阴交、委中等穴位，用补法加艾灸。

　　5.物理治疗。可选用神灯、蜡疗、频谱仪、超短波治疗、水疗等方法。硬皮病是以局部或全身皮肤硬化，严重者可累及内脏器官，甚至影响病人生命的结缔组织病。其病程较长，病情较重，治疗较难，病人痛苦。目前仍是医学界一大顽症。

　　西医理论

　　一、定义

　　硬皮病是一种以皮肤纤维化为主，并累及血管和内脏器官的自身免疫性疾病。本病轻重变异程度很大，其中一部分患者病变呈局限性良性皮损，称为硬皮病（scler-oderma），另一部分患者有广泛的皮损，并累及内脏器官，称为弥漫性系统硬化（diffuse-systemic-sclerosis）。本病在风湿性疾病中仅次于系统性红斑狼疮。可称进行性系统性硬化症（progressive-systemic-sclerosis，PSS），又称系统性硬化（systemic-sclerosis）。

　　二、病理病因

　　本病病因尚不清楚，目前多数认为硬皮病可能是在一定遗传背景基础上再加持久的慢性感染而导致的一种自身免疫性疾病。归纳起来涉及以下几个方面：

　　1.遗传和环境因素。本病有明显家庭史，可能与HLA-DR3、DR6、C4null等基因有关。

　　2.结缔组织代谢异常。本病有广泛的结缔组织病变，成纤维细胞培养显示胶原合成的活性明显增高，并发现纤维连接素基因有突变，致结缔组织代谢异常而导致PSS的发生。

　　3.感染因素。许多患者发病前常有急性感染，如鼻窦炎、咽峡炎、扁桃体炎、肺炎、猩红热等。在患者的横纹肌和肾脏中曾检出副黏病毒样包涵体。

　　4.细胞因子。很多细胞因子可对胶原成分的表达起调节作用。如TGFβ不仅对细胞外基质有较强的调节作用，还可影响其他细胞因子，包括IL-1β、TNFα1、PDGF、碱性成纤维细胞生长因子等。

　　5.免疫异常。在PSS患者体内可测出多种自身抗体（如抗核抗体、抗DNA抗体、抗ssR-NA抗体、抗硬皮病皮肤提取液的抗体等），并见B细胞数增多，体液免疫明显增强，CIC阳性率高达50%以上，多数患者有高丙球蛋白血症，部分病例常与系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎、舍格伦综合征等并发而形成重叠综合征。

　　三、发病机制

　　关于发病机制有四种假说：微血管假说、免疫假说、胶原假说，后病毒病因假说。这几种学说可能结合在一起，通过免疫细胞、血小板、内皮细胞及成纤维细胞产生的细胞因子、生长因子及其他介质组成的网络系统共同发挥作用。

　　1.微循环假说。本假说认为继发于微血管病变，原发性内皮损伤导致血管痉挛，损伤部位血小板黏附、聚集、活化，发生血管内凝血，内膜细胞增殖，富含黏多糖的物质沉积，导致血管狭窄，局部组织缺血，毛细血管渗透性改变，并通过对邻近间质成纤维细胞的免疫介导，增加胶原沉积，导致组织纤维化。多种血管加压物质被认为是血管不稳定性的介质，包括5-羟色胺（5-HT）、儿茶酚胺、肾素、血栓素A2（TXA2）、前列腺素等。近来认识到局部血管活性物质如内皮源性舒张因子（EDRF）和内皮素在PSS发病机制中的作用。已证明PSS患者的血清内皮素浓度较对照组大约高3倍，受到寒冷刺激后会迅速升高，同时观察到内皮素能促使成纤维细胞有丝分裂，刺激胶原合成。转移生长因子β（TGF-β）也可能参与了PSS的组织纤维化。

　　2.免疫假说。大量研究表明，免疫反应可能是PSS血管损伤和组织纤维化的起因。临床上PSS可出现自身免疫性疾病的表现，如多发性肌炎、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征和原发性胆汁性肝硬化。若将人类口腔癌细胞株IIep-2作为底物，95%～98%的PSS患者可发现ANA阳性。70%～80%的局限型PSS患者有抗着丝点抗体阳性，30%的弥漫型PSS患者和2%伴其他胶原血管病的PSS患者抗Scl-70抗体阳性。

　　其他抗体包括抗SS-A（Ro）抗体、淋巴细胞毒抗体和Ⅳ型胶原基膜抗体等。用敏感的细胞分析方法可在55%～72%的PSS患者中检测到循环免疫复合物（CIC）。CIC的出现与内脏受损有关，尤其是与肺受损有关。

　　50%的PSS患者在硬皮症状出现以前的水肿期可观察到皮肤外周血管的炎症细胞浸润，提示细胞免疫在PSS发病机制中可能发挥作用。这些浸润细胞主要由活化的CD4细胞所构成，肥大细胞也较多见。推测肥大细胞是内皮损伤和纤维化形成中的重要中介，它主要通过释放组胺刺激成纤维细胞增殖和基质合成。

　　据报道，PSS患者具有各种不同类型的细胞免疫异常。目前仍未确定这些免疫异常是原发性抑或继发性，以及是否具有特异性。这些免疫异常包括淋巴细胞对植物血凝素和刀豆蛋白的增殖反应受损，CD8细胞百分率下降，自然杀伤细胞减少，血循环中活化的单核细胞增加。PSS患者未受刺激的外周血单核细胞能产生一种细胞因子，这种细胞因子可促进成纤维细胞生长和胶原合成。PSS患者血清中所含白介素-2（IL-2）的水平较对照组明显增高，其淋巴细胞表达高亲和力的IL-2受体水平更高。

　　对移植物抗宿主反应的研究，给免疫调控参与PSS发病机制提供了强有力的证据。接受骨髓移植的患者生存1～2年后发生的全身性疾病在临床病理和血清学方面的异常都与PSS非常相似。这些患者可发生类似PSS的皮肤改变，并可伴有雷诺现象、干燥面容、多关节痛，以及CIC、ANA和淋巴细胞毒抗体阳性。另外，PSS血管损伤的病理特征与同种移植肾排斥反应非常相似。

　　3.胶原合成假说。许多研究证实，将PSS患者的单层成纤维细胞进行培养，能够产生多于对照组2～4倍的胶原蛋白和基质多肽，并且能够连续传代。这些增加的胶原蛋白主要是Ⅰ型和Ⅲ型胶原、蛋白多糖、透明质酸和纤维连接素（fibronectin），这些物质的mRNA表达可能通过旁分泌和自分泌途径产生的细胞因子来调节。TGF-β、血小板源性生长因子（PDGF）、IL-1和肿瘤坏死因子α（TNFα）均能刺激成纤维细胞生长，调节成纤维细胞的胶原产物。正常的成纤维细胞暴露于PSS患者的血清后，与正常对照组相比，能产生更多的胶原蛋白。这些发现支持PSS患者的炎症细胞和血小板产生的细胞因子，能诱导成纤维细胞生长和胶原蛋白合成的假说。同时提示PSS患者成纤维细胞的结缔组织合成能力增强不是原发的，可能是上述细胞因子和其他炎症介质相互作用的结果。

　　4.后病毒病因假说。最近有证据表明，抗同分异构酶抗体能识别与后病毒蛋白同源的某种氨基酸序列。因此提出后病毒病因假说。这一发现可解释在PSS患者家族成员中观察到自身免疫性疾病的高发现象。自身抗原和后病毒蛋白之间的交叉反应为细胞免疫提供了基础，这种细胞免疫直接或间接导致内皮细胞损伤、血管痉挛、凝集反应和组织纤维化。

　　5.肾损害发病机制。PSS致肾血管损伤的发病机制目前尚不清楚。通过分析目前关于动脉粥样硬化和器官移植中由于严重的内膜增殖而产生的阻塞性血管病的发病机制，本病肾脏硬化症的发病可能涉及某些免疫紊乱，引起内皮细胞损伤和促有丝分裂原释放，从而导致合成黏多糖和胶原纤维的细胞移行和增殖。肾脏病理学研究提示，这些病变包括增殖阶段和稳定的纤维化阶段。肾血管损伤可以重新修复，这可解释有些PSS患者肾衰竭数月以后可停透析治疗，其肾功能可得到自发改善的原因。

　　目前已清楚，PSS患者的弓形和小叶间动脉损害并不仅仅由于动脉血压升高所致。在许多研究中，死于肾衰竭的PSS患者肾脏发生了组织病理学改变，但并未发现血压升高。大量证据表明，肾循环异常伴肾素-血管紧张素系统的活化在肾脏硬化的发病机制中发挥着重要作用：

　　1）PSS高血压患者的肾活检或肾切除标本中经常发现肾血管损伤。

　　2）伴良性或恶性高血压的PSS患者常有肾皮质血流异常和肾动脉造影的异常。

　　3）许多PSS患者在恶性高血压发生之前常先有血压增高。已证实这些患者肾素-血管紧张素系统被激活，且几乎所有PSS肾脏危象患者均可出现这种激活。

　　4）有些伴顽固性高血压和肾素活性增高的PSS患者，双侧肾切除可使其血压恢复正常，少数患者其他症状也得到改善。

　　5）抑制肾素释放和血管紧张素产生的药物能改善PSS患者的高血压症状，并使少尿症的发生减少。

　　PSS伴恶性高血压和肾衰竭的一个不常见特征是其发病突然且迅速进展为少尿症。病理学上表现为双侧肾皮质斑片状坏死。可以假设，肾皮质血管阻塞性内膜损伤与功能性血管收缩相结合（部分是肾素-血管紧张素系统活化的结果），导致这种结果。部分堵塞的肾弓形和小叶间动脉因功能性血管痉挛导致完全疾病诊断

　　四、应与下列疾病鉴别

　　1.局部性硬皮病。其特征为界限清楚，呈线状（线状硬皮病）或斑状（硬斑病）分布，无PSS典型血清学和内脏表现。此病多见于儿童、年轻人、女性。