第6章 子宫保健(4)

　　第十，剖宫产、足月阴道分娩后用纱布清理子宫时，也易将子宫内膜碎片带入腹部、会阴切口或破裂口处种植而发病。

　　3.子宫内膜异位症的治疗措施

　　子宫内膜异位症的诊断主要靠典型的病史与体征，当临床不能明确诊断时，尚需借助一些辅助检查方法，如子宫输卵管造影、直接活检、腹腔镜检查、剖腹探查等。子宫内膜异位症的治疗还没有非常有效的措施，通常的治疗方法有药物治疗和手术治疗。

　　◎药物治疗

　　孕激素疗法，也称为假孕疗法。用大量人工合成的孕激素、雌激素治疗，使异位子宫内膜发生蜕膜样变化，间质高度水肿缺血以至坏死、吸收，治疗不得少于3个月，而6～9个月可能更为恰当，如一年以上仍不能控制，应考虑改用其他方法。

　　丹那唑疗法。丹那唑是孕激素之外的另一种特效药物，通过对垂体促性腺激素的抑制，造成持续的卵巢功能低下和闭经，使异位的子宫内膜萎缩。与孕激素比较，丹那唑收效较快，疗效较高，但生产成本高，药价昂贵，对不育患者受孕率只有50%左右，有肝病的人还不宜使用。

　　◎手术治疗

　　根治性手术。指手术时不考虑保存患者生育机能。

　　保守性手术。为保持生育机能而尽可能为患者保存或改善生育的机会。

　　不过，有一点可以令女性放心，那就是子宫内膜异位症不会陪伴女性终生。一旦绝经，子宫内膜异位症就此结束，因为绝经后，卵巢停止了工作，异位的子宫内膜没有了雌激素的供应，它就会自然缩小甚至消失，疼痛不再发生，女性就可以与这个讨厌的疾病说声再见了。但有报道说，原先形成的巧克力囊肿，如果比较大而明显的，绝经后还是要经常注意做些检查，因为极少数巧克力囊肿有可能发生恶变。

　　九、越来越常见的子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的一种良性肿瘤，多见于30～50岁的女性。以宫体部肌瘤为多见，少数为宫颈肌瘤。肌瘤原发于子宫肌层，可向不同方向生长。子宫肌瘤外面包有一层完整的被膜，肿瘤就在被膜里生长，很少侵犯周围组织，也很少向其他器官转移。子宫分为三层，外面是一层浆膜，里面是一层黏膜，中间是一层很厚的肌肉。长在子宫外层、突出于浆膜的子宫肌瘤叫浆膜下肌瘤；长在肌层的叫肌壁间肌瘤；长在子宫内层、突进子宫腔的叫黏膜下肌瘤；长在宫颈部位的肌瘤叫宫颈肌瘤，但相对比较少见。若几种子宫肌瘤同时存在，则称为多发性肌瘤。

　　子宫肌瘤的发病年龄大多在30岁以后。发病原因还不清楚，可能与内分泌紊乱有关。绝经期后肌瘤不会增大，还有缩小的趋势。此外，雌激素水平偏高，相对比较丰满的女性较一般女性发生子宫肌瘤的机会多一些。

　　一些女性的子宫肌瘤一般没有特殊症状，很多是在体检时偶然发现的。肌瘤较大时，可出现下腹部肿块、月经量过多或月经不规则，甚至会压迫膀胱和直肠引起排尿困难或大便秘结。

　　1.可能发生子宫肌瘤的症状

　　如果有下面的症状，就说明可能有子宫肌瘤：

　　第一，阴道流血。多数女性表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数人出现不规则阴道流血，这主要取决于肌瘤的生长部位。

　　第二，腹部有肿块。下腹部摸到实质性肿块，不规则，特别是在膀胱充盈时肿块更为明显。

　　第三，白带增多。肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时，可产生多量脓血性排液，伴有臭味。

　　第四，压迫症状。肌瘤增大时常压迫周围邻近器官而产生压迫症状。压迫膀胱的产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠的产生排便困难；少数情况下阔韧带肌瘤压迫输尿管引起肾盂积水。

　　第五，腰酸、下腹坠胀、腹痛。一般病人无腹痛，常感到有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤发生扭转时可出现急腹痛。如果发生肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。

　　第六，其他症状。可能会发生不孕，常因出血量大、时间长而持续发生继发性贫血等。

　　医生检查子宫肌瘤的方法

　　1.超声检查：B超显像显示子宫增大，失去正常形态。B超能较准确地显示肌瘤数目、大小及部位。

　　2.诊断性刮宫：将刮宫所取得的子宫内膜送病理科检查，可以了解其他子宫内膜的病变。

　　3.宫腔镜检查：直接观察宫腔形态，见到肌瘤，明确诊断，并指导治疗方案。

　　4.腹腔镜检查：直接观察子宫肌瘤的大小、形态、部位，并可以与卵巢囊肿或其他盆腔肿块做出区别。

　　5.子宫输卵管造影：可从造影摄片中看到病变情况，做出诊断，特别对黏膜下肌瘤更为有价值。

　　2.子宫肌瘤的治疗

　　子宫肌瘤的治疗，要根据女性的年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况而做出全面考虑。

　　◎定期随访

　　如肌瘤小于3个月妊娠子宫大小，无明显症状者，可暂观察，3～6个月复查一次。

　　◎手术治疗

　　如肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显以至继发贫血者，常要考虑手术治疗。治疗的方式有：

　　第一，肌瘤切除术。主要是对于那些年龄较轻，未婚或尚未生育的女性，仅做肌瘤切除但保留子宫。

　　第二，子宫切除术。肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或怀疑有恶变者可考虑手术切除子宫或做次全切除。这种手术可以通过腹腔镜进行。如果女性的年龄已经在50岁左右绝经期的，在考虑手术时应适当放宽，因为一旦绝经，肌瘤往往也随之缩小了。

　　有下列情况之一，应考虑手术切除

　　1.肌瘤较大，约新生儿头大小，或在观察期间明显增大者。

　　2.肌瘤伴有月经过多或不规则出血引起严重贫血者（血红蛋白低于8%）。

　　3.肌瘤压迫膀胱、直肠，引起排尿、排便困难者。

　　4.确诊为黏膜下肌瘤者。

　　◎药物治疗

　　有雄激素治疗、促性腺激素释放激素类似物治疗、米非司酮治疗和三烯高诺酮治疗等。

　　十、宫颈糜烂和宫颈癌

　　宫颈癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，我国著名电影演员梅艳芳、李媛媛均死于宫颈癌。从世界范围来说，宫颈癌已成为继女性乳腺癌后的第二大女性恶性肿瘤。世界卫生组织曾发表公报说明：1974年全世界每年约有50万新发宫颈癌病例，我国有13.5万，占世界新发病例的1\/4。而说到宫颈癌就必须认识宫颈糜烂这个相关的宫颈疾病。

　　1.宫颈糜烂

　　宫颈糜烂实际上是一种慢性宫颈炎。正常育龄期女性宫颈表面覆盖着多层的鳞状上皮，颜色较浅。而发生宫颈糜烂的女性，宫颈口表面的鳞状上皮脱落，被柱状上皮替代，由于柱状上皮比较薄且只有一层，上皮下面的血管容易透出，外观看上去呈绛紫色，因此看上去像糜烂一样，所以被称为宫颈糜烂。

　　宫颈糜烂常由于机械性刺激或损伤所致，如性生活、人工流产和分娩时宫颈损伤以及细菌侵袭等。此外，一些不适当的阴道用药，理化因素的不良刺激等也可造成宫颈糜烂。已婚女性慢性宫颈糜烂相当普遍，有报道称，已婚女性中有43.89%患宫颈糜烂。其中，轻度占70.12%，中度占27.86%，重度占2.02%。按发病年龄来说，20～30岁占57.71%，30～40岁占44.20%。

　　患有宫颈糜烂的女性有的人没有任何不适，有的人会出现白带增多，呈清洁黏液状，在发生感染时出现与宫颈炎同样症状。

　　◎宫颈糜烂的分度

　　宫颈糜烂分为三度（如图2-3所示）：

　　轻度（Ⅰ度）：糜烂面积\/宫颈面积为1\/3；

　　中度（Ⅱ度）：糜烂面积\/宫颈面积为1\/3～2\/3；

　　重度（Ⅲ度）：糜烂面积\/宫颈面积为2\/3以上。

　　轻度单纯性宫颈糜烂无特殊症状，也不必治疗。中度和重度糜烂会出现白带增多、白带带血、同房时点滴出血等现象。如炎症扩散，还可引起腰骶部疼痛等，这时应积极治疗，同时必须排除其他疾病。中度以上宫颈糜烂所引起的长期慢性刺激有可能会诱发宫颈癌，所以应引起警惕。

　　◎宫颈糜烂的预防和治疗

　　有宫颈糜烂的女性，应该懂得一些基本的预防和治疗知识：比如阴道冲洗不好会诱发宫颈糜烂；物理疗法最有效：最常用的有激光、微波、电熨、冷冻，最新的有聚焦超声治疗仪治疗等；治疗后，坏死的病变组织脱落，新的鳞状上皮重新覆盖宫颈，伤口愈合，约4周时间可以治愈；没生育过的女性治疗不会影响生育。

　　2.宫颈癌

　　宫颈癌主要是指子宫颈上皮癌，最常见的是宫颈鳞状上皮癌，早期宫颈癌局限于上皮范围内，发展很慢，可停留10年之久才开始向外侵犯。

　　患者可无自觉症状，临床检查与宫颈糜烂不易区别。但有的患者可有接触性出血，比如性生活后或妇科检查后宫颈局部出血，这是因为癌肿组织血管较多，组织较脆。有的患者则会白带增多，这是由于癌肿组织破坏宫颈腺体，使其分泌增多所致。

　　由于这些症状都不是特异性的，其他一些疾病也有类似症状，所以宫颈癌在早期往往容易被女性忽略。如果出现上面讲到的这些症状时，最好到医院检查一下，以便明确诊断、及时治疗，另外，女性的定期普查是早期发现宫颈癌的一种有效方法。

　　◎宫颈癌的病因

　　宫颈癌的病因至今虽然还不清楚，但一些因素在发病中起到的作用还是比较明确的。

　　第一，宫颈癌与性传播有关。国外曾经调查过没有性生活的修女、尼姑和处女，这些人中几乎没有宫颈癌。如1950年调查的13000名加拿大修女，没发现一例宫颈癌。而性生活过早、早婚，尤其在青春期，男女双方性紊乱、妓女、男女双方多次结婚以及配偶多、性对象多都与宫颈癌有关。另外，男女双方不注意外生殖器清洁和性卫生也是重要的因素。

　　第二，男方作用。宫颈癌的发生与男方确实有一定关系，主要是与男方的包皮垢有关。许多人认为包皮切除的男性的妻子不容易发生宫颈癌，而未切除包皮的男子包皮沟内易积聚包皮垢，这有利于病原体的繁殖。有人用包皮垢在小白鼠身上做实验，证实包皮垢确实具有致癌作用。因此，如注意清洗阴茎的包皮垢，宫颈癌的危险可能减低，所以男方在宫颈癌中的作用已普遍引起重视。

　　第三，宫颈糜烂。宫颈糜烂是宫颈癌的危险因素。宫颈糜烂在修复过程中，糜烂面柱状上皮细胞下的储备细胞常出现增殖、增生，大多数进展成正常鳞状上皮细胞，少数可能由于致癌物质加上身体免疫功能或易感性的关系而发生退行性病变，从而发展为宫颈上皮内肿瘤。

　　第四，吸烟。女性吸烟可诱发宫颈癌。

　　◎宫颈癌的检查方法

　　宫颈癌的检查主要通过阴道脱落细胞学防癌涂片检查。涂片的采样方法很重要，应在颈管吸取黏液及在宫颈外口刮片分别做涂片，染色后检查。

　　巴氏染色法的结果分为五级：

　　Ⅰ级：正常细胞，属良性；

　　Ⅱ级：属良性，有些不典型细胞，多见于炎症；

　　Ⅲ级：属良性，但有异形细胞，多见于非典型增生；

　　Ⅳ级：高度可疑癌，有原位癌可能；

　　Ⅴ级：典型癌细胞特征，有浸润癌可能。

　　一旦发现宫颈癌，必须立即治疗。主要的治疗方法为手术治疗、放射治疗和化疗。

　　十一、宫腔内壁的恶变——子宫内膜癌

　　子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期女性，少数见于40岁以下年轻女性。子宫内膜癌多为腺癌，约占80%以上；腺棘皮癌或称腺角化癌占11%～20%，此类癌恶性度较低；腺鳞癌或称混合癌，约占7%，多发生在老年女性，恶性度高，易发生浸润和转移。

　　具有月经紊乱史、子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等女性，常会发生子宫内膜癌。

　　子宫内膜癌患者常伴有不孕、少育、肥胖、糖尿病、高血压、月经异常、绝经后延和因盆腔良性或恶性疾病时作盆腔外照射等情况，说明这种癌症可能与雌激素分泌过多或长期外源性雌激素摄入、糖代谢异常、脂肪代谢异常、放射线刺激等因素有关。

　　1.子宫内膜癌的症状

　　子宫内膜癌的症状有：

　　第一，阴道流血。绝经后阴道流血，围绝经期（更年期）不规则阴道流血，40岁以下女性经期延长或月经紊乱。

　　第二，阴道异常排液。呈浆液性或血水样。合并宫腔积脓者，则呈脓性或脓血性，伴有臭味。

　　第三，晚期时因癌肿组织浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。

　　第四，晚期患者有恶病质、贫血、消瘦。

　　第五，妇科检查，早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增大，有的可转移结节或肿块。宫腔积脓者子宫增大且软，伴感染时则有压痛。

　　子宫内膜癌的检查手段

　　1.细胞学检查。采用宫颈外口及后穹隆涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹隆涂片做细胞检查，可能提高阳性率。

　　2.分段诊断性刮宫是确诊本病的主要依据。

　　3.B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查。

　　4.宫腔镜检查。

　　2.子宫内膜癌的治疗

　　子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。

　　一般早期病例能手术者则手术，晚期病例则要根据病情，术前加以放疗，或根据术后病理报告加用放疗。年老体弱或伴严重心、肝、肺、肾疾病者，要根据病人的具体情况，再认真考虑是否可进行手术治疗。