第11章 儿童及老年精神障碍（上）

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　　什么是心理发育障碍？

　　儿童出生以后的认知、情感、意志行为等心理活动，以及能力、性格等心理特征的发展过程被称之为心理发育。因为各种有害因素使儿童的心理发育受到阻碍，心理的各个方面达不到相应年龄的水平，即为心理发育障碍。

　　心理发育障碍可分为三大类：第一类是以智力发育低下为主要临床特点的精神发育迟滞；第二类是以言语和语言、学校技能、运动技能等发育延迟为主要临床表现的特定性发育障碍；第三类是以孤独症为代表的广泛性发育障碍。

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　　什么是精神发育迟滞？其病因有哪些？

　　精神发育迟滞是一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍。1985~1990年对全国8个省市0~14岁儿童进行调查发现，农村患病率高于城市患病率，男孩患病率高于女孩患病率，轻度精神发育迟滞最多，占60.6%。

　　WHO将造成精神发育迟滞的病因分为十大类：①感染和中毒；②外伤和物理因素；③代谢障碍或营养不良；④大脑疾病（出生后的）；⑤由于不明的出生前因素和疾病；⑥染色体异常；⑦未成熟儿；⑧重性精神障碍；⑨心理社会剥夺；⑩其他和非特异性的病因。

　　目前已经明确的病因有以下几个方面：

　　（1）产前损害：①遗传因素包括染色体异常，单基因遗传疾病、多基因遗传疾病、母子基因型不符。②感染以母孕期以病毒感染为多见，在妊娠头3个月受到感染时对婴儿影响最为严重。如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹、水痘、乙型肝炎等病毒，均可能导致胎儿损害，而引起死胎、流产、畸形和智力低下等。风疹病毒可引起先天性白内障、心脏损害、耳聋、智力障碍。巨细胞病毒感染胎儿，可产生小头畸形、脑积水、癫痫、脑性瘫痪、脉络膜视网膜炎和智力障碍。母孕早期感染弓形体传染胎儿，可产生小头畸形、小眼球、白内障、脑钙化或智力障碍。此外，宫内感染梅毒、艾滋病均可造成胎儿脑发育障碍。③中毒：目前已证实孕期用药对胎儿有影响的药物种类较多，包括抗癌药、镇痛解热剂、抗癫痫药、磺胺药、抗精神病药、抗生素等。孕妇酒精中毒、吸毒、吸烟、服用类固醇、铅中毒或其他急性和慢性中毒，特别是妊娠早期，均可能造成胎儿损害，导致智力低下。④营养不良：孕妇持续较长时间营养不良是使胎儿生长发育障碍重要的原因，导致低体重儿和脑发育不良。孕妇如严重缺乏某些人体所必需的微量元素可影响胎儿的生长发育。母孕期缺碘是造成小儿发育不良和智力低下的一个重要致病因素。孕妇严重缺锌、铁、铜、钙等均可能形成胎儿发育迟缓、低体重儿、先天缺陷或脑发育不良。⑤物理和化学因素：孕妇如在特定环境，受到电离辐射、强烈噪声、震动、射频辐射等影响；或骨盆和腹部X线照射，尤其妊娠头3个月，对胎儿损害尤为严重，并使胎儿发生染色体畸变危险性增加。环境污染或孕妇接触或吸入某些毒性化学物质可影响胎儿发育。

　　（2）产时损害：围产期因素，包括窒息、产伤、颅内出血、感染、早产儿或极低出生体重儿和核黄胆等是引起小儿智力低下的重要因素。在发展中国家以窒息、产伤引起脑损害最为常见。重度的缺氧、缺血往往可导致重度智力障碍和其他脑损害，如癫痫、脑性瘫痪等。

　　（3）产后损害：新生儿和婴幼儿时期，中枢神经系统严重感染，如脑炎、脑膜炎、新生儿败血症、肺炎引起高热、昏迷、抽搐等均可致后遗神经系统损害，包括肢体瘫痪、癫痫和智力障碍。小儿由于严重颅脑外伤、各种原因造成缺氧、缺血以及中毒等，均可能导致神经系统损害和智力障碍。铅中毒是儿童行为障碍、学习困难重要的因素。

　　（4）社会心理因素：婴幼儿发育阶段与社会严重隔离、缺乏社会交往、缺乏良性环境刺激、丧失学习机会等均可产生智力发育阻滞，甚至智力缺陷，“狼孩”就是一个典型的例子。

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　　如何诊断精神发育迟滞？

　　需要全面采集病史，进行精神检查和躯体检查，其中详细的生长发育史特别重要，以便做全面的临床评估。同时，用韦氏智力量表评估儿童智商，使用儿童社会适应行为评定量表来评估儿童的社会适应能力。

　　若儿童18岁以前有智力低下和社会适应困难的临床表现，智力测验结果智商低于70，则可诊断为精神发育迟滞，再根据智力发育的水平和智商确定精神发育迟滞的严重程度（参见第二章）。智商在70~86者列为智力正常与异常之间的边缘状态。

　　另外，对所有确诊为精神发育迟滞的患者，应通过病史和躯体检查，遗传学、代谢、内分泌等实验室检查以及颅脑特殊检查，尽量寻找病因，做出病因学诊断，有利于治疗和康复，也为患者家庭的优生、优育提供有用的资料和指导。有人主张对于病因不明者应常规做染色体检查，进行核型分析。

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　　怎样预防及治疗精神发育迟滞？

　　精神发育迟滞一旦发生难以逆转，因此重在预防。监测遗传性疾病、做好围产期保健、避免围产期并发症、防止和尽早治疗中枢神经系统疾病是预防精神发育迟滞的重要措施。

　　精神发育迟滞的治疗原则是早期发现、早期诊断、查明原因、尽早干预。运用教育训练和照管，辅助药物治疗来促进患儿智力和社会适应能力的发展。

　　（1）教育训练：由学校教师、家长、临床心理治疗师以及职业治疗师相互配合进行。教师和家长的任务是使患者能够掌握与其智力水平相当的文化知识、日常生活技能和社会适应技能。心理医生应针对患者的异常情绪和行为采用相应的心理治疗，常用的方法是采用行为治疗来矫正患者的异常行为。目前国内还缺乏专业的职业治疗师为精神发育迟滞患者提供服务。在对患者进行教育训练时，要根据患者的智力水平因材施教。对各种程度的精神发育迟滞患者的教育训练内容如下所述。

　　轻度精神发育迟滞患者一般能够接受小学低年级到中年级的文化教育，最好在普通小学接受教育，但如果患者不能适应普通小学的学习也可以到特殊教育学校就读。目前国内绝大多数城市已开设了这类特殊学校，或者在普通小学设立了特殊教育班。教师和家长在教育过程中应采用形象、生动、直观的方法，同一内容反复强化。日常生活能力和社会适应能力的培养和训练包括辨认钱币、购物、打电话、到医院看病、乘坐公共交通工具、基本的劳动技能、回避危险和处理紧急事件等。当患者成长到少年期以后开始对他们进行职业训练，使其成年后具有独立生活、自食其力的能力。

　　对中度精神发育迟滞患者着重训练生活自理能力和社会适应能力。如洗漱、换衣，与人交往中的行为举止和礼貌，正确表达自己的要求和愿望等内容，同时给予一定的语言能力训练。

　　对重度精神发育迟滞主要训练患者与照料者、护理者之间的协调配合，以及简单的生活能力和自卫能力。如进餐、定点入厕、简单语言交流以表达饥饱、冷暖、避免受外伤等。可采用将每一种技能分解成几个步骤，再逐步反复强化训练的方法。

　　（2）药物治疗

　　①病因治疗：适合于病因明确者。例如，对半乳糖血症和苯丙酮尿症给予相应饮食治疗，对先天性甲状腺功能低下给予甲状腺激素替代治疗，对先天性脑积水、神经管闭合不全等颅脑畸形可考虑相应外科治疗。对一些单基因遗传性疾病，国外已开展基因治疗。②对症治疗：精神发育迟滞患者约30%~60%伴有精神症状，导致接受教育训练的困难。因此，可根据不同的精神症状选用相应药物治疗。若患者伴有精神运动性兴奋、攻击行为、自伤或自残行为者可选用氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等具有镇静作用的抗精神病药物。药物的治疗剂量视患者的年龄和精神症状的严重程度而定。对于拒绝口服的患者可短时间肌注氟哌啶醇注射液2~5mg，1~2次\/d。③促进脑功能发育治疗：主要有益智药和脑代谢改善药，如谷氨酸、氨酪酸、吡乙酰胺和脑活素等。脑活素对促进语言和运动功能发育有一定作用，在发生脑损伤或出现精神发育迟滞以后尽早使用。

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　　什么是儿童孤独症？

　　儿童孤独症是广泛性发育障碍的一种亚型，以男性多见，起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有3\/4患者伴有明显的精神发育迟滞，部分患儿在智力普遍低下的背景下，具有某一方面较好的能力。

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　　儿童孤独症的典型症状有哪些？

　　（1）人际交往障碍：患者不能与他人建立正常的人际交往方式。婴儿时表现出与别人相处时没有目光对视，表情贫乏；缺乏期待父母或他人的拥抱和爱抚的表情或姿态，也无享受到爱抚时的愉快表情，甚至对父母和别人的拥抱、爱抚予以拒绝；分不清与人之间的亲疏关系，对待亲人与对待其他人都是同样的态度；不能与父母建立正常的依恋关系等。例如当遇到不愉快的事情或受到伤害时不会寻求父母的安慰，与父母分离时没有尾随等表示依恋的行为。患者与同龄儿童之间难于建立正常的伙伴关系，如在幼儿园时多独处，不喜欢与同伴一起玩耍；看见儿童在一起兴致勃勃地做游戏时，没有去观看的兴趣或去参与的愿望；即使被迫与其他儿童一起玩耍，也不会主动接触别人，不会全身心地投入到集体活动之中。

　　（2）语言障碍：患者语言发育明显落后于同龄儿童，这是多数患者就诊的主要原因。一般在两三岁时还不能说出有意义的单词和最简单的句子，因此很少甚至完全不会使用语言进行正常的人际交流。到四五岁时患者开始说单词，以后会讲简单句子，尽管这样患者仍然不会使用代词，或者错用代词，尤其是你、我、他等人称代词。患者可能突然讲出一些语句，内容与当时所处环境、与别人正在谈论的主题完全不相关，自己也毫不在意别人是否在听自己讲话。在讲话时语句单调平淡，缺乏抑扬顿挫和感情，很少注视对方的目光。不会主动地找人交谈，也不会向他人提出问题。有的患者在不会使用语言的情况下，往往以动作或其他方式来表达自己的愿望和要求。例如用手指向需要的东西，或将成人拉到自己所想要的东西跟前。患者的身体语言如点头、摇头、手势、面部表情的变化也明显比正常同龄儿童少。此外，患者还可能有模仿语言或刻板重复语言。如模仿别人刚说过或以前从电视里听到的句子，或反复询问同样一个简单的问题。

　　（3）兴趣范围狭窄和刻板的行为模式：患者对于正常儿童所热衷的活动、游戏、玩具都不感兴趣，而喜欢玩耍一些非玩具性的物品，如一段废铁丝、一个瓶盖或观察转动的电风扇、下水道的流水等，可以持续数十分钟、甚至几个小时不厌倦。患者往往对玩具本身不感兴趣，却十分关注玩具的某一个非主要特征。例如拿到一个玩具熊，患者不是欣赏整个玩具的体态可爱，而只注意玩具熊的绒毛，反复用手触摸，或用鼻子去闻。患者经常固执地要求保持日常活动程序不变，如每天吃同样的饭菜，每天使用相同的便器，在固定的时间和地方大小便，定时上床睡觉，始终只使用同样的被子和枕头，入睡时必须将一个手帕盖住眼睛，上学时要走相同的路线等。若这些固定的活动被改变或被制止，患者便表示出非常不愉快和焦虑的情绪，甚至出现反抗行为。患者可有重复刻板动作，如重复蹦跳、将手放在眼前凝视、转圈、用脚尖走路等。

　　（4）其他：3\/4患者存在智力低下，1\/4~1\/3患者合并癫痫。

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　　怎样诊断儿童孤独症？

　　若发现患者在3岁以前起病，具有人际交往障碍，言语发育迟缓，兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式等症状，在排除儿童精神分裂症、精神发育迟滞和其他广泛性发育障碍以后，可做出孤独症诊断。

　　少数患者的症状不典型，如只具备孤独症的部分核心症状，或者在3岁后才出现孤独症的核心症状，可将这些患者诊断为非典型孤独症。但是，应当对这类患者继续随访，最终做出确切诊断。

　　一些临床评定量表有助于诊断、了解症状的严重程度、评估治疗效果。常用评定量表是孤独症行为评定量表和克氏孤独症行为量表。

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　　儿童孤独症的治疗方法有哪些？

　　（1）教育和训练：这是最有效、最主要的治疗方法。目标是促进患儿的语言发育，提高社会交往能力，掌握基本生活技能和学习技能。孤独症患者在学龄前一般不能适应普通幼儿园的环境，应当在特殊教育学校、医疗机构中接受教育和训练。训练时应个体化，先应对患儿进行全面评定，根据其结果制订训练计划，通过实施来促进患儿语言、交往、认知和生活自理等的发展，减少不适宜行为。

　　（2）心理治疗：采用行为治疗较多。主要目的是强化已经形成的良好行为，对干扰接受教育训练、影响社会交往和危害自身的异常行为，如刻板行为、攻击性行为、自伤或自残行为等予以矫正。认知疗法适用于智力损害不重、年龄较长的患者，目的是帮助患者认识自己与同龄人的差异，自身存在的问题，激发自身的潜力，发展有效的社会技能。家庭治疗可以使患者的父母了解患者存在的问题，与治疗人员相互支持和协作，全力参与治疗，帮助患儿父母学会照管和训练患儿的基本方法。

　　（3）药物治疗：目前无特效药物治愈孤独症，但药物治疗可以消除患者的精神病性症状、情绪不稳、注意缺陷和多动、冲动行为、攻击行为、自伤和自杀行为等问题，有利于保护患者自身或他人安全，顺利实施教育训练及心理治疗。常用药物包括抗精神病药物（氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等）、中枢兴奋药物（哌醋甲酯、苯异妥因）、抗抑郁药物、改善脑细胞功能的药物、维生素B6和叶酸等。

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　　什么是儿童少年行为和情绪障碍？

　　它是一组起病于儿童和少年期的行为和情绪障碍，随着年龄增长，部分患者的症状逐渐缓解或消失，但若治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，症状可能持续到成人，或者影响成年期社会适应能力，出现成年期物质滥用、人格障碍、违法犯罪等问题。儿童和少年期行为和情绪障碍主要有：注意缺陷与多动障碍（儿童多动症），品行障碍，抽动障碍，特发于童年的情绪障碍（如儿童分离性焦虑症、儿童恐惧症、儿童社交恐惧症等），儿童社会功能障碍（如选择性缄默症、儿童反应性依恋障碍），非器质性遗尿症和遗粪症，喂食障碍和异食癖，刻板性运动障碍及口吃等。

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　　注意缺陷与多动障碍有哪些症状？

　　注意缺陷与多动障碍的主要特征是明显的注意集中困难和注意持续时间短暂，活动过度或冲动，常伴有学习困难或品行障碍。症状有以下几点。

　　（1）注意障碍：是本病的最主要症状。表现在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。患者在活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。在与成人交谈时心不在焉，似听非听。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业，也不能按时完成这些作业或指定的其他任务。患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排。

　　（2）活动过多和冲动：患者经常显得很不安宁，手足的小动作多，在座位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场合擅自离开座位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。在采取行动前缺乏思考、不顾及后果、凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。在任何场合说话特别多，在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，也会轻率地去扰乱同伴的游戏，或不能耐心地排队等候。情绪不稳定，容易过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足，否则就哭闹、发脾气。

　　（3）学习困难：因为注意缺陷和多动影响了患者在课堂上的听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。

　　（4）神经和精神的发育异常：患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨也困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力低下等问题。智力测验显示部分患者的智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。

　　（5）品行障碍：注意缺陷与多动障碍和品行障碍的同病率高达20%~30%。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵行为等。

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　　如何诊断注意缺陷与多动障碍？

　　儿童在7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些症状，持续6个月以上，对社会功能如学业成绩、人际关系等产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断。如果患者同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断为注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。

　　临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。常用的工具有Conners儿童行为量表，包括父母问卷、教师用评定量表和简明症状问卷3种形式。

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　　有哪些治疗注意缺陷与多动障碍的措施？

　　根据患者及其家庭的特点制定综合性治疗方案。药物治疗可有效缓解多动和注意力不集中的症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。

　　（1）心理治疗：主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能，如不知怎样去发起、维持和结束人与人之间的交流过程，同伴关系不良，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差等。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，主要内容有让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。心理治疗形式有个别治疗或小组治疗，小组治疗的环境对患者学会适当的社交技能更有益处。

　　（2）特殊教育：患者应当被列入特殊教育的对象。教师需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。

　　（3）药物治疗：中枢兴奋剂利他林、匹莫林可改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。

　　（4）针对父母的教育和训练：适合于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式，内容主要有给父母提供良好的支持性环境来让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为。

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　　什么是品行障碍？

　　品行障碍指儿童少年期出现的反复而持久的反社会性、攻击性或对立违抗性行为，这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范，较之正常儿童的调皮或少年的逆反行为更为严重。

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　　品行障碍是怎样引起的？

　　它是由生物学因素、家庭因素和社会环境因素相互作用所致。

　　（1）生物学因素：对双生子的研究发现反社会行为在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子，寄养子研究发现若亲生父母有违法或犯罪，孩子寄养到社会经济地位低下家庭或由自己抚养，孩子反社会性行为出现率高。若亲生父母之一有犯罪史，被寄养孩子的犯罪危险性是其他人群的1.9倍。雄性激素水平高的男性儿童出现攻击和破坏行为的倾向增加。中枢5-HT水平降低的个体对冲动的控制力下降，容易出现违抗和攻击行为。智商低、围产期并发症等因素也与品行障碍发生有关。

　　（2）家庭因素：不良的家庭因素是品行障碍的重要病因。这些因素包括：父母患精神疾病、物质依赖；父母与子女之间缺乏亲密感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教；父母之间不和睦、经常争吵或打斗、分居或离异；父母有违法犯罪行为。

　　（3）社会环境因素：经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人不正确的道德观和价值观，结交有抽烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为的同伴等都与品行障碍发生有关。

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　　品行障碍有何临床表现？

　　（1）反社会性行为：这是一些不符合道德规范及社会准则的行为。表现为在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫；强迫他人与自己发生性关系，或有猥亵行为；对他人进行躯体虐待；持凶器故意伤害他人；故意纵火；经常逃学，擅自离家出走或逃跑，流浪不归，不顾父母的禁令而经常在外过夜；参与社会上的犯罪团伙，从事犯罪行为等。

　　（2）攻击性行为：表现为对他人的人身或财产进行攻击，如经常挑起或参与斗殴，采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段欺负他人；虐待弱小、残疾人和动物；故意破坏他人或公共财物等。当自己情绪不良时也常以这些攻击性方式来发泄内心痛苦和矛盾。男性多表现为躯体性攻击，女性则以语言性攻击为多。

　　（3）对立违抗性行为：患者对成人，特别是对家长所采取的明显不服从、违抗或挑衅行为，多见于10岁以下儿童。表现为不是为了逃避惩罚而经常说谎，暴怒或好发脾气，怨恨他人、怀恨在心或心存报复，不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定，因自己的过失或不当行为而责怪他人，与成人争吵、与父母或老师对抗，故意干扰别人，违反校规或集体纪律，不接受批评等。

　　（4）其他：常合并注意缺陷与多动障碍、抑郁、焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴有发育障碍，如语言表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。品行障碍患者一般以自我为中心，好指责或支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自利，缺乏同情心。

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　　如何诊断品行障碍？

　　在CCMD-3中，品行障碍分为反社会性品行障碍和对立违抗性障碍。若患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现，持续半年以上，明显影响同伴、师生、亲子关系或学业，品行问题与发育水平明显不一致，也不是心理发育障碍、其他精神疾病或神经系统疾病所致，诊断为反社会性品行障碍。若患者在10岁以下，仅有对立违抗性行为，而没有反社会行为和攻击性行为，则诊断为对立违抗性障碍。

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　　如何对品行障碍进行治疗？

　　以心理治疗为主，辅之于药物治疗。具体治疗方法如下：

　　（1）家庭治疗：必须取得父母的积极参加和合作才能得以实现，并取得成效。家庭治疗主要是协调家庭成员之间，特别是亲子间的关系；纠正父母对子女不良行为采用熟视无睹或严厉惩罚的处理方式；训练父母学习用适当的方法与子女进行交流，用讨论和协商的方法、正面行为强化辅以轻度惩罚的方法对子女进行教育；减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。

　　（2）行为治疗：根据患者的年龄和临床表现酌情选用阳性强化法、消退法及游戏疗法等。治疗目的是逐渐消除不良行为，建立正常的行为模式，促进社会适应行为的发展。

　　（3）认知治疗：重点在于帮助患者发现自己的问题、分析原因、考虑后果，并找到解决问题的办法。

　　（4）药物治疗：尚无特殊药物治疗，可视具体情况分别给予对症治疗。冲动、攻击性行为严重者选用小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇或卡马西平等药物。合并注意缺陷与多动障碍者可选用哌醋甲酯、苯异妥因等中枢兴奋剂。对伴有抑郁、焦虑者可服用抗抑郁药物或抗焦虑药物。

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　　什么是抽动障碍？其有哪些基本症状？

　　抽动障碍是一组主要发病于儿童期，表现为运动肌肉和发声肌肉不随意的突发、快速、重复、非节律性、刻板的运动的疾病。

　　抽动主要表现为运动抽动和发声抽动，都包括简单抽动和复杂抽动两种形式，可发生在单个部位或多个部位。运动抽动的简单形式包括眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等，复杂形式包括蹦跳、跑跳和拍打自己等。发声抽动的简单形式包括清喉声、吼叫声、嗤鼻声、犬叫声等，复杂形式包括重复言语、模仿言语、秽语（骂脏话）等。抽动症状在短时间内可以受意志控制暂时不发生，但不能持久。在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作变频繁，睡眠时症状可减轻或消失。

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　　抽动障碍的临床类型有哪些？

　　（1）短暂性抽动障碍：又称抽动症，为最常见类型。主要表现为简单的运动抽动症状。多首发于头面部，如眨眼、耸鼻、皱额、张口、侧视、摇头、斜颈和耸肩等。少数表现为简单的发声抽动症状，如清嗓、咳嗽、吼叫、嗤鼻、犬叫或“啊”、“呀”等单调的声音。也可见多个部位的复杂运动抽动，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。部分患者的抽动始终固定于某一部位，另一些患者的抽动部位则变化不定，从一种表现形式转变为另一种。例如，开始为眨眼，持续一、两个月后眨眼消失，继之以斜颈。还有部分患者可能表现为多个部位的运动抽动症状，如有皱额、斜颈和上肢抽动等。这类抽动障碍起病于学龄早期，4~7岁儿童最常见，男性为多。抽动症状在一天内多次发生，至少持续2周，但不超过一年。

　　（2）慢性运动或发声抽动障碍：多数患者表现为简单或复杂的运动抽动，少数患者表现为简单或复杂的发声抽动，一般不会同时存在运动抽动和发声抽动。抽动部位除头面部、颈部和肩部肌群外，也常发生在上下肢或躯干肌群，且症状表现形式一般持久不变。某些患者的运动抽动和发声抽动在病程中交替出现。例如，首发为简单的皱额和踢腿，持续半年后这些症状消退，继之以清嗓声的发声抽动。抽动的频度可能每天发生，也可能断续出现，但发作的间隙期不会超过2个月。慢性抽动障碍病程持续，往往超过1年以上。

　　（3）Tourette氏综合征：又称发声与多种运动联合抽动障碍，或抽动-秽语综合征。以进行性发展的多部位运动抽动和发声抽动为主要特征。一般首发症状为简单的运动抽动，以面部肌肉的抽动最多，呈间断性，少数患者的首发症状为简单的发声抽动。随病程进展，抽动的部位增多，逐渐累及到肩部、颈部、四肢或躯干等部位，表现形式也由简单抽动发展为复杂抽动，由单一运动抽动或发声抽动发展成两者兼有，发生频度也增加。其中约30%出现秽语症或渎亵行为。多数患者每天都有抽动发生，少数患者的抽动呈间断性，但发作间隙期不会超过2个月。病程持续迁延，对患者的社会功能影响很大。

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　　如何对抽动障碍进行治疗？

　　根据临床类型和严重程度选用治疗方法。对短暂性抽动障碍或症状较轻者仅采用心理治疗。慢性运动或发声抽动障碍，Tourette氏综合征，或抽动症状严重影响了日常生活和学习者，以药物治疗为主，结合心理治疗。若患者因心理因素起病，则应积极去除心理因素。

　　（1）药物治疗：使用氟哌啶醇、泰必利、可乐定、利培酮、阿立哌唑等精神药物进行治疗，可以明显地减轻抽动症状，从而减轻患儿在公共场合的心理压力。

　　（2）心理治疗：主要有家庭治疗、认知治疗和行为治疗。家庭治疗和认知治疗的目的是调整家庭系统，让患者和家属了解疾病的性质，症状波动的原因，消除人际环境中可能对症状的产生或维持有作用的不良因素，减轻患者因抽动症状所继发的焦虑和抑郁情绪，提高患者的社会功能。习惯逆转训练等行为治疗对矫正抽动症状也有一定疗效。

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　　儿童分离性焦虑症的症状有哪些？

　　儿童与所依恋的对象分离时产生的过度焦虑情绪，依恋对象多是患者的母亲，也可是祖父母、父亲、其他抚养者或照管者。多起病于6岁以前，表现为与依恋对象分离前过分担心依恋对象可能遇到伤害，或者会一去不复返。过分担心自己会发生走失、被绑架、被杀害或住院等情况，以致自己再也见不到依恋对象。与依恋对象分离时，出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，或因害怕分离而不想上学，甚至拒绝上学。也可表现为分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩，平时没有依恋对象陪同绝不外出活动。夜间没有依恋对象在身边时不愿意上床就寝，或反复出现与分离有关的噩梦，以致多次惊醒。

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　　儿童恐惧症的症状有哪些？

　　儿童对日常生活中的一般客观事物或处境产生过分的恐惧情绪，并出现回避行为。多发生在学龄前儿童，表现为患者过分害怕某些事物或情境，但实际上这些事物或情境并不具有危险性，或者虽有一定危险性但患者所表现的恐惧大大超过了客观存在的危险程度。恐惧内容有两类：一是恐惧身体损伤，如怕死、怕出血等；二是恐惧自然事件，如害怕黑暗、动物等。当患者接近恐惧对象或场景时，恐怖情绪持续存在，并出现回避恐惧对象或场景的行为，影响患者的正常生活、学习和社交活动。

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　　社交恐惧症的临床表现有哪些？

　　儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。在新环境中，或与陌生人，包括同龄人交往时，持续地紧张不安，表现得过分害羞、尴尬，对自己的行为过分关注，或进入新环境时自己感到痛苦和身体不适，或出现哭闹、不语、退缩。因此，患者害怕上台发言或表演，害怕到人多的地方，出现继发社交回避性行为，但患者与家人或熟悉者在一起时社交关系良好。

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　　如何对儿童情绪障碍进行治疗？

　　治疗原则是心理治疗为主，配合使用小剂量抗焦虑药或抗抑郁剂。

　　心理治疗方法有支持性心理治疗、家庭治疗、行为治疗及游戏治疗等。在支持性心理治疗中应当耐心倾听患者诉说自己的内心体验，对患者的痛苦适当地表示同情，指导患者去适应环境，增强克服情绪障碍的信心。其次，尽量消除环境中的不利因素，防止太多的环境变迁。家庭治疗以改变家庭成员的不良教养方式，让患者的父母尽量给予患者更多感情上的交流和支持。对于儿童恐惧症和社交恐惧症可选用暴露治疗、系统脱敏治疗和游戏治疗等方法。

　　药物治疗常用抗焦虑药，如安定、艾司唑仑等，也可选用SSRI类抗抑郁剂如舍曲林、氟西汀、西酞普兰等。此类新型抗抑郁剂的副作用以胃肠道反应多见，其他副作用远远小于传统抗抑郁药物。当病情缓解后可逐渐减少药物剂量，酌情停药，一般不需要长期用药。