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《精神疾病1000问》 作者:王高华

第4章 精神分裂症(上)

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  什么是精神分裂症?

  精神分裂症是一组病因未明的精神疾病,具有思维、情感、行为等多方面的障碍,以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰,智能尚好,部分患者可出现认知功能损害。多起病于青壮年,常缓慢起病,病程迁延,有慢性化倾向和衰退的可能,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。在精神科的门诊及住院部本病患者约占就诊人数的2\/3。

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  精神分裂症“分裂”在哪里?

  精神分裂症是最常见的一类精神疾病,“精神分裂症”这一名称对稍有文化知识的读者和市民并不陌生,这一“标签”对患者和家人都意味着极为沉重的打击。那么,精神分裂症“分裂”在哪里呢?

  精神分裂症的“分裂”二字有两层含义,一是精神活动和环境的不协调,二是指思维、情感及行为之间的分裂。

  就人类行为而言,我们每个人的行为是自由的,但又是不自由的。控制我们行为的规范除了国家的法律、单位的制度之外,还有风俗习惯、舆论压力、良心和道德等无形的东西。这些无形的手每时每刻都在操纵和控制着我们的行为这些无形的手看不见摸不着,但它却存在于每个人的心里,正常人会自觉地遵守这些约定俗成的社会规范。比如说,在家里穿睡衣是十分正常的,但将睡衣穿上大街就不正常。没有谁说女孩不能剃光头,但我们什么时候见过女孩子剃光头呢?(有些艺术家、演员因工作需要除外)笔者曾见过一个剃光头的女孩,高度怀疑是一名精神分裂症患者。一周后她住进了我们的医院,确诊精神分裂症。女孩子剃光头既不违反法律,也不违反制度,但这不符合我们公认的风俗习惯。精神分裂症患者经常会做出一些和社会基本规范不协调的行为,即其所作所为不符合环境对他(她)所提出的要求。如夏天穿棉袄、冬天穿单衣,如在他人的婚礼上号啕大哭等。一句话就是精神活动和环境相分裂。

  正常人的思维对一件事作出分析性判断,对己有利则高兴,否则就会悲伤和愤怒,然后再调整自己的行为。例如当一只狗冲我们叫的时候,我们的判断是这只狗要咬我→恐惧和愤怒情绪→逃跑或反击。而精神分裂症患者思维、情感、行为之间互不协调,出现所谓的分裂现象,如某病人怀疑别人在背后议论自己或在背后说自己的坏话,而患者对此并无明显愤怒情绪,也不采取相应的行动。如另一患者父亲去世后在送葬队伍中患者边走边哭,表示对父亲去世非常悲伤,边哭边说父亲死了自己不知怎么办,突然患者觉得有一个亲属哭的样子非常滑稽因而捧腹大笑,其情感反应和思维状态与现实处境明显不协调。当然这是比较典型的例子。

  精神分裂症尽管是一类严重的精神疾病,有慢性化趋势,治疗效果欠佳。但随着医学科学技术的发展,治疗效果已经有了很大的提高。面对现实积极并坚持治疗才是唯一正确而明智的选择。

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  精神分裂症有哪些特点?

  精神分裂症常见的精神症状是以思维联想障碍为主的整个精神活动的异常,其异常的表现是精神活动的四分五裂。精神活动的几个方面互不配合,精神活动的完整性、统一性遭到破坏,不能客观地反映外界事物和精神活动的内在联系,想法脱离现实。

  精神分裂症可见于各种社会文化和各个社会阶层中。在成年人口中的终生患病率在1%左右。男性为15~25岁为发病高峰,女性稍晚。精神分裂症的慢性病程导致患者逐步脱离正常生活的轨道,个人生活陷入痛苦和混乱。有50%的患者曾试图自杀,10%的病人最终死于自杀。此外,精神分裂症患者遭受意外伤害的概率也高于常人。

  1993年全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55‰,大部分流调资料都提示女性患病率高于男性,性别差异在35岁以上年龄组较明显,城市患病率高于农村。同时发现,无论城乡,精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。我国目前有近700多万人罹患精神分裂症。由此每年所造成的医疗费用支出、患者本人及家属的劳动生产力损失是不可估量的。

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  引起精神分裂症的病因有哪些?

  精神分裂症的病因是很复杂的,确切病因还在探讨之中。目前尚未完全阐明,与本病可能有关的因素有以下几点。

  (1)遗传因素:临床遗传学研究证明遗传因素在本病的发生中起一定的作用。国内外有关精神分裂症的家系调查,发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍,且血缘关系越近,发病率越高。有关孪生子的研究预告,本病单卵孪生的同病率比双卵孪生一般高4~6倍。寄养子研究发现精神分裂症母亲所生子女从小寄养出去,生活于正常家庭环境中,成年后仍有较高的患病率,提示遗传因素在本病发病中的主要作用。目前已发现第5、11号染色体上存在与精神分裂症相关联的基因位点,未发现特异性的基因突变。因此,对精神分裂症的遗传方式仍无定论,目前主要有3种假设,即单基因遗传、多基因遗传及异质性遗传。

  (2)神经生化方面的异常:近几十年来的神经生化研究发现,中枢神经系统的单胺类递质在精神分裂症的发生中起着重要的作用。某些精神药物或抗精神病药物的治疗作用与神经递质或其受体的功能有密切的关系,因此提出了各种假说,主要有多巴胺(DA)活动过度假说、5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)神经通路障碍假说、兴奋性氨基酸假说及神经肽假说。其中以DA假说最受关注,提出DA活动过度假说,主要有两方面依据。第一,苯丙胺等DA激动剂的慢性使用,可出现与精神分裂症十分相似的症状;第二,氯丙嗪等药物能有效地控制精神分裂症的症状,其药理机制是阻断了DA受体功能。此外,精神分裂症患者的DA突触后受体存在增敏现象,这一现象最近已得到PET(正电子发射成像)研究的证实。最近10年来,非典型抗精神病药在临床上的广泛应用,使5-HT在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视。

  (3)大脑结构的异常:对典型病例进行病理解剖研究发现恒定在中前颞叶(海马、嗅外皮质、海马旁回)存在脑组织萎缩,类似的表现也存在于额叶。CT和MRI研究发现,精神分裂症患者可出现脑室的扩大和沟回的增宽,且脑结构异常的部位、程度与阴性症状、认知功能障碍有关。PET发现精神分裂症患者脑组织的细胞结构异常,但这些变化没有特异性。

  (4)子宫内感染与产伤:在母孕期受到病毒感染的胎儿,在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变,其成年后发生精神分裂的概率明显高于对照组,孕期及围产期的合并症,也使本病的发病率提高。

  (5)内分泌因素:本病大多在青春期前后性成熟期发病,部分患者在分娩后急性起病。此外,本病发病率在绝经阶段也较高。

  (6)病前个性特征:精神分裂症患者中50%~60%具有孤僻、内向性格、怕羞、多疑敏感、思考问题缺乏逻辑性、好想入非非等个性特征。国内研究也发现,病前具有胆小、犹豫、主动性差、依赖性强等性格的患者占40%。

  (7)社会心理因素:尽管有越来越多的证据表明生物学因素、特别是遗传因素在精神分裂症的发病中占有重要地位,但心理社会因素在其病因学中仍可能具有一定的作用。精神分裂症除了多发生在经济水平低或社会阶层低的人群外,临床上还发现,大多数精神分裂症患者病前6个月可追溯到相应的生活事件。寄养子研究也表明,幼年的家庭环境,尤其是长期与精神分裂症家属有接触,与疾病的发生有关。

  国内调查发现,精神分裂症发病有精神因素者占,如幼年丧亲,学习或工作受挫、恋爱失败、夫妻离异、生活动荡、职业无保证等。但目前没有证据表明精神因素就是病因,但精神因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用。

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  精神分裂症有哪些症状?

  精神分裂症的诊断是以临床症状为主要依据的,因此识别精神症状对精神分裂症的诊断具有决定性的意义,精神分裂症的临床症状十分复杂和多样,不同类型、不同阶段的临床表现可有很大差别,但具有一些特征性的感知、思维、情感和行为障碍。可大致分为基本症状和附加症状两大类。基本症状包括联想障碍、情感症状、意志活动减退等。附加症状包括幻觉、妄想和意志行为障碍等。

  (1)联想障碍:联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病的特征性症状,其特点是,在意识清晰的情况下,患者的言语或书写在语句之间缺乏内在意义上的联系。可表现为对答不切题,叙述事物缺乏中心内容,使人感到难以理解;严重时言语支离破碎,甚至语词之间也缺乏联系。有些患者可感到思维突然中断,或突然涌现大量的意念并伴有明显的不自主感。有些患者用一些平常的词或动作来表示某些特殊的意义,别人无法理解,或将两个或多个完全无关的词拼凑起来,赋予特殊的意义。

  (2)情感障碍:是精神分裂症的基本症状之一。其最早涉及的是较细腻的情感,如对亲人欠体贴,对同事、朋友冷漠。随着病情的进展,患者对周围事物漠不关心,对生活、工作和学习毫无兴趣,甚至对令人十分痛苦的事情也无动于衷,表现出惊人的平淡。最终患者丧失与周围环境的任何联系。在情感淡漠的同时,患者可出现情感反应与环境的不协调,与思维内容及行为不一致。患者可为琐事而暴跳如雷,或含笑叙述自己不幸的遭遇。

  (3)意志活动减退:患者变得被动、孤僻、退缩,缺乏主动性,活动减少,对生活、学习和工作的要求降低,无故旷课或旷工。严重时患者对生活的基本要求也缺乏。如不注意个人卫生,终日无所事事,或呆坐或卧床。部分患者的行为与环境不协调,吃一些不能吃的东西,如肥皂、泥土等,伤害自己的身体。

  (4)幻觉和感知综合障碍:幻觉是本病最常见症状之一,其中又以幻听的形式最为常见。主要是言语性幻听,内容往往是使患者不愉快的,如威胁患者或命令患者做这个,不做那个;评论患者的言行;两个或两个以上的人的声音在互相争论;听到的“声音”中有“他”或“她”的字眼;说出患者的思想,或思维被广播。患者的行为常受到幻听的影响,或作侧耳倾听状,或与之对话,或沉醉于幻听中自语、自笑。幻听有时可持续相当长一段时间。其他类型的幻觉虽然少见,但也可在精神分裂症患者身上见到,如幻视、幻味、幻嗅和幻触。精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动,也可以是朦胧模糊,但多会给患者的思维、行动带来显著的影响,患者会在幻觉的支配下常做出违背本性、不合常理的行为。如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人;有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访,要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。

  感知综合障碍在精神分裂症并不少见。人格解体在精神分裂症有一定特点,如患者感到脑袋离开了自己的躯体,丧失了体重,身体轻得好像能被风吹起来,走路时感受不到下肢的存在等。

  (5)妄想:为常见症状,具有内容荒谬和泛化的特点。也许在疾病的初期,患者对自己的某些明显不合常理的想法还持将信将疑的态度,但随着疾病的进展,患者逐渐与病态的信念融为一体。

  临床上以关系妄想、被害妄想和影响妄想最常见。有的患者坚信有外力在控制、干扰和支配自己的思想和行为;认为有特殊的仪器、电波在操纵或控制自己;或坚信自己的内心体验和所想的事已人人皆知。这些症状常是分裂症的特征性症状。

  (6)紧张症状群:以患者全身肌张力增高而得名,包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态,两者可交替出现,是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。严重时患者保持一个固定姿势,不语不动、不进饮食、不自动排便,对任何刺激均不起反应。在木僵患者中,可出现蜡样屈曲,特征是患者的肢体可任人摆布,即使被摆成不舒服的姿势,也较长时间似蜡塑一样维持不变。如将患者的头部抬高,好像枕着枕头,患者也能保持这样的姿势一段时间。有时患者也可以突然出现冲动行为。

  精神分裂症的患者一般没有意识障碍,妄想、幻觉和其他思维障碍一般都在意识清楚的情况下发现。无智能障碍,自知力多缺如。

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  精神分裂症有哪几种基本类型?

  根据临床症状群的不同,可划分为几种不同类型。类型的划分还与起病情况、病程经过、治疗反应以及预后有一定关系。常见类型有:

  (1)偏执型:又称妄想型,多发病于青壮年或中年,起病缓慢。主要表现为猜疑和各种妄想,内容多脱离现实,结构往往零乱,并有泛化趋势。可伴有幻觉和感知综合障碍。情感和行为常受幻觉或妄想的支配,出现自伤或伤人行为。病程发展较其他类型缓慢,精神衰退现象较不明显,自发缓解者少,治疗效果较好。此型最为常见,约占一半以上。

  (2)青春型:又称瓦解型,多发病于青春期,起病较急,病情进展较快,多在2周之内达到高峰。主要症状包括思维破裂、思维内容荒谬离奇、情感反应不协调、行为幼稚愚蠢和本能意向亢进等。幻觉妄想片段凌乱。此类患者如及时治疗,效果较好。此型比较常见。

  (3)紧张型:多发病于青壮年,起病较急,临床表现以木僵状态多见,轻者可为运动缓慢、少语少动,重者可为不语、不动、不食,对环境变化毫无反应,并可出现违拗、蜡样屈曲。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现,此时患者出现突然冲动、伤人毁物。紧张型治疗效果较其他类型好。目前在临床上有减少趋势。

  (4)单纯型:青少年时期发病,起病缓慢,持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状,如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等,逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期,常不引起重视,甚至会误认为患者“思想不求上进”或“性格不够开朗”等,常在病程多年后才就诊。此类患者一般无幻觉妄想,易被忽视或误诊,治疗效果较差。

  (5)其他类型:除上述的4种以外,如各型的症状同时存在难以分型者,称未分型,即表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点,但没有明显的分组特征。还有部分患者的临床表现过去符合精神分裂症诊断标准,至少2年一直未完全缓解。目前病情虽有好转,但残留个别阳性症状或个别阴性症状,称之为残留型。部分患者符合精神分裂症诊断标准,病期多在3年以上,但最近1年以阴性症状为主,社会功能严重受损,成为精神残疾,称之为衰退型。还有部分患者病情基本稳定后,而出现抑郁状态,称为精神分裂症后抑郁,由于存在自杀的危险性,家属应足够重视。

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  什么是阳性症状和阴性症状?有何意义?

  精神分裂症的阳性症状指精神功能的异常或亢进,包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱及失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失,包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验及注意障碍。

  区分阳性与阴性症状的意义在于:以阳性症状为特征的精神分裂症(I型)患者,生物学基础是多巴胺功能亢进,对抗精神病药物反应良好,无认知功能改变,预示着疾病是在早期或急性期阶段,应抓紧时机给予积极治疗,往往预后良好;以阴性症状为主的精神分裂症(Ⅱ型)患者,多巴胺功能没有特别变化,对抗精神病药物反应差,伴有认知功能改变和脑细胞丧失退化(额叶萎缩)。阴性症状常是缓慢而潜隐起病,诱发因素也不明显,开始时患者变得沉默少语,不愿与人交往,以后渐渐孤僻、离群,对人冷漠无情,对周围事物漠不关心,甚至对自己亲人也缺乏感情。表现精神萎靡,反应迟钝,生活懒散,不讲究个人卫生,不修边幅,学习成绩退步,工作能力下降,有时发呆或蒙头而卧,往往不容易引起家人和周边人的注意,误以为他们是“懒”、“怪”、“不思进取”而延误治疗,所以说不打不闹患者的病情不是常人认为的很轻而应是很重,而且各种抗精神病药物对阴性症状的治疗效果都不是很好,且症状顽固,常可持续存在数十年,因此应该做好患者的早期康复干预,预防衰退很重要。

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  怎样识别精神分裂症早期的“蛛丝马迹”?

  很多精神分裂症患者是缓慢发病的,对精神分裂症来说,只有早期识别,才可能进行干预和在疾病的早期给予及时恰当的治疗和处理,大量的研究结果表明对于精神疾病患者有效治疗的延误会导致显著的中期和长期不良后果。众所周知,青壮年是最容易罹患精神病首次发作的人群,对患者治疗及时与否将导致他们未来不同的人生发展历程。因此早期发现及时有效的治疗对患者来说是极为重要的。精神分裂症的早期症状有:格改变:孤僻离群,生活懒散,蒙头睡觉,衣衫不整,不讲卫生,对工作不认真,不遵守劳动纪律。学生迟到、早退,注意力涣散,不专心听课,不完成作业,学习成绩下降也觉得无所谓。②行为异常:对人冷淡,回避社交,寡言少语,常独自呆坐发愣,或无目的漫游,对他人的关心也无动于衷。③自笑:经常听到病人喃喃自语,不知所云。独自发笑,令人不解。感多疑:无端地怀疑他人对自己有恶意,如别人咳嗽、吐痰、搔头等都是要对他采取行动的某种“特别信号”;有的认为自己被别人爱上了,常与对方纠缠不休。情绪易变,常为一点小事或好无故发脾气,或莫名地感到紧张恐惧。⑤类神经症表现:莫名其妙的身体不舒服,总强调自己失眠、头痛、心烦,以此为理由长期回避社交和工作,并且安于现状,既不觉得这样有何不妥,也不积极地诊治身体的不舒服。⑥自我感知改变:对他人感知及对外界感知发生变化,如感到自己的体形变了,外貌发生了某种变化而惶恐不安,而长时间呆坐在镜子前面(窥镜),端详自己的面容。有的出现疑病观念,觉得外界的人与物的变化对自己有着非常的含义,感到费解。

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  怎样诊断精神分裂症?

  有关精神分裂症诊断标准,包括四个方面。

  (1)症状标准:至少有下列2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型精神分裂症另规定。

  ①反复出现的言语性幻听;②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏;③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维;④被动、被控制,或被洞悉体验;⑤原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想;⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作;⑦情感倒错,或明显的情感淡漠;⑧紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为;⑨明显的意志减退或缺乏。

  (2)严重标准:自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

  (3)病程标准:①符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。②若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时,分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为精神分裂症。

  (4)排除标准:排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。

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  如何诊断单纯型分裂症?

  (1)以思维贫乏、情感淡漠或意志减退等阴性症状为主,从无明显的阳性症状;

  (2)社会功能严重受损,趋向精神衰退;

  (3)起病隐袭,缓慢发展,病程至少2年,常在青少年期起病。

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  精神分裂症应与哪些疾病相鉴别?

  (1)脑器质性及躯体疾病所致精神障碍:有些脑器质性病变(如癫痫、颅内感染、脑肿瘤)和某些躯体疾病(如系统性红斑狼疮)以及药物中毒,均可引起类似精神分裂症的症状,如生动鲜明的幻觉和被害妄想,但仔细观察就会发现,这些患者往往同时伴有意识障碍、精神症状的昼轻夜重波动以及恐怖性幻视。一般来说,精神症状在躯体疾病的基础上发生,随着躯体疾病的改善而好转,随着躯体疾病的恶化而加重。

  (2)抑郁症:紧张型木僵需要与抑郁症相鉴别,两者在外表上十分相似,但两者的情感障碍和环境的接触有本质的不同。抑郁症患者的情感是低沉而不是淡漠,在耐心询问下,与周围人仍有情感上的交流。紧张型木僵患者则不能引起情感上的共鸣或应答性反应,患者常表现为表情呆板,淡漠无情,有时可伴有违拗。

  (3)躁狂症:急性起病并表现兴奋躁动的分裂症患者,外观上与躁狂病人很相似,但两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂症的典型症状是情绪不稳定,有易激惹性,常以敌意或暴怒对待别人的干涉和反对。同时自我感觉良好,有夸大观念,自命不凡,盛气凌人,认为自己才华出众,能力过人。多为间歇性发作,极为严重时,呈重度兴奋状态,表现为活动紊乱而毫无目的或指向性,常伴攻击行为,也可能出现意识障碍、错觉、幻觉及思维不连贯等症状。

  (4)偏执性精神病:偏执性精神病患者是以系统的妄想为主,妄想内容固定,常与现实生活有联系,情感反应及行为与妄想内容一致,无精神衰退现象,据此可与精神分裂症鉴别。

  (5)神经症:部分分裂症患者在疾病初期或疾病进展中出现疑病、强迫等症状,但与神经症患者不同,分裂症患者对待自己的种种不适缺乏痛苦感,也缺乏求治的强烈愿望。有些貌似“神经衰弱”的分裂症患者存在显著的动机不足、意志减退。分裂症患者的强迫症状内容荒谬离奇,且“反强迫”意愿不强烈。随着病情的进一步发展,精神分裂症患者常出现幻觉、妄想等精神病性症状,甚至特征性症状。而神经症一般无精神病性症状,患者自感痛苦,能主动就医。

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  精神分裂症的病程与预后怎样?

  精神分裂症在初次发病缓解后可有不同的病程变化。大约1\/3的患者可获临床痊愈,即不再存有精神病理症状。有些患者可呈发作性病程,其发作期与间歇期长短不一,复发的次数也不尽相同,复发与社会心理因素有关。精神分裂症的发作与中止没有突然的转变与明显的界限,这是与抑郁和躁狂发作有完全缓解的区别。

  有的患者在反复发作后可出现人格改变、社会功能下降,临床上呈现为不同程度的残疾状态。残疾状态较轻时,病人尚保留一定的社会适应能力和工作能力。

  还有少数患者的病程为渐进性发展,或每次发作都造成人格的进一步衰退和瓦解。病情的不断加重最终导致患者长期住院或反复入院治疗。

  总体上讲,在第一次发作的精神分裂症患者中,有75%可以治愈,约20%可保持终生健康。因此精神分裂症的预后并不是人们所想象的那样悲观。由于精神药理学的不断发展,大约60%的病人可以达到社会性缓解,即具备一定的社会功能。

  对于某一具体的患者而言,其预后不可一概而论。尽管目前治疗效果有限,但治疗前景日益乐观,已较20世纪80年代有了明显的提高。一般来说下列因素预示着结局不良或者不利于患者康复:慢性起病;发病无明显诱发因素;有精神病阳性家族史;儿童期和青少年早期起病者;独身、分居、离婚、寡居者;病前性格内向、孤僻、敏感、多疑者;病前工作和社交能力较差;每次发作时间较长;主要表现为思维贫乏、情感淡漠、懒散、被动及行为退缩等症状;具有反复洗手、反复思考一句话等类强迫症状;就医不及时,未经过系统治疗;药量未达到有效治疗量、有效疗程;家庭缺乏情感支持系统;长期病休,越休越病,越病越休;长期住院、脱离社会,导致社会功能退化,男性比女性治疗效果稍差。

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  精神分裂症治得断“根”吗?

  精神分裂症能否治愈,早发现、早治疗和坚持长期治疗是关键。一般来说,一旦发现有精神异常,治疗越早,效果也越好。另外,坚持长期维持治疗也很重要。跟踪随访发现,约有20%的患者由于治疗及时、系统,尤其是病情明显好转后仍能坚持用药巩固,又能在相当长的时间内接受医生的指导,病情一直很稳定,而且能正常工作或学习,可以认为这些患者“断根”了。

  调查发现,经过系统治疗获得显效后,继续巩固或维持治疗长达5年以上的患者,病情保持长期稳定,生活、工作和社交活动均无明显影响,看不出他们曾患过分裂症,这些患者治愈的机会很大。而那些不能继续长时间巩固或维持治疗的患者,复发比例高达60%以上,复发的原因主要是不合理地停药,以为自己病好了,不再需要医生帮助,不愿意巩固疗效,结果病情反复,不得不再住院。

  当然,能否治愈还受其他一些因素影响,其中家庭对患者的关心程度是影响患者病情转归的重要因素。家庭关系和睦,经济状况能保证患者得到基本治疗的,家庭照料良好的,工作稳定的患者,半数以上病情稳定,很少复发。无精神病家族遗传史的,病情复发的机会少得多,反之就不乐观。另外,生活事件、居住环境等社会心理因素也是影响预后的重要因素。

  因此,尽管精神分裂症的病因不明,且有较多因素可以影响预后,给治愈疾病带来困难,但只要做到早发现、早治疗,坚持维持治疗,避免不良社会心理因素,改善家庭环境,积极接受医学指导,定期上门诊,这样治愈的机会可大大增加。

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  精神分裂症的治疗方法有哪些?

  由于精神分裂症的病因与发病机理未明,目前尚无病因治疗方法,通常采用抗精神病药物进行治疗,后期辅以心理治疗的综合治疗措施。在症状明显阶段,以药物治疗为主,尽快控制精神症状。当症状开始缓解时,在坚持治疗的同时,适时地加入心理治疗,解除患者的精神负担,鼓励其参加集体活动和工娱治疗,促进精神活动的社会康复。对慢性期患者仍应持积极治疗的态度,加强患者与社会的联系,活跃患者生活,防止衰退。

  (1)抗精神病药物:又称神经阻滞剂。分裂症的治疗以药物为主,特别是症状明显影响生活的患者,必须使用药物才能获得改善。抗精神病药物能有效地控制急性和慢性精神症状,提高精神分裂症的临床缓解率;缓解期内坚持维持治疗者多可避免复发;在防止精神衰退治疗中常发挥出积极作用。

  (2)电休克治疗:对紧张性兴奋和木僵、兴奋躁动、伤人、自伤和消极情绪严重者的疗效显著。症状控制后应配合精神药物治疗。

  (3)胰岛素昏迷治疗:对妄想型和青春型精神分裂症疗效较好。由于治疗方法复杂,需要专门设施和受过专业训练的人员监护,治疗期长等因素的限制,现少用,已被抗精神病药物取代。

  (4)心理治疗:在康复期心理治疗不但可以改善患者的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性,也可改善家庭成员间的关系,促进患者与社会的接触。行为治疗有助于纠正患者的某些功能缺陷,提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题,有助于宣泄不良情绪,简化交流方式。

  (5)复康治疗:对临床痊愈(即临床症状消失,自知力恢复)的患者,应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。对恢复期和慢性精神分裂症有退缩表现的患者,可进行日常生活能力、社交能力的训练和职业劳动能力训练,有助于改善患者的社会适应能力,全面地回归社会。还应对患者的亲属进行健康教育,让其了解有关精神分裂症的基本知识,以期增加对患者的理解、支持,减少可能为患者带来的压力,如过多的指责、过高的期望。目前,通过以社区为基础的社会心理康复已越来越受到重视。

  (6)精神外科治疗:属于破坏性治疗,适应证应从严掌握,仅作为应用其他方法久治无效,危及社会和周围人安全这样一类患者的最后治疗手段。

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  常用的抗精神病药物有哪些?

  抗精神病药物的治疗作用包括三个方面:①抗精神病作用,即抗幻觉、妄想作用和激活作用;②非特异性的镇静作用;防疾病复发作用。目前临床常用的治疗精神分裂症的药物按药理作用可分为两类:

  (1)典型抗精神病药物:又称传统抗精神病药物或称神经阻滞剂。代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用,按临床特点分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表,镇静作用强,副作用明显,对心血管和肝脏毒性较大,用药剂量较大;后者以氟哌啶醇为代表,抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、治疗剂量较小。

  (2)非典型抗精神病药:又称非传统抗精神病药,它是通过平衡阻滞5-HT与D2受体,起到治疗作用,不但对幻觉妄想等阳性症状有效,对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效,出现某些副作用的情况较少。

  常见的典型抗精神病药有:泰尔登、氯丙嗪、甲硫哒嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氯噻吨癸酸酯(高抗素)、氟哌啶醇癸酸酯(安度利可、哈利多、HD)、氟奋乃静癸酸酯(FD)、哌泊噻嗪棕榈酸酯(安棕酯)、舒必利、洛沙平。非典型抗精神病药包括维思通(利培酮)、再普乐(奥氮平)、思瑞康(喹硫平)、氯氮平等。

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  哪些患者禁忌使用抗精神病药?

  严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用,甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低患者、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。

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  抗精神病药物的治疗剂量及范围有多大?

  第一代抗精神病药物:氯丙嗪、硫利达嗪mg\/d、奋乃静8~60mg\/d、三氟拉嗪5~40mg\/d、氟奋乃静2~20mg\/d、氟奋乃静癸酸酯12.5~50mg\/2周、氯丙噻吨50~400mg\/d、替沃噻吨5~30mg\/d、氟哌啶醇6~20mg\/d、氟哌啶醇癸酸酯50~200mg\/4周、五氟利多20~100mg\/周、舒必利200~1500mg\/d。

  第二代抗精神病药物:维思通2~6mg\/d、奥氮平5~20mg\/d、喹硫平300~800mg\/d、氯氮平200~600mg\/d、齐哌西酮80~160mg\/d。

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  抗精神病药有哪些长效制剂?

  长效制剂能有效地维持慢性期患者的疗效,因其作用时间长,一次用药可长达1~4周,从而减轻了给药负担,并且肌注能保证药物进入体内起到治疗作用。

  常用的有:每周口服五氟利多20~100mg,每2周肌肉注射氟奋乃静癸酸酯12.5~50mg、氯噻吨癸酸酯200mg、三氯噻吨癸酸酯(复康素)20~40mg,每月肌注氟哌啶醇癸酸酯或哌泊噻嗪棕榈酸酯50~100mg。

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  常用抗精神病药有何特点?

  药物的使用频率在不同时期和不同地区有所区别。目前,第二代抗精神病药物的使用在发达国家已占据主导地位。

  (1)氯丙嗪:有较强镇静、控制兴奋及抗幻觉妄想作用。多为口服给药,也有注射制剂可用于快速有效地控制患者的兴奋和急性精神病性症状。较易产生体位性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能反应(如口干、便秘等)、催乳素水平升高以及皮疹。

  (2)奋乃静:自主神经副作用较少。适用于老年或伴有脏器(如心、肝、肾、肺)等躯体疾病患者。主要副作用为锥体外系症状。

  (3)氟奋乃静:口服给药或肌肉注射长效制剂,后者使用较普遍。主要副作用是锥体外系症状。长期用药可致迟发性运动障碍及药源性抑郁。

  (4)氟哌啶醇:注射剂常用于处理精神科的急诊问题,有明显的抗幻觉妄想作用,能迅速控制精神运动性兴奋。也适用于老年或伴有躯体疾患的兴奋躁动的患者。小剂量也可用于治疗儿童多动症及抽动秽语综合征。主要副作用为锥体外系症状。长效制剂锥体外系副作用较口服用药轻。

  (5)五氟利多:为口服长效制剂,每周给药一次。该药碾碎后易溶于水,无色无味,给药方便,在家属协助下常用于治疗不合作患者。主要副作用为锥体外系症状,少数患者可发生迟发性运动障碍和抑郁。

  (6)舒必利:该药有兴奋、激活作用,对木僵、缄默等精神运动抑制症状有显效。使用“舒必利注射治疗”(静滴和肌注,总疗程4周)能迅速缓解患者的缄默、木僵状态。适用于阴性症状为主的慢性分裂症及精神分裂症紧张型。小剂量有助于改善患者的焦虑或抑郁情绪。主要副作用为引起内分泌变化,如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退等。

  (7)氯氮平:其镇静作用强于氯丙嗪,能有效控制幻觉妄想和急性兴奋,对阴性症状也有一定疗效。该药几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍,但粒细胞缺乏症发生率高,不宜作首选药,临床使用过程中必须监测血常规。主要用于治疗难治性病例。由于易出现体位性低血压、镇静作用强,故起始剂量宜低。副作用以体重增加、心动过速、便秘、排尿困难、流涎等多见。此外还可见体温升高、癫痫发作和恶性综合征。目前,尽管氯氮平在国内使用仍广泛,但国内外专家主张慎用。

  (8)利培酮:能改善患者的阳性症状、阴性症状、认知功能及情绪障碍。长期维持治疗、预防复发的疗效也已被证实明显优于传统药物。由于有效剂量小、用药方便、锥体外系反应轻、抗胆碱能作用及镇静作用小,治疗依从性较好。较大剂量可能出现锥体外系反应,要缓慢加量。主要不良反应为头晕、激越、失眠以及泌乳、闭经等。

  (9)奥氮平:化学结构和药理作用与氯氮平类似,但罕见引起粒细胞缺乏症。其半衰期长,故可一日一次给药。锥体外系反应少见,治疗依从性较好。主要副作用为引起头晕、思睡、便秘、体重增加等。对精神分裂症和其他有严重阳性症状和\/或阴性症状的精神病的急性期和维持治疗均有较好的疗效,在国外,是临床上应用较多的新型抗精神病药物。

  (10)喹硫平:有效剂量范围较宽,对情感症状也有一定疗效。几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍,治疗依从性较好。主要副作用是思睡、体位性低血压等。

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  精神分裂症急性期怎样治疗?

  以药物治疗及电休克治疗为主,还应辅以心理治疗及工作娱乐治疗等,治疗要力求系统和充分,争取最佳预后。

  (1)对以精神运动性兴奋和幻觉、妄想、行为紊乱、情感反应为主要症状的精神分裂症患者,应首选镇静作用强、控制兴奋躁动及抗幻觉妄想效果明显的药物,如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、甲硫达嗪、奋乃静等抗精神病药物;当然经济条件好的患者可选用副作用较少的新药如奥氮平、思瑞康、利培酮等。一般采用口服药,但对精神运动性兴奋明显、治疗不合作或拒食、不服药的患者应先采取肌肉注射、静推或静脉点滴方式给药,使用中应注意药物不良反应及躯体状况。

  (2)对思维贫乏、情感淡漠、意志活动明显缺乏、缄默、退缩、被动等阴性症状为主的患者,应选具有激活作用的药物,如舒必利、利培酮、氟奋乃静、三氟拉嗪等。以口服为主,必要时给予舒必利静脉点滴。

  (3)对极度兴奋躁动、拒食、拒药、木僵、缄默、自杀、自伤、伤人者,若药物治疗无效且患者无禁忌证,可合并使用电休克治疗。一般隔日1次,行6~12次后即可得到缓解,以后再予以药物维持治疗,巩固效果。

  上述药物的治疗剂量要因人而异,应从小剂量开始,在短时间内,一般一周左右加至治疗剂量,症状进步快慢也各不相同,只要服到适宜有效剂量,2周起效,4~6周内基本能迅速控制其急性状态,待急性症状得到控制后,应用治疗剂量再继续治疗2~4周以巩固疗效。一般急性病例一个疗程为2~3个月左右。3\/4的病人症状可得到控制,但须较长时间的维持治疗,减少复发。

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