第10章 应激相关障碍、心理因素相关生理障碍

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　　何谓应激状态？

　　必须集中自己的智慧和经验，动员自己的全部力量，迅速做出选择，采取有效行动，此时人的身心处于高度紧张状态，即为应激状态。

　　人在应激状态下，会引起机体的系列反应，身体上可表现出肌肉紧张、血压升高、心跳和呼吸加快、出汗等生理变化，心理上可表现为焦虑、紧张、生气、害怕等情感反应，在这种身心反应的支配下，可能出现逃避、退缩、犹豫、攻击、努力等行为，这些变化有助于适应急剧变化的环境刺激，维护机体功能的完整性。

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　　什么是应激相关障碍？

　　过度的、强烈的或持久的刺激，可能会导致认知的混乱，不能协调组织起机体对事件或危险的恰当处理，而进入应激的衰竭阶段，此时必需的适应能力已经减少，机体会被自身的防御力量所损害，结果导致应激相关障碍的发生。

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　　应激反应等于应激障碍吗？

　　应激反应不等于应激障碍，只有应激反应超出一定强度和（或）持续时间超过一定限度，并对个体社会功能和人际交往产生影响时，才构成应激障碍。

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　　应激相关障碍的病因有哪些？

　　剧烈或持久的精神创伤因素以及歪曲的认知是应激相关障碍产生的直接原因，如重大的自然灾害（强烈地震、特大山洪爆发等）、人为灾难（战争等）、个人重大生活事件（被虐待、被遗弃、被强暴等）、人际关系和生活工作环境改变，职业或学业问题，以及个人对这些事件及相关结果的不合理评价和认知。

　　个体的个性特点和身体状况为易患因素，如固执、敏感多疑、情绪不稳定、易感情用事、怯懦的性格特点等，或患有某些遗传病、难治性疾病、慢性疾病等个体易患应激相关障碍。

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　　应激相关障碍包括哪些类型？

　　应激相关障碍包括：急性应激障碍（包括急性应激性精神病）、创伤后应激障碍、适应障碍等。

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　　什么是急性应激反应？

　　以急剧、严重的精神打击作为直接原因，表现有强烈情绪体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。在受刺激后若干分钟至若干小时内发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。急性应激障碍出现与否及其严重程度与个体的易感性、应对应激的能力以及当时躯体健康状况等密切相关。

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　　急性应激反应有哪些症状？

　　初期以茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激为特点。随后，患者可以出现变化多端、形式丰富的症状，包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望以及植物神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。这些症状往往在24~48小时后开始减轻，持续时间短暂。恢复后，患者对病情可有部分或大部分遗忘。

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　　如何诊断急性应激反应？

　　（1）症状标准：以异乎寻常的、严重的精神刺激为原因，症状的出现和刺激必须有明确的联系，并至少有下列1项：强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；②有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识障碍。

　　（2）严重标准：社会功能严重受损。

　　（3）病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。

　　（4）排除标准：排除癔症、情感性障碍、急性器质性脑综合征等。

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　　怎样对急性应激反应进行治疗和干预？

　　治疗干预的策略因病人和创伤性事件的特点有所不同，其基本原则是及时、就近、简洁、紧扣问题。

　　由于本病由强烈的应激性生活事件引起，心理治疗具有重要的意义。让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激是首要的；在患者能够接触的情况下，建立良好的医患关系，与患者促膝交谈，对患者进行解释性心理治疗和支持性心理治疗可能会取得很好的效果；要帮助患者建立自我的、有力的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害；不要避免和患者讨论应激性事件，而应该让患者详细地回忆事件的经过，患者的所见所闻和所作所为。这样的讨论将有助于减少有些患者可能存在的对自身感受的消极评价。让患者意识到，在大多数情况下，当人们面临紧急意外时，并不一定都会做出令人满意的反应。

　　药物主要是对症治疗，在急性期也是必不可少的措施之一。在患者烦躁不安、警觉性过高、睡眠严重受损时可给予抗焦虑药，伴有情绪障碍时可给予抗抑郁药，出现精神运动性兴奋或妄想时，可短期口服或肌注小剂量抗精神病药。不能主动进食的患者还需输液，补充营养，对症支持治疗。

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　　什么是急性应激性精神病？

　　又称急性反应性精神病，是急性应激障碍的一种亚型，由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想或严重情感障碍为主要临床表现，症状内容与精神刺激因素密切相关，较易被人理解。病程短暂，一般不超过1个月。消除病因或改变环境后症状可迅速缓解。

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　　什么是创伤后应激障碍？

　　由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。其精神障碍主要表现为：①反复出现创伤性体验；②持续的警觉性增高；③回避对即往创伤环境或事件的回忆，或对与刺激相似或有关的情境的回避；④对创伤性经历的选择性遗忘；⑤对未来失去憧憬。

　　精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。

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　　怎样诊断创伤后应激障碍？

　　（1）症状标准：①遭受了对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（天灾人祸）。②反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现创伤性内容的噩梦；反复发生错觉或幻觉；反复发生“触景生情”式的精神痛苦产生明显的生理反应，如心跳加快、出汗、面色苍白等。③持续的警觉性增高，至少有下述1项：难入睡或睡眠不深；易激惹；集中注意力困难；过分的担惊受怕。④持续的回避，至少有下述2项：极力不去想有关创伤性经历的事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或不到会引起痛苦回忆的地方去；不愿与人交往、对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的活动仍保持兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。

　　（2）严重标准：社会功能严重受损。

　　（3）病程标准：经历创伤性事件后发病的潜伏期从数月到数月不等，但很少超过6个月，符合症状标准至少已3个月。

　　（4）排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。

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　　如何对创伤后应激障碍患者进行治疗？

　　（1）心理治疗：对于急性创伤后应激障碍，主要采用危机干预的原则和技术，侧重提供支持，帮助患者提高心理应对技能，表达和宣泄相关的情感。及时治疗对良好的预后具有重要意义。

　　慢性和迟发性创伤后应激障碍的心理治疗中，除了特殊的心理治疗技术外，为患者争取最大的社会和心理支持是非常重要的。家属和同事的理解，可以为患者获得最大的心理空间。

　　（2）药物治疗：抗抑郁药物是治疗各个时期创伤后应激障碍最常见的选择，并且能够取得比较好的效果。其他药物则可包括抗焦虑药物、锂盐等。

　　（3）心理治疗合并药物治疗：心理治疗结合药物治疗的方法比两种方法单用的效果更佳。根据有关经验，前期应采用支持和解释心理治疗，建立良好的医患关系，主要是获得患者对于服用药物的理解和接受。在药物取得一定疗效的基础上，进行心理治疗，可能会取得更好的效果。

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　　什么是适应障碍？

　　因较长时间存在应激源或困难处境，加上患者有一定的个性缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变，如移民、退休、转学、职业变化等较易发生。通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。

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　　适应障碍有哪些症状？

　　发病多在应激性生活事件发生后的1~3个月内出现，症状多种多样，以情绪和行为异常为主，包括抑郁心境、焦虑或烦恼，感到不能应对当前的生活或无从计划未来，失眠等，可伴有应激相关的躯体症状，如头疼、腹部不适、胸闷、心慌等。患者有社会功能受损。老年人可伴有躯体症状；成年人多见抑郁或焦虑症状；青少年常见品行障碍；儿童可表现尿床、吸吮手指等退行性行为，以及无故腹部不适等躯体症状。

　　以抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，有激越行为。

　　以焦虑为主者，则表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏、心慌、呼吸急促，窒息感等。

　　以品行障碍为主者，常见于青少年，表现为逃学、斗殴、盗窃、说谎、物质滥用、离家出走、性滥交等。

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　　适应障碍的诊断标准是什么？

　　（1）症状标准：①有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）。理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用。③以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。④见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。

　　（2）严重标准：社会功能受损。

　　（3）病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。

　　（4）排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。

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　　怎样治疗适应障碍？

　　适应障碍治疗的根本目的是帮助病人提高处理应激境遇的能力，早日恢复到病前的功能水平，防止病程恶化或慢性化。

　　（1）环境治疗：尽可能脱离引起精神创伤的环境，转移或消除刺激源。

　　（2）心理治疗：是治疗本病的主要治疗手段，根据患者及其病情的特点，指导性咨询、支持性心理疗法、短程动力疗法、认知行为疗法等。通过支持、疏泄、鼓励、指导等帮助患者摆脱痛苦，认识疾病，面对现实，配合治疗，提高适应能力。无论采用何种心理治疗方法，治疗中都要抓住3个环节：消除或减少应激源，包括改变对应激事件的态度和认识；提高病人的应对能力；消除或缓解症状。

　　（3）药物治疗：焦虑不安可以给予抗焦虑药；抑郁症状突出者选用抗抑郁药；但药物治疗只作为辅助措施，以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，不能放弃心理治疗。

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　　什么是心理因素相关生理障碍？

　　它是指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠及性行为异常等生理障碍为主要表现形式的精神障碍。其包括进食障碍、睡眠障碍以及性功能障碍等。

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　　何谓进食障碍？

　　进食障碍是指在心理因素、社会因素与特定的文化压力等因素交互作用下导致的进食行为异常，包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐等。

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　　什么是神经性厌食？

　　它是指患者有意严格限制进食，导致体重明显低于正常标准或严重营养不良，仍恐惧发胖或拒绝正常进食的一种进食障碍。发病年龄通常在12~25岁之间，其中大多数（约85%）在13~20岁之间起病，发病高峰年龄为14~18岁，多见女性。近些年来随着人民生活水平的不断提高，物质供应的不断丰富，以及对“瘦为美”标准的追求和“苗条”文化的影响，使其发病率有增高的趋势。

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　　引起神经性厌食的原因有哪些？

　　目前认为神经性厌食的发病原因涉及以下几个方面。

　　（1）心理因素：发病前往往有某些生活事件发生，影响人的情绪，出现情绪问题；多数患者常存在某些个性缺陷，如过分追求完美、敏感脆弱、不成熟、依赖性强等。患者常常存在和父母的亲子关系问题。

　　（2）生物学因素：研究表明单卵双生子的同病率高于双卵双生子；神经性厌食的急性期大脑神经递质尤其是去甲肾上腺素、5-羟色胺和某些神经肽代谢紊乱；神经内分泌功能失调，患者有月经紊乱和体温调节障碍。

　　（3）社会文化因素：现代社会的审美趋向、追求美的标志是身材苗条，一旦这种审美观念转化为某些人刻意追求的目标时就容易出现此种问题。

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　　神经性厌食有哪些特征表现？

　　本病多在个体的生活境遇发生重大改变，且自觉难以应对时发病。最主要的特点就是患者过分关注体形、过度节食以致体重显著降低。患者开始时多以减少热量的摄入为特点，逐渐地，她们就完全避免食用含有高糖或高蛋白的食物。除了控制饮食之外，患者还大多增加运动量，如跑步、游泳，跳舞、练健美操等。而且，运动的习惯一旦形成，往往不会短期内消失，即使体重已经降低得很明显，神经性厌食患者仍然对自己的体形不满意，我行我素，继续节食或（和）加强锻炼。患者进食时往往躲开家人或同学、同事，独自进行。绝大多数人初期并不真正厌食。相反，食欲相当好，只不过是不敢吃，或吃完之后强迫自己呕吐或设法催吐。

　　患者大多先到内科或妇产科就诊，就诊的原因往往不是由于消瘦，而是由于月经不调、下肢水肿、便秘、心动过缓、低血压、腹痛等，有的则因过分节食、呕吐而致脱水和电解质失衡，如低钾血症、碱中毒，有的则有食道损伤、牙釉质受损等。患者往往是在较为严重时才被送到精神科就诊，因为家属发现他们消瘦过于明显，而且进食习惯和规律明显不同寻常。

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　　神经性厌食诊断要点有哪些？

　　（1）明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数（体重千克数\/身高米数的平方）17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。

　　（2）自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：①回避“导致发胖的食物”；②自我诱发呕吐；③自我引发排便；④过度运动；⑤服用厌食剂或利尿剂等。

　　（3）常有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。

　　（4）常可有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺素代谢异常，及胰岛素分泌异常。

　　（5）症状至少已有3个月。

　　（6）可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）。

　　（7）排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病Crohn或吸收不良综合征等）。

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　　怎样对神经性厌食患者进行治疗？

　　治疗的一般原则是首先纠正营养不良，同时或稍后开展心理治疗以及辅助的药物治疗。

　　（1）纠正营养不良：首先加强营养、增加体重、恢复身体健康。体重太轻，明显营养不良者，应供给高热量饮食；明显呕吐给予胃复康等止吐剂，并应给予静脉补充营养及纠正电解质紊乱。同时帮助患者恢复正常的饮食习惯，帮助患者自我监督并遵守治疗计划。对于躯体症状重者应注意预防或处理感染等并发症。

　　（2）心理治疗：为主要疗法。患者由于存在着对进食、体重和躯体形象的曲解认识，以及家庭、人际关系、社会适应方面的问题。所以在给患者解释、疏泄、安慰及鼓励等心理支持时，通常还采用认知治疗、行为治疗、家庭治疗等疗法。认知治疗是改变不良认知，尤其是消除过分怕胖的观念，学会运用现实检验的方法加以改变。行为治疗是矫正不良进食行为，常采用系统脱敏疗法、标记奖励疗法等。家庭治疗主要是调整家庭成员的相互关系以解除其不良投射。生物反馈疗法作为一种心理生理的自我调节技术可结合放松训练调整生理活动、保持情绪稳定。

　　（3）药物治疗：针对某些患者存在抑郁情绪、强迫观念等症状对症治疗。抗抑郁药物应用较多，常用的有SSRIs及三环类抗抑郁药。如服用每日20~80mg氟西汀可以使严重消瘦的神经性厌食患者体重有所增加。

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　　神经性厌食病程与预后怎样？

　　病程常为慢性迁延性，有周期性缓解和复发，常常有持久存在的营养不良、消瘦，约50%的患者治疗效果较好，表现为体重增加，躯体情况改善及社会适应能力改善，20%的患者时好时坏反复发作，25%的患者始终达不到正常体重，约5%~10%的病人死于极度营养不良或其他并发症或心境障碍所致的自杀等。其并发症常见的有焦虑障碍、恐惧症、强迫症、心境障碍、物质滥用等。

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　　什么是神经性贪食？

　　贪食症是指具有反复发作的不可抗拒的摄食欲望及多食或暴食行为，进食后又因担心发胖而采用各种方法以减轻体重，使得体重变化并不明显的一种疾病。其发病人群主要是女性，发病年龄多在18~20岁，男性少见。

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　　引起神经性贪食的原因有哪些？

　　一般认为本病的发生是心理社会因素为主，生物学因素为辅。心理因素主要为：现代社会“瘦为美”的审美观念和目标在神经性贪食中与神经性厌食中的作用，在青少年女性中其影响特别明显。患者往往过分关注自己的体形，特别害怕肥胖，以至于形成暴食—恐肥—关注—诱吐—暴食的恶性循环；应激事件也是原因之一，应激经历越多的女性暴食的危险性越大。也有人提出可能有生物学基础，研究表明单卵孪生子中的同病率比双卵孪生子中的同病率高；中枢神经系统中存在单胺类神经递质代谢异常及多巴胺能系统和内啡肽等失调等。

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　　神经性贪食有哪些症状？

　　其症状主要为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，患者有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等极端方法以消除暴食引起的发胖。可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布。多数患者是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。

　　贪食发作时选择的大多为高热量且易消化的食品，呕吐行为相当常见，而且往往是通过手指刺激咽喉部而完成，但也有些患者可以随意地将胃内容物吐出。呕吐可缓解由于进食过多造成的腹部胀痛，而且也不必担心发胖，因而可以继续进食。很多患者在每次贪食发作之后就会产生情绪抑郁。

　　神经性贪食患者的体重大多在正常范围之内，但有些体重可低于正常或略高于正常。患者照例比较注重自己的体形、外表以及他人对自己的印象。同时注意自己对异性有无吸引力。大多数神经性贪食患者的性方面比较积极、主动，这与神经性厌食患者不同，后者对性往往缺乏兴趣。

　　人为导泻的患者常出现各种并发症，如低钾血症、低氯性碱中毒等。反复呕吐则出现食道以及胃部的撕裂伤。

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　　如何诊断神经性贪食？

　　神经性贪食症的诊断要点如下几个要点。

　　（1）存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的先占观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作。

　　（2）至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：①自我诱发呕吐；②滥用泻药；③间歇禁食；④使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病病人，可能会放弃胰岛素治疗。

　　（3）常有病理性怕胖。

　　（4）常有神经性厌食既往史，两者间隔数月至数年不等。

　　（5）发作性暴食至少每周2次，持续3个月。

　　（6）排除神经系统器质性病变所致的暴食，以及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。

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　　怎样治疗神经性贪食？

　　治疗的基本过程是纠正营养状况，控制暴食行为，打破恶性循环，建立正常进食行为。

　　心理治疗可采用认知疗法、行为疗法及生物反馈疗法等。认知疗法主要是改变患者过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，对进食规则和体像障碍有正确认识；行为疗法常采用系统脱敏、暴露、阳性强化、厌恶疗法等，使其每餐食量按预定计划得以控制。治疗应持之以恒，并要包括对患者家人主要是父母的指导，进行家庭治疗。药物治疗可采用各类抗抑郁药物，包括SSRIs及三环类等。氟西汀对暴食伴有情绪障碍的患者效果较好。躯体支持治疗可针对不同并发症进行对症处理。

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　　什么是神经性呕吐？

　　它是指一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍。神经性呕吐不影响下次进食的食欲，常与心情不愉快、心理紧张、内心冲突有关，无器质性病变。可有害怕发胖和减轻体重的想法，但由于总的进食量不减少，所以体重无明显减轻。部分患者有癔病性人格，表现为自我中心、好表演、易受暗示等。

　　临床诊断以自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐为主要依据，呕吐物为刚吃进的食物。体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80%以上）。可有害怕发胖或减轻体重的想法。呕吐几乎每天发生，并至少持续1个月。排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症。

　　临床上常采用认知行为疗法治疗此类患者。

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　　睡眠障碍有哪些？

　　睡眠障碍分为器质性睡眠障碍和非器质性睡眠障碍，非器质性睡眠障碍又包括：①睡眠失调：主要是由于情绪原因导致了睡眠的质或量或时序的变化失调，表现为失眠症、嗜睡症和睡眠-觉醒节律障碍。②睡眠失常：在睡眠中发生异常的发作性事件，在儿童时期主要与儿童的生长发育有关，在成人则主要是心因性的，如睡行症、夜惊和梦魇。

　　情绪因素是导致非器质性睡眠障碍发病的重要因素，但在很多情况下，睡眠障碍可以是另一种精神或躯体障碍的症状之一。有时某一种睡眠障碍在临床表现上看起来是独立的，仍有许多精神因素或躯体因素可能与其发生有关。

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　　何谓失眠症，其表现形式有哪些？

　　失眠症是指睡眠的始发和维持发生障碍致使睡眠的质和量不能满足个体正常需要的一种状况。其患病率为10%~20%。失眠的表现有多种形式，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天容易困倦。失眠可引起患者焦虑、抑郁或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。

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　　引起失眠的因素有哪些？

　　（1）情绪因素：如一过性的过度兴奋、焦虑、精神紧张、悲伤等。

　　（2）环境因素：睡眠环境的改变如更换住所、声音嘈杂、光线刺激等或跨越时区的时差反应等均可引起一过性或短期失眠。

　　（3）生物药剂因素：常见的有咖啡因、茶碱、甲状腺素、可卡因、皮质激素和抗震颤麻痹药。某些药物的副作用对睡眠有干扰作用，如拟肾上腺素类药物常引起头疼、焦虑、震颤等；有镇静作用的药物产生的觉醒-睡眠节律失调；撤药反应可引起反跳性失眠等。

　　（4）心理因素：常常是过分关注自己的入睡困难，担心失眠，担心因失眠而影响次日的工作，结果越想尽快入睡就越兴奋，担心和焦虑使他们更清醒以致难以入睡。此类失眠约占失眠总数的30%。

　　（5）其他疾病：如躁狂症因昼夜兴奋不安而少眠或不眠以及抑郁症导致的早醒。

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　　失眠有哪些基本类型？

　　（1）暂时性失眠：一种突然发生的暂时的失眠，失眠的时间通常不超过3周，常常因为情感上的挫折、压抑、不安和焦虑，生活中突然发生的严重事件，工作班次的更换调整，长途旅行横跨几个时区后，睡眠环境太冷、太热、太吵、太亮或对睡眠环境的不熟悉，都能使不少人难以入睡。通常这类失眠经过自我调整，能够较快恢复到正常。

　　（2）慢性失眠：症状至少持续1个月以上，部分慢性失眠患者由暂时性失眠延续而来，另一些是由于躯体化焦虑状态所致，如忧虑、不安、过度警惕、反复思量等。同时，患者越想睡眠越难以入睡，越发变得对失眠过分关心和忧虑，这样失眠又反过来加重症状形成恶性循环。长期应用安眠药也可能是造成慢性失眠的重要原因，一些安眠药的长期使用不但对失眠没有帮助，反而会加重失眠。

　　（3）继发性失眠：在很多情况下，睡眠紊乱可以是另一种精神或躯体障碍的症状之一。一些疾病的症状如疼痛、咳嗽、呼吸困难、心绞痛、夜尿多、瘙痒等可以引起失眠。胃溃疡、哮喘、胃食管反流、睡眠呼吸暂停综合征、肌肉和关节疾病等可让人在睡眠中频繁觉醒。一些药物也可以导致失眠，如氨茶碱、可待因等。

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　　如何诊断失眠？

　　在诊断非器质性失眠症时，不能把一般认为正常的睡眠时间作为判断偏离程度的标准，因为有些人，比如短睡眠者只需很短时间的睡眠，却并不被诊断为失眠症。相反，有些人因为睡眠质量之差痛苦不堪，但他们的睡眠时间从客观上看都在正常范围。

　　诊断依据的主要症状是失眠，患者常诉入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差；日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。对睡眠数量、睡眠质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。至少每周发生3次，持续1个月。

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　　失眠的治疗方法有哪些？

　　（1）刺激限制治疗：此方法认为失眠是一种对与睡眠相关的时间（床上时间）和环境线索（床和卧室）的条件反应。按照这一前提假设，这种方法就是训练患者把入睡与床、卧室等重新建立联系。这种联系的建立是通过缩短与睡眠无关的活动和强制执行一个睡眠-觉醒时间表来完成。因为对于大多失眠患者，在床上的时间、卧室环境已经变成了一个强烈的消极暗示，要睡觉但难以入睡，还有挫折感。具体程序为：①只有当困倦时才上床；②如果不能在15~20分钟以内入睡或重新入睡，离开床到另一间屋子，只有当再感到困倦时才回到卧室；③每天晚上可以经常重复①、②过程；④每天早晨有规律按时起床，不要计算一晚上共睡了几个小时；⑤不要在床上进行与睡眠不适应的活动，如在卧室内看电视、看小说等，但可保留与睡眠有关的活动如性活动等；⑥白天的小睡时间不宜太长；⑦仅仅为了睡眠和性才使用床和卧室。

　　（2）睡眠限制治疗：是缩短患者在床上时间，使其在床上的时间尽量接近所需睡眠的时间。例如，如果一个人报告他平均每天晚上睡着5个小时，而在床上的时间为8小时，限定睡眠时间框架（从开始上床时间到最后起床时间）应该是5小时。我们可以用一个公式表示，睡眠效率=总睡眠时间÷在床上时间×100%。前者睡眠效率为63%，应提高睡眠效率。许多失眠患者在心理上对入睡存在一个认识误区，认为自己晚上入睡时间长，如果和别人在同一时间上床睡觉，就会比别人睡得少。所以，在别人还没有上床入睡时他们就早早上床了，花很长时间努力去睡眠。而结果则和他们的期望相反，入睡时间不仅比别人更长，睡眠质量也不好，经常出现很多的片段性睡眠，这种睡眠习惯是顽固性失眠的重要原因之一。

　　进行睡眠限制治疗，就要设计一套个人化的睡眠和觉醒程序。这个程序是建立在对睡眠时间的估计上来进行调整，在床上的平均时间被限制，造成了一个轻度的睡眠剥夺，以提高睡眠效率。例如，若一个患者报告每晚睡6个小时，而在床上时间为8小时，那么从理论上讲他在床上应只呆6小时，但事实上应轻度调节在床上的允许时间，在床上时间应比6小时再增加15~20分钟，这样睡眠效率就会超过90%。当睡眠效率低于80%时，就需要减少在床上的时间，应使睡眠效率经常保持在80%~90%之间。有人推荐在床上的时间应比睡着时间长5%左右。每晚睡着的平均时间应取一周的平均数，然后再进行调整。但每晚在床上时间不能少于5小时，否则可能会造成白天多睡或出现危险事故。在白天中午的小睡是允许的，特别是在治疗的早期阶段。

　　（3）认知治疗：认知治疗寻求改变患者对睡眠的不合理信念和态度。例如，患者经常在上床后表现极大的忧虑，试图控制入睡时间，总担心失眠会对自己带来一些潜在的危害。不合理的信念和态度有：①不切实的睡眠期望，如每天晚上我必须睡8小时以上；②对造成失眠的原因的错误看法，如我的失眠完全是由于体内某些化学物质不平衡；③过分夸张失眠的后果，由于失眠我什么事情都做不了，失眠会给自己的身体健康带来器质性损害；④每晚试图控制睡眠，其实睡眠属于自主性神经系统调节的一类生理活动，不受意志的直接支配；⑤缺乏睡眠感，失眠患者对睡眠的主观体验与多导睡眠仪（PSG）客观记录存在较大差别。例如PSG记录患者已经进入非快眼动睡眠Ⅱ期浅睡眠状态，而很多患者反映他们仍在清醒状态。在第一个快速睡眠时相唤醒患者，他们报告的睡眠时间明显短于PSG记录的真实睡眠时间。这些现象都特异性地发生在失眠症患者身上。

　　认知治疗是对特定的不合理的睡眠认知的矫正，挑战它们的有效性，通过认知重构技术，如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术，重新形成他们的更具适应性的态度。不合理信念和态度是导致经常性失眠、情绪痛苦、对睡眠恐惧的重要中间环节。

　　（4）放松治疗：失眠者存在高唤醒水平，无论是在白天和夜晚（生理的、认知的）都对睡眠形成干扰。放松治疗就是采取渐进放松的方式来减轻患者的心身紊乱状态如情绪焦虑所导致的肌肉紧张，以及降低患者的心理或生理唤醒水平，从而改善睡眠。

　　（5）矛盾意向法：治疗者让患者故意从事他们感到害怕的行为，时间长久而患者发现并没有受到直接的伤害，对该行为就会感到无所谓，从而达到使害怕反应不发生的目的。这种方法与心理治疗中的满灌疗法相似，它的理论假设是：患者在有意进行的某种活动中改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为而出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开来。对失眠者来说无论是在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑，情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态，拒绝入睡。如果患者放弃了入睡的努力，实际上代之以保持觉醒，结果焦虑将得以缓解，入睡反而易于发生。

　　（6）睡眠健康教育：睡眠健康教育主要涉及生活方式（如饮食、活动、饮酒等）和环境因素（如噪音、光线等），同时它还涉及到年龄因素。具体内容主要包括：①在上床入睡前4~6小时不要服用含咖啡因或尼古丁类的食物或药物；②在上床前戒酒，因为它会导致兴奋和更多的片断睡眠；③在上床入睡前避免过饱和饮液体过多；睡眠前5~6小时锻炼，但不要在睡前3小时内锻炼；减少白天睡觉时间和在床上的时间；④在上床前不要有剧烈运动，在睡眠期间噪音、光线、温度等都应降到最低或适宜的状态；⑤睡眠能力随着年龄增长而下降，所以老年人中失眠者更多。

　　（7）药物治疗：比较有效，使用最多的药物是镇静催眠药。根据失眠的不同情况选用不同的药物，入睡困难者服用见效快、作用时间短的短效药物以避免晨醒后药物的持续效应。睡眠不深又早醒者可服用起效缓慢、作用时间持久的长效药物。入睡困难、睡眠不深和早醒兼而有之者可使用中效药物。对伴有明显焦虑或抑郁者可使用抗焦虑或抗抑郁药。

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　　什么是嗜睡症，有哪些临床特征？

　　即白天睡眠过度及睡眠发作（并非由于睡眠量的不足引起）或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长。临床症状多为：睡眠过多或睡眠发作，无法以睡眠时间不足来解释，和\/或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长；②每日出现睡眠紊乱，超过1个月，或反复发作，引起明显苦恼或影响了社会及职业功能；③缺乏发作性睡病的附加症状（如猝倒、呼吸麻痹、入睡前幻觉）或睡眠呼吸暂停的临床证据；④没有表现出日间嗜睡症状的任何神经科及内科情况。

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　　如何诊断嗜睡症？

　　主要根据是白天睡眠过多，或有睡眠发作；不存在睡眠时间不足；不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停；无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。患者为此明显感到痛苦或影响社会活动功能。几乎每天发生，并至少1个月。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的症状组成部分。

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　　嗜睡症的治疗原则有哪些？

　　首先必须尽可能地了解病因，以便解除和根治病因。其次是药物治疗，用药原则是必须个体化、不同症状使用不同药物、严格用药剂量和服药时间、产生耐药者要更换新药。白天嗜睡可采用小剂量中枢兴奋剂，如利他林、苯丙胺等。用兴奋剂后，会加重夜间睡眠障碍，可适当加服短效安眠药。第三是行为治疗，应严格遵守作息时间，每天准时入睡和起床，白天可定时小睡。白天增加活动以改善白天的过度嗜睡从而改善夜间睡眠。医生可要求患者记录瞌睡时间，检查患者未能遵守指定的上床睡眠时间、忘记服药和其他使情况恶化的行为，通过奖励法和惩罚方式，规范其行为。

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　　什么是睡眠-觉醒节律障碍？其症状有哪些？

　　常人通常以一昼夜的1\/3时间用来睡眠，且夜间入睡白天醒来，形成了睡眠-觉醒节律。但个别人其睡眠-觉醒节律的生物钟异常。睡眠-觉醒节律障碍就是睡眠-觉醒节律与常规不符而引起的睡眠障碍。多见于成年人。

　　症状有：①个体的睡眠-觉醒节律与文化环境中大多数人所认可的不同步；②在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒时段出现嗜睡，这种情况几乎天天发生并持续至少1个月；③患者对睡眠的量、质和时序的不满意状态使其深感苦恼，或影响其社会功能。

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　　睡眠-觉醒节律障碍可能引起的病因有哪些？

　　（1）生活节律失常：长期特定环境形成的习惯与本病的发生有关，常出现于夜间工作和生活无规律的人中。

　　（2）心理社会的压力：约1\/3的患者发病前存在生活事件造成的压力如人际关系、学习负担、工作求职、环境变化等。压力造成的焦虑情绪可使人推迟入睡时间、易醒、早醒而使整个节律紊乱。

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　　如何治疗睡眠—觉醒节律障碍？

　　由于患者作息时间与正常的社会作息时间不符，常给工作、学习或生活带来困难和不便。治疗方法主要是调整患者入睡和觉醒的时间以恢复到正常人的节律。可逐步调整或一次性调整立刻达到正常作息时间，并需不断巩固、坚持下去。为防止反复，常需结合药物巩固效果。

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　　什么是睡行症？其临床症状如何？

　　旧称为梦游症，它是指一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。发作时难以唤醒，刚醒时可有意识障碍，定向障碍，警觉性下降，反应迟钝。本症在儿童中发病率较高可达1%~15%，成人低于1%，男孩多见，可伴有夜惊及遗尿。

　　其症状表现有：①反复发作的睡眠中起床行走，通常发生于夜间睡眠的前1\/3阶段；②发作中个体表现茫然，目光凝滞，他人试图加以干涉或同其交谈，相对无反应，并且难以被唤醒；③在清醒后（无论是在发作中还是在次日凌晨），个体对发作不能回忆；④尽管在最初从发作中醒来的几分钟之内，会有短暂的意识和定向力障碍，但并无精神活动及行为的任何损害；⑤没有器质性精神障碍（如痴呆、癫痫）的证据。

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　　怎样对睡行症进行治疗和干预？

　　由于发作时患者意识不清，不能防范危险，有发生意外的可能性，所以首先要清除危险品，保证安全。一般情况下儿童患者随着年龄的增长（约15岁左右）此病可不治自愈。成年人、症状较严重的患者可考虑干预措施，如使用镇静催眠药或抗抑郁剂，如米帕明、氯米帕明、氯硝西泮等。常规剂量，于睡前口服一次，一般3周为一疗程。

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　　什么是夜惊？其症状有哪些？

　　夜惊指一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要为反复出现从睡眠中突然醒来并惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作以及自主神经兴奋症状。通常发生在睡眠前1\/3阶段，大约在入睡后15~30分钟。

　　其症状为：①惊叫一声从睡眠中醒来的症状反复发作，同时伴有情绪极度焦虑、心动过速、呼吸急促、瞳孔放大及出汗等表现；②这些反复发作的典型症状持续1~10分钟，通常在夜间睡眠的前1\/3阶段发生；③对他人试图平息夜惊进行的努力相对缺乏反应；④对发作事后遗忘，即使能够回忆，也十分有限；⑤没有器质性疾病（如热性惊厥、脑肿瘤或癫痫）的证据。

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　　如何治疗夜惊？

　　安排儿童的生活要有规律，避免白天过度劳累、过于兴奋。睡前不讲紧张兴奋的故事、不看惊险恐惧的影片，不用威胁的方式哄儿童入睡。睡前让儿童充分放松，在轻松愉快的心情下安然入睡。必要时也可用些安定类药物。

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　　何谓梦魇？其原因与症状有哪些？

　　梦魇指在睡眠中被噩梦突然惊醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸的睡眠障碍。发病率儿童为20%，成人为5%~10%。

　　儿童在白天听恐怖故事，看恐怖影片后，常可发生梦魇。成人在应激事件后，如遭遇抢劫、强暴等灾难性事件后可经常发生噩梦和梦魇。睡眠姿势不当也可发生梦魇，如睡眠时手臂压迫胸部会感觉透不过气来，出现憋气、窒息、濒临死亡的梦魇。某些药物如受体阻滞剂、镇静催眠剂等常引起梦魇。突然停用镇静安眠药物可能诱发梦魇。

　　梦魇的梦境多是处于危险境地，使患者恐惧、紧张、害怕、呻吟、惊叫或动弹不得直至惊醒。一旦醒来就变得清醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并仍处于惊恐之中。通常在夜间睡眠的后期发作。

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　　如何治疗梦魇？

　　偶尔发生梦魇属于自然现象，不需特殊处理。对发作频率较高给生活造成严重影响的要予以干预。首先，找出病因对因处理，如睡前不看恐怖性书籍和电影，缓慢停用镇静安眠药，睡前放松调整睡姿以保证良好睡眠。由生活应激事件引起的梦魇要采用心理治疗的方法，使其了解梦魇产生的原因，正确认识梦魇以消除恐惧心理。患者的症状往往随年龄增大而有所减轻。

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　　什么是性功能障碍？常见的类型有哪些？

　　性功能障碍是一组与心理社会因素密切相关的性生理功能障碍。性功能障碍症状的表现必须是持续存在或反复存在的，并因此不能进行自己所希望的性生活、对日常生活或社会活动造成影响，给患者带来明显痛苦。其病因比较复杂，往往由多方面的因素引起，包括器质性的、功能性的、药源性的等等。多见的病因是由患者的个性特点、生活经历、应激事件以及躯体状况相互作用的结果。

　　常见的非器质性性功能障碍的类型有性欲减退、阳痿、阴冷、性乐高潮障碍、早泄、阴道痉挛、性交疼痛等。

　　（1）性欲减退：成人持续存在性兴趣和性活动的降低，甚至丧失。表现为性欲望、性爱好及有关的性思考或性幻想缺乏。

　　性欲减退的病因是多方面的，包括心理、生物以及两者交互作用的结果。心理因素较为重要，可能的原因有婚姻生活的不协调造成夫妻感情不和，转而产生对性生活、性行为厌恶、反感的负性情绪；婚外性行为所造成的疏离或负罪感；害怕性传播疾病而对性生活产生的恐惧情绪；童年期不正确的性观念、不良性经历的影响以及生活中长期、沉重的应激压力造成的持续疲劳状态等诸多原因，都可能导致性欲低下。许多慢性疾病伴随的痛苦沮丧的负性情绪也可影响性欲。

　　（2）阳痿：阳痿又称勃起功能障碍。指成年男性在性活动的场合下有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起或勃起不充分或历时短暂，以至不能插入阴道完成性交过程，但是在其他情况下如手淫、睡梦中、早晨醒来等时候可以勃起。

　　阳痿的表现有原发性阳痿（一生中从未在性交时达到过勃起）和继发性阳痿（仅仅在某种情况下才出现此类问题）。原发性阳痿往往与躯体因素有关，治疗非常困难；继发性阳痿往往与性环境、性伴侣、性行为时的情绪状况、性的创伤经历等心理社会因素有关。当今社会在人们的头脑中性文化的意识越来越强，对性能力的要求很高。阳痿往往使男人感到挫败或自我否定以致影响社会功能，造成毁灭性的伤害，甚至自杀。所以此类问题是临床中不可忽视的问题。

　　（3）阴冷：成年女性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的生殖器的适当反应（如阴道湿润性差和阴唇缺乏适当的膨胀），以致性交时阴茎不能舒适地插入阴道。

　　（4）性乐高潮障碍：持续地发生性交时缺乏性乐高潮的体验，不能从性交中获得足够的刺激以达到性高潮。女性较常见，男性往往同时伴有不射精或射精显著迟缓。患者对高潮到来的过分关注往往使她们失去了高潮的机会，这种关注近乎于强迫。对异性的不满、对性行为的厌恶、躲闪、对怀孕的恐惧等是其常见的原因。心理治疗效果较好。

　　（5）早泄：持续地发生性交时射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精。早泄往往发生于性冲动过强、性行为过于匆忙、过于紧张、性环境缺乏安全感等。偶尔出现早泄属于正常现象。

　　（6）阴道痉挛：性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。如勉强插入常可引起性交疼痛，所以常有回避行为。其发病原因源于对性生活的无知而产生的恐惧、紧张、担心、害怕的心理，以及严厉的家庭教育、早期的性创伤、害怕怀孕、害怕受伤、害怕性病传播所造成的。

　　（7）性交疼痛：性交引起男性或女性生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道痉挛引起。常见于童年期错误性知识潜移默化的影响，强烈的性压抑、性罪恶、性耻辱感导致焦虑情绪的影响，以及人际关系的麻烦、工作压力的重负、性对象缺乏性魅力等。

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　　怎样治疗性功能障碍？

　　（1）心理治疗：由于性功能障碍的主要病因来自于对性问题的不良认知、人际关系问题、夫妻之间性和谐问题及早年的性创伤经历等。所以，开展认知治疗、家庭治疗、婚姻治疗、行为治疗、精神分析治疗均会收到效果。

　　（2）药物治疗：万艾可（西地那非）治疗阳痿有效。它的作用是在有性欲及性刺激的情境下发挥的。万艾可不能增强性欲，也不能解决心理问题，所以它只能是心理治疗的辅助方法。

　　（3）其他治疗：激素替代疗法用于治疗内分泌异常。如果病因是源于正在服用的药物就要寻找既对原发病有效又对性功能没有影响的替代药物。对于某些因躯体疾病而出现性功能障碍的患者，原发病的治疗可直接使病人的性功能得到改善。