第8章 神经症（下）　　

　　22

　　广泛性焦虑症有哪些表现？

　　广泛性焦虑症常缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床表现，是焦虑症最常见的表现形式，常表现为以下几种症状。

　　（1）精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。有的患者不能明确意识到自己担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的内心体验。有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称。患者常有恐慌的预感，整日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不宁，似有大祸临头之感。

　　（2）躯体焦虑：表现为运动不安与多种躯体症状。运动不安可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。有的患者表现舌、唇、手指震颤或肢体震颤。躯体症状则有胸骨后的压缩感，常伴有气短。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱则表现为心动过速、皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。

　　（3）觉醒度提高：表现为过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹，感觉过敏；有的患者能体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等。

　　（4）其他：广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状不是疾病的主要症状。

　　23

　　惊恐障碍有哪些表现？

　　惊恐障碍发作的特点具有不可预测性和突然性，反应程度强烈，患者常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，而且终止也迅速。

　　患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至、灾难来临，或奔走惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、全身发抖或乏力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5~20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。

　　24

　　如何诊断广泛性焦虑症？

　　（1）符合神经症的诊断标准。

　　（2）以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴有自主神经症状和运动性不安。

　　（3）社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。

　　（4）符合症状标准至少6个月。

　　（5）排除：甲状腺功能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑；兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑；其他类型精神疾病或神经症伴发的焦虑。

　　25

　　惊恐障碍的诊断标准是什么？

　　（1）符合神经症的诊断标准。

　　（2）惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。

　　（3）病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。

　　（4）一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。

　　（5）排除：其他精神障碍继发的惊恐发作；躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。

　　26

　　焦虑症应与哪些疾病相区别？

　　（1）躯体疾病所致焦虑：甲状腺疾病、心脏疾病、某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等易于出现焦虑症状。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾病。

　　（2）药源性焦虑：许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻剂及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可予以鉴别。

　　（3）精神疾病所致焦虑：精神分裂症患者可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊断；抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以防贻误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果；其他神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相或属于继发症状。

　　27

　　焦虑症的心理治疗方法有哪些？

　　（1）健康教育：焦虑症患者一般容易接受新的信息，尤其是一些有助于解释或减轻焦虑程度的信息。因此，对这类患者进行健康教育是必要的。健康教育的内容应包括对疾病性质的讲解，如焦虑的本质、为何会产生焦虑等，让患者明白疾病的性质，消除某些顾虑。同时要了解患者自身对疾病的理解，及时洞悉其某些不良认知。指导患者进行一些简单实用的应付焦虑的方法，改变某些不良的生活方式等。

　　（2）认知治疗：焦虑症患者容易出现两类逻辑错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。因此，对事物的一些歪曲的认知，是造成本症迁延不愈的原因之一。所以在对患者进行全面的评估后，治疗者就要帮助患者改变不良认知，进行认知重建。

　　（3）行为治疗：焦虑症患者往往有焦虑引起的肌肉紧张，自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。运用呼吸训练、放松训练、生物反馈技术等行为治疗方法具有较好效果。对于因焦虑或惊恐发作而回避社交的患者，可以运用系统脱敏或满灌疗法进行治疗。

　　28

　　哪些药物可以治疗焦虑症？

　　（1）苯二氮类：抗焦虑作用强，起效快。根据半衰期的长短可将其分为长效、中效及短效药。长效药包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中效药包括阿普唑仑、去甲羟西泮、氯羟西泮等；短效药如三唑仑等。一般来说，发作性焦虑选用短程作用药物；持续性焦虑则多选用中、长程作用的药物；入睡困难者一般选用短、中程作用药物；易惊醒或早醒者选用中、长程作用药。临床应用一般从小剂量开始，逐渐加大到有效剂量，维持2~6周后逐渐停药，以防成瘾。停药过程不应短于2周，以防症状反跳。

　　（2）抗抑郁剂：三环类抗抑郁剂如米帕明、阿米替林等对广泛性焦虑有较好疗效，治疗剂量一般为75~150mg\/d，治疗作用一般在治疗第三周后出现。对低剂量无效的患者可适当增加剂量到150~200mg\/d。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）类如氟西汀、帕罗西汀等抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效。此类药物因服用方便，副作用较少，已在临床上广泛使用。

　　根据抗抑郁药起效较慢，但无成瘾性，而苯二氮类起效快，但长期使用有成瘾性的特点，临床上多采用在早期将苯二氮类与三环类或SSRIs类药物合用，然后逐渐停用苯二氮药物的方法。

　　（3）　-肾上腺素能受体阻滞剂：常用心得安。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促等有较好疗效。常用量10mg~60mg\/d，分1~3次服。但有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖药的糖尿病患者或容易出现低血糖者慎用。

　　（4）其他药物：如丁螺环酮，因无依赖性，也常用于广泛性焦虑症的治疗，但起效慢。

　　29

　　焦虑症的病程与预后怎样？

　　焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。一般来说，女性患者、年轻、病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好，反之预后不佳。也有人认为有晕厥、激动、人格解体、癔症样表现及轻生念头者，常提示预后不佳。

　　30

　　对有焦虑症的患者如何进行护理？

　　（1）加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主帮助患者了解疾病，消除疑虑。

　　（2）焦虑发作时可采用分散注意力的方法缓解症状。对于焦虑症状严重的患者，家人应陪伴，给患者安全感。必要时遵医嘱给患者服抗焦虑药，可帮助其控制焦虑情绪。保持患者充分的睡眠，入睡困难者可适当服用安眠药。

　　（3）教会患者掌握应对焦虑的方法，如放松训练、深呼吸、静坐、散步等，使其情绪逐渐趋向稳定。

　　（4）鼓励患者以适当的方式表达其感觉，减少心理负担。

　　（5）用支持性语言帮助患者渡过危机困境，并且有效地去适应和面对困难。

　　（6）鼓励患者平时积极参加工娱治疗和体育锻炼，并帮助患者培养业余爱好，如书法、下棋、绘画等，借以转移注意力，缓解症状。

　　（7）音乐疗法对焦虑症患者有辅助治疗作用，使紧张不宁的情绪得以缓解。

　　31

　　什么是强迫症？

　　它是以强迫症状为主要临床表现的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫（即患者主观上想摆脱强迫的想法或行为）并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦；患者体验到观念和冲动是来源于自己的内心，但自己并不愿意产生这些观念和冲动，所以患者需极力抵抗之，但无法控制；患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。本病平均发病年龄为20岁左右，患病率为0.3‰，男女患病率相近。

　　32

　　强迫症是怎样发生的？

　　（1）遗传：强迫症是一种素质遗传，患者的双亲中有强迫症者约为5%~7%，较一般人高。人格特征受遗传影响，在本病的发生中有一定作用，一般强迫型人格具有胆小怕事、优柔寡断、遇事过于严肃认真、古板、井井有条、力求一丝不苟及反复推敲等特征，在同一类心理社会因素的基础上更易发生强迫症。

　　（2）生化研究：强迫症患者有5-HT功能异常。如氯米帕明、氟西汀等具有抑制5-HT再摄取的药物对强迫症的疗效优于对5-HT再摄取缺乏抑制作用的其他抗抑郁药如阿米替林、米帕明；某些研究发现，口服5-HT受体激动剂M-氯苯哌嗪能使患者的强迫症状恶化，而5-HT受体拮抗剂能逆转氯米帕明的治疗作用。多巴胺和胆碱能系统可能也参与了强迫症的发病。

　　（3）脑病理学：现代脑影像学研究发现，强迫症患者可能存在涉及额叶和基底节的神经回路的异常。

　　（4）心理学理论：行为主义理论认为强迫症是一种对特定情境的习惯性反应。强迫行为和强迫性仪式动作被认为是减轻焦虑的手段，由于这种动作仅能暂时的减轻焦虑，从而导致了重复的仪式行为的发生。

　　33

　　强迫症有哪些症状？

　　多在无明显诱因下缓慢起病。其基本症状为强迫观念、强迫意向、强迫行为。可以一种为主，也可为几种症状兼而有之。

　　（1）强迫观念

　　①强迫意向：在做某事时同时又出现某种患者不愿意甚至是相反的意向。如深爱自己孩子的母亲，一见到自己的孩子就出现将孩子扔下阳台的欲望，无法克制，但决不采取行动，患者深恐这种想法被付诸行为而总是极力回避去抱孩子，以免引起恐惧和不安。②强迫性穷思竭虑：对于一些缺乏现实意义的问题，如对于大自然的现象，日常生活中常见的事实无休止地加以思索，如反复思考“树上的叶子为什么会落下来”、“人为什么要分男女”等问题。③强迫怀疑：对已完成的事仍然放心不下，如门已锁好，仍怀疑是否锁好，或信已寄出，又怀疑是否贴了邮票，医生开处方后，怀疑药物剂量是否过小而贻误病情。总是疑虑不安，常驱使自己反复核对才能放心。④强迫性对立思维：患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，而大多是对立性质的。如想起“和平”，马上就联想到“战争”，当看到“快乐”二字，就马上出现“忧伤”。⑤强迫回忆：对于往事、经历反复回忆，明知缺乏实际意义，没有必要，但不断萦绕在患者脑海之中，无法摆脱。

　　（2）强迫动作和行为

　　①强迫检查：多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，账目是否搞错等，严重者检查数十遍还不放心。②强迫洗涤：怕不清洁而罹患某种传染病、患者接触了某物，则要反复洗手，明知手已清洁，无须再洗，但控制不住，并可发展为洗衣物、洗澡，否则心绪不宁。③强迫性仪式动作：患者总要做一定动作，以此象征着吉祥祸福，如一患者进门时先进二步，再退一步，表示他母亲的病就能逢凶化吉，如未完成这样的动作则必须重复，明知这是毫无意义的，但不做此动作，则焦虑不安。迫询问：患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己带来的焦虑，常反复询问他人，以获得解释与保证。

　　34

　　强迫症的诊断标准是什么？

　　（1）症状标准：①符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕失去自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式。②病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。③强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

　　（2）严重标准：社会功能受损。

　　（3）病程标准：符合症状标准至少已3个月。

　　（4）排除标准：排除其他精神障碍继发的强迫症状；排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所继发的强迫症状。

　　35

　　强迫症应与哪些疾病相区别？

　　（1）精神分裂症：分裂症患者可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力。当然，最主要的特点是分裂症患者还具有其典型的阴性或阳性症状。少数强迫症患者的症状可能具有怪异性质，临床上容易造成误诊。然而，不管患者的强迫观念内容多怪异，或强迫行为多么奇特，患者仍然能保持现实检验能力。

　　（2）恐惧症和焦虑症：恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。恐惧症的对象来自于客观现实；有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。

　　（3）脑器质性精神障碍：中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底节病变，可出现强迫症状。神经系统病史、体征及相关辅助检查证据有助于鉴别。

　　36

　　如何治疗强迫症患者？

　　（1）心理治疗：目的是使患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观的认识，对现实状况有正确客观的判断，丢掉精神包袱以减轻不安全感；学习合理的应激处理方法，增强自信，以减轻其不确定感；不过分精益求精，以减轻其不完美感。同时要教育其亲属同事，对患者也不矫枉过正，鼓励患者积极从事有益的活动，使其逐渐从强迫的境地中解脱出来。

　　（2）行为治疗、认知治疗、精神分析治疗均可用于强迫症。系统脱敏疗法可逐渐减少患者重复行为的次数和时间。对药物治疗无效者可尝试厌恶疗法。

　　（3）药物治疗：氯米帕明最为常用。常用剂量150~300，分2次服，一般2~3周开始显效。一定要从小剂量开始，4~6周左右无效者可考虑改用或合用其他药物，治疗时间不宜短于6个月，部分患者需长期用药。SSRIs类的氟西汀等也可用于治疗强迫症，且副作用较少。此外，对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮类药物；对难治性强迫症，可合用卡马西平或丙戊酸钠等心境稳定剂或小剂量抗精神病药物，可能会取得一定疗效。

　　37

　　强迫症的病程与预后怎样？

　　部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者通常是持续波动的病程，可达数年。症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。

　　38

　　什么是躯体形式障碍？

　　患者极度关注身体不适的症状，并相信这些症状是严重的，因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体问题，但这些问题与患者身体不适的程度不相等，即躯体问题较轻而患者的不适感明显过重，这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对患者来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。

　　这类患者最初常就诊于内外科，精神科医生所遇到的往往是具有多年就诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术后效果不佳的病例。由于非精神科医生对此类患者的识别率较低，常造成对此类疾病诊断和治疗的延误，并由此造成巨大的医药资源浪费。

　　39

　　躯体形式障碍包括哪几种形式，其预后如何？

　　躯体形式障碍以女性多见，起病年龄多在30岁以前。其包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。

　　有关躯体形式障碍的预后一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差。

　　40

　　躯体形式障碍的症状有哪些？

　　（1）躯体化障碍：临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，故导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。以女性多在30岁以前起病多见，病程至少2年以上。常见症状有：①疼痛，为常见症状。部位涉及广泛，可以是头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。可发生于月经期、性交或排尿时。②胃肠道症状，为常见症状。可表现嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等多种症状。有的患者可对某些食物感到特别不适。③泌尿生殖系统，常见的有尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常等。④呼吸、循环系统，如气短、胸闷、心悸等。⑤假性神经系统症状，常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等。

　　（2）未分化躯体形式障碍：常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但短于2年。

　　（3）疑病障碍：即疑病症，主要临床表现是患者担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。患者因这种症状可反复就医，各种医学检查阴性的结论和医生的解释不能消除患者的顾虑。有的患者确实存在某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或患者的痛苦与优势观念。多数患者伴有焦虑与抑郁情绪。

　　不同患者的症状表现不尽一致，有的主要表现为疑病性不适感，常伴有明显焦虑、抑郁情绪；有的疑病观念突出，而躯体不适或心境变化不显著；有的怀疑的疾病较模糊或较广泛，有的则较单一或具体。但不管何种情况，患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道自己患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断，并要求治疗。

　　（4）躯体形式的疼痛障碍：它是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。病程常迁延，持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。发病高峰年龄为50岁，女性多见。患者常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠。

　　41

　　如何诊断躯体形式障碍？

　　凡患者以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发现相应的器质性病变的证据；或虽然有躯体疾病的存在，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。

　　CCMD-3关于躯体形式障碍的诊断标准如下：

　　（1）症状标准：①符合神经症的诊断标准。②以躯体症状为主，至少有下列一项：对躯体症状过分关心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。③反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑。

　　（2）严重标准：社会功能受损。

　　（3）病程标准：符合症状标准至少已3个月（躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上）。

　　（4）排除标准：排除其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。

　　42

　　躯体形式障碍应与哪些疾病相鉴别？

　　（1）躯体疾病：有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上，对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎，不要根据患者有心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易做出躯体形式障碍的诊断，而要仔细观察，以免误诊、误治。

　　（2）抑郁症：抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方面要考虑症状发生的先后，另一方面，要分析症状的特性。重性抑郁患者还有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变、体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责、自杀言行等症状，求治心情也不如躯体形式障碍者强烈，而药物治疗效果较好等可予以鉴别。

　　（3）精神分裂症：早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想，患者常不主动就医，对自身疾病无认识能力。

　　（4）其他神经症：各种神经症均可出现躯体不适或疑病症状，但这些症状均为继发性的，也不是主要的症状。

　　43

　　治疗躯体形式障碍应注意哪些问题？

　　（1）重视医患关系：治疗开始时，要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述，理解他们的确是有病，而不都是“想象的问题”或“装病”。因为，多数患者有过漫长的求医经历，其症状和痛苦可能曾被其他医生否定过。事实上，确有不少患者是带着被其他医生否定后的愤怒心情前来再次就诊的。

　　（2）重视早期的医学评估：对于这类患者的处理，早期阶段应做彻底的医学评估和适当的检查，医生应对检查的结果给予清楚的报告并给予口头的补充说明。如果轻率地要求患者去看精神科医生，只可能引起患者的反感。治疗可以从药物开始，但要重视心理和社会方面的评估。

　　（3）尽早引入心理社会因素致病的话题：一旦确诊为躯体形式障碍，医生应尽可能早地选择适当的时机向患者提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论。要鼓励患者把他们的疾病看成是涉及躯体、情绪和社会方面的疾病。

　　（4）给予适当的解释、保证：根据医学检查结果给予解释和保证本身就具有一定的治疗作用。但保证应在适当的时机给予，不能在各项检查之前和患者未能适当诉述他们的苦恼之前就轻易做出。

　　（5）适当控制患者的求治要求：医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化患者的疾病行为。医生可以定期约见患者，提供必要的检查但不能太频繁，这样一方面可以避免误诊，另一方面可减轻患者的焦虑。要对患者的家庭成员进行相关疾病知识的教育，让家庭成员了解疾病的表现，促进他们理解患者的痛苦，同时又能帮助患者认识疾病。

　　44

　　如何治疗躯体形式障碍？

　　心理治疗是其主要治疗形式，治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病的性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前，常用的心理治疗有精神分析、行为治疗、认知治疗及森田疗法等。

　　药物治疗可用苯二氮类、三环类及SSRIs抗抑郁药，以及对症处理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意从小剂量开始，应向患者说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性。

　　另外，部分患者还适用针灸、理疗及气功等治疗。

　　45

　　什么是神经衰弱？

　　它是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。以精神易兴奋却又易疲劳为特征，常伴有紧张、烦恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。常缓慢起病，病程迁延波动。多数病例发病于16~40岁之间，病前常有持久的情绪紧张和精神压力。据全国流行病学调查，其总患病率为13.03‰。

　　46

　　神经衰弱是怎样发生的？

　　多数学者认为，素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素的综合作用是引起这一疾病的原因。

　　大量的研究表明，各种不同人群中，以脑力劳动者患病率最高。脑力活动时间过长，工作和学习任务过重，工作要求严格，注意力要求高度集中的人群，由于长期的精神紧张，更易于导致神经衰弱的产生。

　　生活事件引起的长期心理冲突和精神创伤也是导致该病的重要原因之一。常见的生活事件包括学习工作不适应，家庭、婚姻、恋爱问题处理不当，人际关系紧张，突发的应激事件等。这些事件也许性质并不很强烈，但持续的时间长，令人牵肠挂肚，而导致患者的神经、精神疲劳。

　　紊乱无序的生活状态和作息时间，感染、中毒、脑外伤及慢性躯体疾病对神经系统功能的削弱。具有孤僻、胆怯、自卑、敏感、多疑、急躁或遇事易冲动、自制力差等人格特征，也为神经衰弱的发生提供了条件。

　　47

　　神经衰弱有哪些症状？

　　（1）脑功能衰弱的症状：为常见症状，包括精神易兴奋与脑力易疲劳。无论工作、学习都可引起兴奋，表现为回忆和联想增多，控制不住，但无言语运动的增多，不易专心于做某一件事。同时患者常有躯体不适或特别敏感，对强光、噪声等刺激厌烦，易激惹，稍不如意则暴怒，易与人争吵，事后又后悔。脑力易疲劳是神经衰弱患者的主要特征，以精神疲劳为主，常伴有情绪症状，可伴有或不伴有躯体疲劳。疲劳具有以下特点：①疲劳常伴有不良心境，如烦恼、紧张，甚至苦闷、压抑感。休息不能缓解，服用滋补品也无效，但随着心境的好转而消失。②疲劳常有情境性，如在看业务书时打呵欠，眼睛看着书，脑子里却杂乱无章，昏沉沉的；但在看喜爱的电视节目时则可能没有疲劳感。③疲劳常有弥散性，患者往往干什么都觉得累，除非是做自己喜爱做而且能胜任的事情。④疲劳不伴有欲望与动机的减退，其欲望与动机不但没有减退，反而有“心有余而力不足”之感，在感到疲劳的同时往往伴有精神的易兴奋，欲念十分活跃，他们常为自己有病而不能实现自己的抱负而感到苦恼。

　　（2）情绪症状：主要为烦恼、易激惹与紧张。这些情绪在健康人中也可见到，一般认为这些情绪症状必须具备以下特点才算病态：①患者感到痛苦或影响社会功能而求助；②患者感到难以自控；③情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相称。焦虑、抑郁情绪在神经衰弱患者中一般程度较轻，不持久，有些患者可以完全没有抑郁情绪。

　　（3）心理生理症状：患者常常有大量的躯体不适症状，经各种检查找不到病理性改变的证据。这些症状实际上是一种生理功能紊乱的表现，多与其心理状态有关。最常见的有睡眠障碍与紧张性头痛。睡眠障碍多表现为入睡困难与易惊醒。而紧张性头痛最典型的描述是“头部像有一个紧箍咒，头脑发胀”，紧张性头痛往往持续存在，但程度不严重，部位不固定，似乎整个头部都不适。可伴有头昏，典型的描述是“整天昏昏沉沉，云里雾里的”，这种头昏不同于头晕，患者并无眩晕感，只是感到思维不清晰，不敏捷，“渴望有一种水洗后的清新感”。另外还有自主神经功能障碍表现，如心动过速、多汗、肢端发冷、厌食、腹泻或便秘、尿频、月经不调等。

　　48

　　如何诊断神经衰弱？

　　本病特异性差，按照等级诊断的原则，只有排除其他精神疾病，方能诊断本症。CCMD-3关于本病的诊断标准如下：

　　（1）症状标准：①符合神经症的诊断标准。②以持续和令人苦恼的脑力和体力易疲劳，经休息和娱乐不能恢复为特征，至少有以下2项：情感症状，如烦恼、紧张、易激惹等，可有焦虑、抑郁情绪，但不占主导；精神易兴奋症状，如回忆、联想增多，注意力不集中，对声光刺激敏感等；肌肉紧张性疼痛，如头痛、腰背痛等；睡眠障碍，入睡困难、多梦易醒、睡眠节律紊乱、睡眠感觉缺失、睡醒后无清新感等；其他心理生理症状，如头昏眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄及月经不调等。

　　（2）严重标准：病人感到痛苦或影响社会功能而主动求医。

　　（3）病程标准：符合症状标准至少3个月。

　　（4）排除标准：排除其他类型神经症、抑郁症及精神分裂症。因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症状，则只能诊断为神经衰弱综合征。

　　49

　　神经衰弱应与哪些疾病相区别？

　　（1）恶劣心境障碍：即抑郁性神经症。它是一种以持久的心境低落状态为特征的疾病，通常伴有焦虑、疲劳、躯体不适感和睡眠障碍，病情随生活中的心理冲突而波动。两者的鉴别点主要看有无抑郁心境。医生对有疲劳感、烦恼、躯体不适如头痛、失眠的患者，应仔细了解其有无持久（病程至少2年）的抑郁心境。确无抑郁心境或抑郁很轻或不持久者，应考虑为神经衰弱。

　　（2）焦虑症：焦虑症的紧张性头痛与失眠易被误诊为神经衰弱。两者的鉴别点为神经衰弱最基本的特征是脑力活动减弱、注意力不集中、记忆力差、易兴奋又易疲劳，情绪症状多为烦恼与紧张，焦虑症状少见或程度很轻；而焦虑症突出的是焦虑体验，即一种缺乏明确对象和具体内容的忐忑不安。

　　（3）精神分裂症：分裂症患者早期可有神经衰弱症状，但痛苦感不明显，求治心不强烈。随着病程的发展和精神症状的出现，两者较易鉴别。

　　50

　　神经衰弱病程和预后如何？

　　多数患者缓慢起病，病程波动，症状并不固定。如及时消除病因并给予适当治疗，大多可在半年至2年内缓解。一般认为，起病较急，病前诱因明显、病程较短、治疗适当、无异常人格素质特征者预后较好。

　　51

　　神经衰弱的心理治疗方法有哪些？

　　（1）认知疗法：神经衰弱大多可找到一些心理冲突的原因，而心理冲突的产生除与外界因素有关外，也与患者的易感素质有关。因此，促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的期望，减轻现实生活中的心理压力，往往有事半功倍的效果。

　　（2）放松疗法：神经衰弱的患者大多有紧张的情绪，也可伴有紧张性头痛、失眠等。各种放松方法包括气功、瑜伽术、生物反馈训练等，均可使患者放松，对缓解紧张有一定的疗效。

　　（3）森田疗法：神经衰弱患者部分具有疑病素质，但求生欲望强烈。森田疗法建设性地利用这一精神活动，把注意点从自身引向外界，以转移患者对自身感觉的过分关注，对消除症状有一定效果。

　　52

　　如何使用药物治疗神经衰弱患者？

　　目前药物治疗神经衰弱既具有药理作用，又具有心理效应。一般常根据患者症状的特点进行选择，以抗焦虑剂为主。如果疲劳症状明显，以使用振奋剂和促脑代谢剂为主，或者白天给患者服振奋剂，对疲劳症状也有一定疗效，晚上则用苯二氮类药物来调节其紊乱的生物节律。一般说来，抗焦虑剂可改善患者的紧张情绪，减轻激越的水平，也可使肌肉放松，消除一些躯体不适感。但抗焦虑剂只有短期使用才有较好的效果，长期服用不仅难以增效，还易引起药物依赖，应该几种药物交替使用，或服用一阶段后根据病情减量或停用。常用的药物有安定、氯硝基安定、阿普唑仑、舒乐安定等。

　　另外，谷维素对自主神经紊乱者有一定的效果。中草药方面，可选用补心丹、酸枣仁汤、归脾汤、五味子酊剂等进行辨证施治，也可改善患者的某些症状。

　　53

　　什么是癔症？

　　癔症又称歇斯底里，是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。临床主要表现为癔症性精神障碍（又称分离症状）和癔症性躯体障碍（又称转换症状）两大类症状，而这些症状没有可以证实的器质性病变为基础。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。

　　一般认为文化落后地区发病率较高。以女性为多见，首发年龄以20~30岁最多。其预后较好，60%~80%的患者可在一年内自发缓解。

　　54

　　引起癔症发生的因素是什么？

　　一般认为，心理社会因素是癔症的主要病因。急性能导致强烈的精神紧张、恐惧或尴尬难堪的应激事件是引起本病的重要因素，如战争期间的急性癔症性反应等；而成年期的创伤性经历，如遭受精神虐待、躯体或性的摧残等则是成年后发生分离或转换性障碍的重要原因之一。在文化闭塞、迷信观念重的地区发病率高，甚至可能出现癔症流行。

　　55

　　癔症患者个性有何特征？

　　（1）强烈情感性和情感多变性：患者情感丰富、具有表演色彩，但情感体验肤浅、幼稚，且极不稳定，变幻莫测。对人对事易感情用事，整个精神活动易受情绪因素的影响，而趋向极端。

　　（2）暗示性强：患者的情感或行为极易受到他人或自身体验的影响。

　　（3）以自我为中心：遇事多从自身的利害喜恶进行考虑，好吹嘘自己，喜出风头，乐意成为大众注意中心，喜欢别人赞扬和重视；病后夸大症状，以显示痛苦；或无病呻吟，以博取别人同情。

　　（4）具有丰富的幻想：患者常以生动的幻想代替现实。这种幻想往往与生动强烈的情感体验有关。

　　56

　　癔症有哪些症状？

　　患者多在精神因素的促发下急性起病，并迅速发展到严重阶段。临床表现复杂多样，变化多端，但可归纳起来可有以下三大类。

　　（1）癔症性精神障碍。①意识障碍：癔症患者的意识障碍包括周围环境意识和自我意识障碍。对周围环境的意识障碍又称意识改变状态，主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态或昏睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有的患者表现为癔症性神游；自我意识障碍又称癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等，也较常见。②情感爆发：是癔症发作的常见表现，患者常在精神刺激之后突然发作，时哭时笑、捶胸顿足、呼天撞地、吵闹不安，有的自伤、伤人、毁物，有明显的发泄情绪的特征。在人多时，可表现得更明显，内容更丰富。历时数十分钟，可自行缓解，多伴有选择性遗忘。③癔症性痴呆：为假性痴呆的一种。表现为对简单的问题给予近似回答或为明显的幼稚行为。④癔症性遗忘：表现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事件，而那一段事情往往与精神创伤有关。症性精神病：为癔症性精神障碍最严重的表现形式。通常在有意识蒙眬或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或片断的幻觉妄想以及人格解体症状，发作时间较上述各种类型长，但一般不超过3周，缓解后无遗留症状。

　　（2）癔症性躯体障碍。①运动障碍：较常见为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。其中痉挛发作与癫痫大发作十分相似，但无口舌咬伤、跌伤及大、小便失禁，持续时间也较长，抽动幅度大，多发生于有人在场时。局部肌肉抽动和肌阵挛与癫痫局部发作或舞蹈症十分相似，两者区别主要靠脑电图与临床观察。癔症性肢体瘫痪可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓，无神经系统损害的体征，但病程持久者可有废用性肌萎缩。部分患者可出现言语运动障碍，表现为失音、缄默等。②感觉障碍：包括感觉过敏、感觉缺失（局部或全身的感觉缺失，缺失范围与神经分布不一致）、感觉异常（如咽部梗阻感、异物感，又称癔症球；头部紧箍感，心因性疼痛等）、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。

　　（3）癔症的特殊表现形式：流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病，周围目睹者受到感应，在暗示和自我暗示下相继出现类似症状，短时内爆发流行。这种发作一般历时短暂，女性较多见。其他还有赔偿性神经症、职业性神经症等，有人认为也属于癔症的特殊表现形式。

　　57

　　如何诊断癔症？

　　癔症的症状缺乏特异性，可见于多种神经精神疾病和躯体疾病。临床上如求治者病前有明显的心理诱因、找不到器质性病变的证据、有暗示性等特征时要想到癔症的可能。CCMD-3关于癔症的诊断标准如下四点。

　　（1）症状标准：①有心理社会因素作为诱因，至少有下列一项综合征：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性双重或多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式。有可以解释上述症状的躯体疾病。

　　（2）严重标准：社会功能受损。

　　（3）病程标准：起病与应激事件之间有明确关系，病程多反复迁延。

　　（4）排除标准：有充分根据排除器质性病变和其他精神病、诈病。

　　58

　　需与癔症区别的疾病有哪些？

　　（1）癫痫大发作：癔症性的痉挛发作应与癫痫大发作相鉴别。癫痫大发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆；脑电图检查有特征变化。

　　（2）心因性精神障碍：心因性精神障碍症状的发生、发展与精神刺激因素的关系更为密切，不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史，发作病程持续较长。

　　（3）诈病：癔症的某些症状由于患者的夸张或表演色彩，给人以一种伪装的感觉。但诈病者常有明确的目的，表现的症状受意志控制，因人、因时、因地而异，在露面的公开场所常矫揉造作，无一定的疾病过程与规律。

　　（4）其他疾病：癔症的失音、失聪、失语以及肢体运动障碍均需与相关的器质性疾病鉴别。后者的诊断在于详细的躯体检查与实验室检查的阳性发现，以及缺乏癔症的不符合生理解剖规律的特点，如癔症的失音在睡眠中可有梦呓，癔症性瘫痪者的症状不符合神经分布的规律等。

　　59

　　如何治疗癔症？

　　癔症的症状是功能性的，治疗癔症的首选方法是心理治疗。药物治疗方面可适当使用抗焦虑、抗抑郁药，一方面可以强化心理治疗效果；另外，通过药物消除伴发的焦虑、抑郁和躯体不适症状，从而减少癔症患者自我暗示的基础。

　　（1）暗示治疗：是治疗癔症的经典方法。诱导疗法是经改良后的一种暗示治疗。以乙醚0.5ml静注，并配合言语暗示，告之嗅到某种特殊气味后“旧病”便会发作。让患者无需顾虑，任其发作，称发得越彻底越好。待其发作高峰期过，以适量蒸馏水胸前皮内注射，并配合言语暗示，称病已发作完毕，此针注射后便可病愈了。这种先诱发出其症状再终止其症状的暗示疗法，比通常只打一支蒸馏水的暗示疗法效果要好。诱导疗法充分利用了患者易在暗示下发病的临床特点，使患者相信医生既能“呼之即来”，必能“挥之即去”。曾有过手术全麻史的人不宜使用此疗法，因为患者已有了使用乙醚的体验，不利暗示。暗示疗法用于急性发作而暗示性较高的患者，常可起到立竿见影的效果。

　　（2）催眠疗法：在催眠状态下，可使被遗忘的创伤性体验重现，受压抑的情绪获得释放，从而达到消除症状的目的。

　　（3）行为治疗：多采用系统脱敏法循序渐进、逐步强化地对患者进行训练，适用于对暗示治疗无效、有肢体或言语功能障碍的慢性病例。

　　（4）其他心理治疗：可采用解释性的心理治疗，主要目的在于引导患者或家属正确评价精神刺激因素，充分了解疾病的性质，帮助其克服个性缺陷，加强自我锻炼，促进身心健康。

　　（5）物理治疗：针灸或电针治疗对癔症性瘫痪、耳聋、失明、失音或肢体抽动等功能障碍都有良好效果。

　　（6）药物治疗：对癔症的精神发作、激情或兴奋状态、抽搐发作等做紧急处理，可用氯丙嗪25~50mg或安定10~20mg肌内注射，待安静后口服弱安定剂或进行心理治疗。

　　60

　　怎样指导神经症患者的家庭生活？

　　宜根据患者的具体情况，如性格特征、起病原因、病情缓急轻重等有的放矢做些工作。要学习解决问题和处理情绪的技巧，冷静地对待矛盾和冲突，面对现实压力和挫折，减少回避，且不以自己的主观愿望来看待生活中的一切。分析、认识自己性格上的弱点和优点，扬长避短，可增加应对挫折的能力。平时应遵守日常作息制度，讲求劳逸结合，做到起居正常化和生活规律化。对缺少体育锻炼的患者可适当的增加活动时间，以调节精神和增强体质，休息对神经症患者来说不可认为是绝对的，但多动动、少想想肯定比吃药来得好，不要把希望寄托在药物上，而要把希望寄托在自己对疾病的正确认识和培养自己处理情绪和应对问题的能力上来。