第7章 神经症（上）

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　　什么是神经症？

　　神经症，又称神经官能症，神经症概念的形成经历了长期演变过程，它不是特定的疾病单元，而是由于大脑功能紊乱而引起的一组精神障碍的总称，主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病或神经衰弱症状。

　　神经症包括躯体形式障碍（躯体化障碍、疑病症等）、焦虑性神经症、强迫性神经症、恐怖性神经症及神经衰弱几种类型。

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　　神经症有哪些共同特征？

　　神经症各类型的病因、发病机制和临床表现不一致，比较复杂，但具有某些共同特征。

　　首先，常与心理社会因素密切联系，随着社会发展步伐加快、人口城市化、居住稠密、竞争激烈导致人们紧张，如家庭不和，人际关系紧张，工作或学习过于劳累，环境条件较苦，某些突发的精神创伤等。

　　其次，神经症患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征。如某些癔症患者有表演性人格，强迫症患者有强迫性人格，有A型行为倾向者易患焦虑症等。

　　第三，神经症患者在临床表现上虽有很多精神痛苦和躯体不适，但医生检查始终不能发现相应的异常体征，即没有任何可以证实的器质性原因，与患者的现实处境不相称。值得一提的是，由器质性疾病引起的精神症状不能诊断为神经症，例如肿瘤及术后、产后引起的烦躁、失眠、头痛只能作为原发病疾病的一个症状，而不能称为神经症。

　　第四，神经症患者对自己的疾病有一定认识，感到非常痛苦和无能为力，因而主动求医或求助于心理咨询者，喜欢诉苦及诉说躯体不适是神经症患者普遍而突出的表现，他们常常对自己的病态过分担心、疑虑，四处奔波，多次到各家医院就诊，请求做各种检查，如得不到满意答复，症状难以消失甚至加重，形成恶性循环。

　　很多神经症常是慢性过程。但总的预后是良好的，经过积极合理的心理和药物治疗，症状可以消除。神经症患者常常担心自己会发疯，会变成精神病，其实这种忧虑是没有任何根据的，是多余的。虽然神经症病期较长，但不会演变成重性精神疾病。

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　　神经症患病率怎样？

　　神经症是一组高发疾病，其患病率国外报告在5%左右。我国1982年进行的12个地区精神疾病流行病学调查资料显示，神经症的总患病率为2.2%；女性高于男性；以40~44岁年龄段患病率最高，但初发年龄最多为20~29岁年龄段；文化程度低、经济状况差、家庭不和睦者患病率较高。我国1990年的调查结果为神经症总患病率为1.5%，其中神经衰弱为0.84%，癔症为0.13%。

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　　神经症是如何产生的？

　　神经症是一组异源性疾病，它的病因和发病机制是一个复杂的问题，至今尚不很清楚。大多数学者认为在生活中的刺激因素超过患者处理和忍受能力时，则易产生神经症。

　　（1）生物学因素：①遗传因素，家系调查发现神经症的血缘亲属中患神经症的比率高于一般居民，但这样的结果，也可以用家庭环境和教养因素解释，因为同一个家庭中大家处于相同的家庭环境中（处于类似的生活压力状态），或接受教养方式不同（影响其形成相似的性格），因此产生相似的症状。②易患素质和人格类型，具有易患素质的人，在环境因素的作用下较易发病。神经症常见于情绪不稳定和内向性人格的人，这类人具有个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻和安静等特点。③躯体状况，如疲劳、分娩、感染、外伤和躯体疾病可成为神经症发病的诱因。④性别与年龄，神经症的患病率女性高于男性，约90%的神经症患者，发病年龄在16~35岁之间，少部分患者发病于更年期。

　　（2）心理学因素：①日常生活压力：如工作学习负担过重，由于长期工作或学习负担过重，工作时间过长，或常熬夜睡眠不足，或工作和学习任务超过实际工作能力，自感难以胜任而造成持续的精神过度紧张和疲劳，导致神经功能紊乱。②急性精神刺激：突然出现的强烈精神刺激，如亲人亡故、夫妻离异、车祸、重大经济损失、意外事件引起惊恐等，常为某些神经症的直接诱因。③暗示和自我暗示：患者感到自己有明显的身体不舒服，故认为自己有严重的躯体疾病；或者患者感到自己精神状况不好，认为自己患了严重的精神疾病，因此患者感到忧心忡忡，更加关注自己的身体状况或精神状况，在过度关注下，更加容易感受身体或精神的不适，造成恶性循环。自我暗示在以躯体为主要表现的癔症病因中常起重要作用，对疑病性神经症和神经衰弱的发生和发展，其作用也不可忽视。

　　（3）社会文化因素：社会文明发达的程度不同，本类障碍的发病率、患病率和症状类型也会不同。在不同文化背景和不同的人群中，神经症的患病率和表现形式也可能有很大差别。农村和城市比较，神经衰弱、强迫症和恐怖症的患病率农村低于城市。与西方国家比较，中国人患神经症时较多诉述躯体症状，如头痛、失眠、肌肉疼痛等，因而首先往往就诊于综合性医院内科；而西方人则常倾诉心境不佳、焦虑、紧张及惊恐等精神症状。在文化水平较低的人群中，迷信观念，错误传说，不恰当的卫生宣传等，则可成癔症、疑病症和恐怖症的发病诱因，而在文化程度较高、脑力劳动者之中，神经衰弱和强迫症患病率较高。

　　上述种种因素性质各不相同，可能在神经症发病的不同环节发挥其作用，而社会文化因素、心理因素和生物学因素是有内在联系的。另外，神经症的类型不同，其病因也不尽相同。

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　　引发神经症的心理应激事件有何特点？

　　（1）应激事件的强度不十分强烈，而且往往是反复发生的一些生活事件，持续时间很长，即虽然灾难性的强烈应激事件也可引起神经症，但更多的是那些使人牵肠挂肚的日常琐事。

　　（2）应激事件对神经症患者具有某种独特的意义，即某些神经症患者的敏感性比较高，对常人影响不大的事情，可能让他们感到无法应对。

　　（3）患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应以消除这些事件对心理的影响，但不能将理念化为行动，不能将自己从困境和矛盾冲突中解脱出来。

　　（4）心理应激事件不仅来源于外界，更多地源于患者内在的心理欲望与对事件的不良认知。他们常常压抑自己的需求以适应环境，但又对此不满，所以表现出总是对他人和自己不满意，总是生活在遗憾和内心冲突之中。

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　　诊断神经症有什么标准？

　　CCMD-3提供神经症的诊断标准如下几个要求。

　　（1）症状标准：至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。

　　（2）严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

　　（3）病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。

　　（4）排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。

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　　神经症与精神分裂症有哪些区别？

　　有些分裂症患者早期可表现为神经症样症状，如头痛、失眠、学习工作效率下降、情绪出现一些变化，或出现一些强迫症状，易误诊为神经症。鉴别的要点是，对有神经症症状的患者，要仔细寻找有无精神分裂症的症状，尤其是易忽略的阴性症状，如懒散、孤僻、情感平淡、意志力减退等；分裂症患者常漠视自身症状，缺乏治疗要求或求治动机不强烈；分裂症患者常缺乏现实检验能力（指患者能分辨自己的想法、情绪、行为与以往的自己不同，或与他人不同，或感到自己的想法、情绪、行为与现实不相符合），社会功能损害相对较重，而幻觉、妄想等阳性症状的存在则更易于确定分裂症的诊断。

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　　神经症与抑郁发作有哪些区别？

　　抑郁发作的患者，常伴有焦虑、强迫以及其他神经症的症状。此时的鉴别要点是患者以抑郁为主要临床表现，其他症状大多继发于抑郁的基础之上，而且情感症状程度严重，社会功能受损明显；而神经症患者虽然也可有抑郁情绪，但大多程度轻，持续时间较短，且不是主要临床相，多继发于心因或其他神经症症状。

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　　神经症与应激相关障碍有哪些不同之处？

　　神经症症状的发生与发展常常不完全取决于精神应激的强度，而与患者的素质和人格特征有关。起病与生活事件之间不一定有明显关联，因而其致病因素常不为神经症患者所意识到，病程常迁延或反复发作。而应激相关障碍的致病因素常为重大的生活事件，症状则是个体对应激事件的直接反应，患者常能意识到症状的发生和发展与事件有关，病程多短暂，少有反复发作。

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　　何为治疗神经症的最佳方法？

　　药物治疗与心理治疗的联合应用是治疗神经症的最佳办法。一般来说，药物治疗对于控制神经症的症状是有效的，但由于神经症的发生与心理社会应激因素、个性特征有密切关系，病程常迁延波动，可因生活事件的出现而反复发作。因此，成功的心理治疗可能更重要，不但可以缓解症状，加快治愈过程，而且能帮助患者改变对不良事件的看法，学会应付压力的策略和处理问题的技巧，改变患者性格中的某些不利因素，部分患者还有可能得到根治作用。

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　　神经症患者治疗早期为什么需要合用药物？

　　治疗神经症的药物有抗焦虑药、抗抑郁药以及促大脑代谢药等。一般都是对症治疗，针对患者的症状选药。药物治疗的优点是控制靶症状起效较快，尤其是早期与心理治疗合用，有助于缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果，促进患者与医生的合作。不过应注意一个问题，即用药前一定要向患者说明所用药物的起效时间及治疗过程中可能出现的副作用，使其有充分的心理准备，以增加治疗的依从性。

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　　什么是恐怖症？

　　即恐怖性神经症，它是一种以过分和不合理地惧怕某种客观事物或情境为主要表现的神经症。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状（如心悸或心率加快，出汗，震颤或发抖，窒息感，胸部疼痛或不适，恶心或腹部不适，发冷或潮热）。患者极力回避恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。罗马帝国的奥古斯都大帝害怕一个人停留在黑暗的地方，我国古代杞人忧天的故事也广为人知，这些都是恐怖症的真实写照。

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　　引起恐怖症的发病因素有哪些？

　　（1）遗传因素：双生子研究结果表明，广场恐惧具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属，且与惊恐障碍存在一定联系。

　　（2）生化研究：社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素水平升高。可乐定激发实验引起的生长激素反应迟钝，提示本病患者可能有去甲肾上腺素功能失调。

　　（3）心理社会因素：条件反射理论认为，患者在发生惊恐症状后，把症状的发生与当时的一些无关事件联系起来，比如说患者在某次乘车时发生了恐怖症状，患者会认为是坐车让自己出现了症状，故每次坐车患者就会担心症状再发，为了减少自己的担心，患者就尽量回避坐车，越是回避患者就越不敢坐车，那么患者就失去了更正自己认识的机会（即坐车并不会引起惊恐发作）。

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　　恐怖症有哪些症状？

　　（1）场所恐惧症：又称广场恐惧症，它是恐惧症中最常见的一种。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰年龄，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。

　　（2）社交恐惧症：多在17~30岁期间发病，女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病。主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等。

　　（3）单一恐惧症：患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。常起始于童年，以女性多见。最常见的是对某种动物或昆虫的恐惧，如蛇、狗、猫、鼠、蜘蛛等，有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有些对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。

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　　如何诊断恐怖症？

　　（1）符合神经症的诊断标准。

　　（2）以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；道恐惧过分或不必要，但无法控制。

　　（3）对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。

　　（4）排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。

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　　恐怖症与正常人的恐怖有何区别？

　　正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等。其与恐怖症的区别关键是看这种恐惧的合理性、恐惧的程度、发生的频率、是否伴有植物神经症状，以及是否明显影响社会功能、是否出现回避行为来综合考虑，予以区分。

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　　恐怖症怎样与其他类型神经症进行区别？

　　恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，但恐惧症患者的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性；而焦虑症患者的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。强迫症患者的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。疑病症患者由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，但这类患者认为他们的怀疑和担忧是合理的，所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境，恐惧情绪通常较轻。

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　　怎样治疗恐怖症？

　　行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症效果良好。它可以消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系和对抗回避反应。其次就是药物治疗，使用米帕明和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和抑郁症状。吗氯贝胺等对社交恐惧有一定效果。SSRIs类抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀等也可部分缓解恐惧症状。普萘洛尔及安定类也可用于缓解患者的焦虑情绪。

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　　恐怖症的病程和预后怎样？

　　恐惧症往往病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长，预后越差。儿童期发病者、单一恐惧者预后较好，广泛性的恐惧症则预后较差。

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　　什么是焦虑症？

　　它是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍（慢性焦虑症）与惊恐障碍（急性焦虑障碍）两种主要形式。

　　焦虑症以往曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等多种名称。焦虑症患者性格具有易焦虑、易激惹、具有不安全感、自信心不足等特点。其患病率为1.48‰，女性多于男性，约为2∶1。广泛性焦虑症大多起病于20~40岁，而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期。

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　　“心脏神经官能症”是心脏病吗？

　　所谓“心脏神经官能症”并不是真正的心脏病，它是以躯体症状为表现的焦虑症，心血管系统症状只是其中表现之一，据国外报道，在心脏科就诊的患者中，有10%是焦虑症，由于焦虑症的发作是一种情绪体验，同时有植物神经功能失调和运动性不安为主要表现，而心脏功能受植物神经影响，所以当焦虑情绪出现时，植物神经功能出现失调，影响心脏功能就可以出现胸痛，心动过速，甚至心跳不规则等类似于心脏病发作的症状。