第3章 结膜病

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　　结膜充血可见于各种结膜炎，如何鉴别结膜充血与睫状充血？

　　前者表现为结膜表面血管的充血，血管分支多且不规则，可呈网状或树枝状，颜色鲜红，愈近穹隆部充血愈明显，愈近角膜缘部充血愈轻，推动球结膜时血管随之移动，滴用肾上腺素后充血消失，结膜血管可侵犯伸入角膜形成角膜血管翳；后者是由角膜或虹膜睫状体等深层组织的炎症所致，为深部前睫状血管充血，血管分支少，并围绕角膜缘呈放射状排列，颜色暗红，愈近角膜缘处充血愈明显，愈近穹隆部充血愈不明显，推动球结膜血管不随之移动，滴用肾上腺素后充血不消失，并且睫状充血止于角膜缘处。

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　　沙眼是最广泛影响人类的疾病之一，其临床特征表现在哪些方面？

　　沙眼是由沙眼衣原体引起的慢性传染性疾病。临床特征为慢性炎症，病变侵犯结膜和角膜，结膜有滤泡形成和乳头增生，合并出现角膜血管翳。病程日久，病变逐渐消失或形成瘢痕而自愈，也可导致睑内翻畸形等并发症和后遗症，造成视力减退甚至失明。

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　　沙眼在临床上如何分期？

　　Ⅰ期（浸润初期）睑及穹隆结膜充血，上睑板结膜可有未成熟滤泡形成及小的乳头增生，轻微的上皮下浑浊，可伴弥漫性点状角膜炎，可见早期的角膜血管翳。

　　Ⅱ期（浸润进展期）

　　Ⅱa即滤泡增生为主型：滤泡增生显著，上睑结膜有大量成熟的粟粒样滤泡。角膜炎进一步发展，角膜缘处亦有滤泡形成而呈现特征性的锯齿样边缘。角膜血管翳继续向角膜内发展，可伴有上皮下的炎性浸润甚至出现角膜浑浊。

　　Ⅱb即乳头增生为主型：表现为急性炎症，结膜充血水肿，浑浊增厚，乳头增生显著，结膜血管模糊不清。

　　Ⅲ期（瘢痕形成期）：滤泡坏死，瘢痕形成，瘢痕间仍有岛状的细胞浸润和乳头增生血管翳，肉眼可见。倒睫和睑内翻开始出现。

　　Ⅳ期（痊愈期）：睑结膜完全形成瘢痕，无乳头和滤泡增生等活动性病变，无传染性。并发症：倒睫、睑内翻、角膜斑翳、视力障碍。

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　　沙眼有哪些并发症？形成原因及危害如何？

　　（1）眼睑内翻及倒睫：沙眼衣原体侵犯睑板，致细胞浸润肥厚，继则形成瘢痕、变形牵拉，致倒睫及睑内翻。

　　（2）上睑下垂：由于睑结膜及睑板组织增生，眼睑重量增加，同时因上睑板肌受犯使提睑功能减弱而下垂。

　　（3）角膜浑浊与溃疡：角膜血管翳或倒睫的长期机械刺激，引起浅层角膜浑浊，严重者发生浸润或溃疡。

　　（4）眼干燥症：结膜广泛的结瘢，使杯状细胞和副泪腺的分泌功能遭到破坏，同时泪腺的排泄管口也因结膜瘢痕而闭塞，结膜囊内无黏液和泪液，结膜和角膜不能被湿润而致角膜实质浑浊、肥厚，视力极度障碍。

　　（5）慢性泪囊炎：病变累计泪道黏膜，使鼻泪管狭窄或阻塞所致。

　　（6）睑球粘连：穹隆部因结膜瘢痕收缩而缩短，以下穹隆为显，甚至穹隆部完全消失。

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　　复发性胬肉切除后对于角膜缘和巩膜裸露区的常用修复方法有哪几种？

　　（1）自体结膜移植术。

　　（2）自体角膜缘上皮移植术。

　　（3）羊膜移植术。

　　（4）板层角膜移植。

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　　尽管翼状胬肉的改变非常直观，但也常有误诊的发生，其诊断标准是什么？

　　成熟的翼状胬肉是在角膜上隆起的三角形的病灶，其基底位于角膜缘旁的结膜，而尖端指向角膜中央。可将其分为头、颈、体。其头部前方边缘的角膜上皮常有特征性改变，表现为角膜上皮及上皮下的脂质性改变，此改变通常与头部之间有一透明区。

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　　结膜水肿是临床常见的体征之一，可发生于哪些情况？

　　（1）急性炎症，称为炎性水肿。

　　（2）血液、淋巴循环障碍。

　　（3）血液成分异常。

　　后两种称为非炎性水肿。

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　　流行性出血性结膜炎的特点有哪些？

　　流行性出血性结膜炎亦称为急性出血性结膜炎，是一种传染性极强的病毒感染性疾病。多暴发于夏秋季节。其特点是发病急、传染性强、刺激症状重、多合并结膜下出血、角膜损伤及耳前淋巴结肿大。常迅速蔓延流行。

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　　咽结膜热有什么临床特点？

　　咽结膜热又称腺、咽、结膜炎，为腺病毒感染所致的急性传染性结膜炎。主要侵犯儿童。其特点有发热、咽炎、非化脓性急性滤泡性结膜炎及淋巴结肿大，主要通过接触传染或游泳池水源性传染。可单眼或双眼同时发病，感染后有一定的免疫力。

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　　春季卡他性结膜炎有什么特点？

　　春季卡他性结膜炎是变态反应性疾病，季节性很强，常侵犯双眼。病因可能是对空气中游离的花粉或其他物质发生变态反应所致。多见于儿童及青年，男性较多，无传染性。每当春暖花开时发病，到秋末天寒时症状消失。每年复发，轻症者3~4年后即不再发，重症者可连续复发10余年。本病特点为双眼奇痒，睑结膜出现大量巨大的形状不规则的扁平乳头及角膜缘附近结膜胶样增生，分泌物呈乳白色，有大量嗜酸性粒细胞。

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　　春季卡他性结膜炎的临床分型及各型特点有哪些？

　　临床上按病变发生部位分3型，即睑结膜型、球结膜型（也称角膜缘型）和混合型。

　　（1）睑结膜型：病变在睑结膜，不侵及穹隆部为其特点。下睑结膜常不受侵犯或仅有轻度病变。初起时，睑结膜充血甚剧，继而在上睑结膜发生很多硬而扁平的乳头，大小不一，满布睑结膜上，似铺路的卵圆石样，乳头之间的裂隙呈浅蓝色，乳头的表面呈现牛乳样浑浊。分泌物不多，但很黏，牵引成丝状，做涂片检查，可见嗜酸性粒细胞增多。下睑结膜如有病变，其乳头小而且少。

　　（2）角膜缘型：相当于睑裂部的角膜缘处，或在上方角膜缘处，可见一个或多个黄灰色胶样隆起结节，相应处球结膜充血。这些胶样物可互相衔接，甚至完全围绕角膜缘呈堤状。球结膜常为污棕色。睑结膜型和角膜缘型均常见细微的血管翳及浅层上皮角膜炎。

　　（3）混合型：上述两型同时存在。

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　　春季卡他性结膜炎如何治疗？

　　本病随着秋冬季到来，症状自行缓解；反复发生数年后症状减轻或停止复发。预后良好。由于过敏原不易找到，故目前多采用局部及全身抗过敏治疗以缓解症状。我们采用切除病变组织后冷冻治疗，而后用0.025%地塞米松磷酸钠眼药水与3%色甘酸钠眼药水交替点眼，取得了良好的疗效。

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　　结膜结石是怎样产生的？

　　当结膜有慢性炎症时，其炎性渗出物沉积在睑结膜腺管内或结膜上皮凹陷处，液性物质被吸收，有形物质凝集，即在睑结膜内出现境界清楚，硬韧的黄白色小点状结膜凝结物质，称为结膜结石。在治疗上，如结膜结石不突出在结膜表面，可不治疗；如明显突出于结膜面，在表面麻醉后，可用消毒针头将其排出。注意尽量不要反复多次进行，以免引起局部瘢痕，造成持久的异物感。

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　　结膜天疱疮有哪些表现？

　　开始有结膜水泡形成，此时口腔、咽喉、鼻腔亦多形成水泡。可见水泡瘢痕化，结膜囊瘢痕性萎缩，穹隆部消失，睑球粘连，继之发生角膜干燥。

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　　何谓睑裂斑？

　　睑裂斑位于睑裂部之角膜两侧，是一黄白色三角形微隆起的斑块，三角形的基底向角膜缘，四周由小血管分支包围，一般内侧较为明显，结膜上皮与病变组织相黏合，不能移位。睑裂斑可能是翼状胬肉的先驱，患者可无任何自觉不适，对视力无影响，只在睑裂斑的边缘有一些不规则的黄色斑点，无需治疗。本病多见于中年以上的人，其发生与长期受到烟尘、日光的刺激有关，或由于老年人的结膜基质变性和弹力纤维增生所致。

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　　翼状胬肉分几期？各期有什么表现？

　　根据病情发展，临床上分为两期。

　　进行期：体部充血明显，组织肥厚，头部呈灰白色隆起。其前方角膜有浑浊浸润，向角膜中央进展快。这一型绝大多数需要手术治疗，为降低复发率，可于术中行结膜或角膜移植，或应用丝裂霉素。

　　静止期：体部无明显充血，组织菲薄，头部平坦，其前方角膜透明清亮。这型大部分不需要手术治疗。

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　　何谓假性翼状胬肉？

　　是指结膜与角膜间任何炎症损伤所引起的粘连。可以发生在角膜缘的任何部位，静止而无进展趋势，常常只是头部与角膜发生粘连，在跨过角膜缘处无粘连而呈桥形，可容探针通过。

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　　结膜干燥症的诊断依据是什么？

　　（1）球结膜上皮干燥、肥厚，泪腺不能湿润，形成蜡样外观。

　　（2）角膜干燥而浑浊，视力下降。

　　（3）滤纸试验：检查泪液分泌量，正常湿润长度15mm，小于5mm为异常。

　　（4）本病目前被认为是全身结缔组织病的一种表现。可做免疫试验证实。

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　　结膜干燥分几类？

　　结膜干燥是一种主要由于结膜组织本身的病变而发生的结膜干燥现象，原因多种多样，临床上分为下列几种情况。

　　（1）上皮性结膜干燥症：本症系全身性营养紊乱，维生素A缺乏的眼部表现。

　　（2）实质性结膜干燥症：常见于结膜广泛瘢痕及结角膜暴露所致的结膜病变。

　　（3）Sjogren综合征：又称干燥性结角膜炎，多见于40~60岁的绝经期女性，可伴有副泪腺、腮腺萎缩。

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　　上皮性结膜干燥症的病因有哪些？

　　上皮性结膜干燥症是由于全身性营养紊乱，维生素A缺乏所致。主要原因有下列一些。

　　（1）摄入量不足：如小儿喂养不当，或因患病“忌口”造成的摄入量不足。

　　（2）吸收不良：如消化不良、胃肠炎、痢疾等都可影响维生素A的吸收，而维生素A的缺乏又可造成肠壁上皮的病变，如此形成恶性循环。

　　（3）消耗量过多：幼儿时期身体生长发育较快，对维生素的需要量较大。当患麻疹、肺炎、百日咳等病时维生素A的消耗量增加。

　　（4）成人维生素A缺乏：偶见于长期患严重胃肠道消化性疾病者、维生素A吸收不良者。肝肺疾病：如肝硬化、肝癌晚期，由于肝脏功能严重损害，造成脂肪吸收不良而引起脂溶性维生素A缺乏。

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　　结膜囊肿分几类，各类有何特征？

　　（1）先天性结膜囊肿：极少见，小者为痣，大者见于小眼畸形，多发生在下穹隆部。

　　（2）上皮植入性结膜囊肿：因外伤或手术时将上皮细胞植入结膜下，继之上皮细胞增殖，其中央部位发生变性，形成囊肿。其特点是囊壁菲薄，其中含透明液体。囊肿常固定在浅层巩膜不移动，周围常有轻度炎性反应。

　　（3）上皮内生性结膜囊肿：由于长期慢性炎症性刺激，上皮细胞向内生长，伸入到结膜组织，新生细胞团中央部位变性而生成囊肿。

　　（4）腺体滞留性结膜囊肿：因副泪腺（Krouse腺）及腺管周围慢性炎性浸润及瘢痕收缩，致使腺管阻塞，腺体分泌物不能排出，淤积而成，其囊腺体内含有黏液及上皮细胞碎片。

　　（5）寄生虫结膜囊肿：常见为猪囊尾蚴，好发生于内眦部和下穹隆部交界处结膜，囊肿呈圆形，位于结膜下，有多数血管围绕。

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　　皮样瘤有哪些表现？

　　（1）为先天性病变，初生时较小，以后逐渐增大。

　　（2）好发于颞下部分的角膜缘处。

　　（3）瘤体常呈黄色扁平椭圆形，与角巩膜浅层紧密粘连，表面类似皮肤构造，并有细毛生长。

　　（4）瘤体内含有真皮、脂肪、结缔组织、毛囊、皮脂腺和汗腺等。

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　　皮样脂瘤有什么特点？

　　（1）为先天性良性肿瘤。

　　（2）肿瘤呈黄色而质软。

　　（3）瘤体内含有大量脂肪，且与眶内脂肪相连。

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　　结膜肉芽肿有何特点？

　　结膜肉芽肿并非真性肿瘤。当睑腺炎时，由于慢性炎症刺激引起组织增生，穿破结膜面形成肉芽肿者最为常见。还有其他情况如慢性结膜溃疡、遗留于结膜囊内的异物、粗糙的假眼等也可以引起。肉芽肿色红，表面不平呈茸状，有短蒂，常见摩擦而易出血。肉芽肿由新生血管、结缔组织、白细胞及内皮细胞、巨细胞所组成。单纯手术切除即可根治。

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　　结膜乳头状瘤分几型？

　　按肿瘤生长部位分两型。

　　（1）结膜型：瘤体形状似菜花或桑葚状。质软而色红，很少发生恶变。

　　（2）角膜缘型：多发生在角膜缘处，无扩展趋势。也有起源于角膜附近的球结膜上向角膜扩展，另有些起始于角膜缘向角膜表面扩展，初起时瘤体较小，色粉红，呈草莓状，裂隙灯显微镜下可见乳头内含有新生血管，瘤体与其下面角膜巩膜紧密粘连。切除后易复发，可恶变。

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　　结膜血管瘤有几型？

　　结膜血管瘤为先天性的，单纯发生于结膜者较少。多与眼睑、巩膜、眼肌或眼眶部血管瘤共存，分为两型。

　　（1）毛细血管型：由许多大大小小分化不全的毛细血管腔构成。瘤体色红，扁平。生长缓慢，有的终生不变，有的经过一段时期发展后，部分由纤维组织代替而萎缩。

　　（2）海绵状型：病变部位较深，呈结节状或分叶状淡紫色肿块，质地软，富有弹性，指压则肿块变小，哭及低头时则变大，色亦变深。肿块边界不清，血管瘤的进行性发展，影响视功能。

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　　结膜痣有何临床表现？如何处理？

　　结膜痣有混合痣、上皮痣、蓝色痣等。痣为先天性瘤，来源于神经外胚叶。初生时不明显，一般不增长或缓慢长大，在青春期较为明显。常发部位为角膜缘和睑裂部球结膜。痣于妇女妊娠期可略增大及变深。结膜痣位于上皮下结缔组织内，呈蓝色、棕红色不等。境界清楚，微隆起，表面平滑。发生在泪阜、半月皱襞处者常发生囊样变。结膜痣如稳定不增长的一般不需要治疗，其生长速度突然加快者，可能是恶性变的征象，尤其是年龄较大的患者，应将结膜痣全部切除。

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　　结膜上皮癌有何特点？

　　（1）易发生于上皮细胞变性的部位，如角膜缘、睑缘。

　　（2）患者多为老年人，男多于女。

　　（3）瘤体初起呈灰色小粒，类似结膜泡性损害，但迅速增大，色杏红，有新生血管。

　　（4）瘤体侵入快，增长快，后期呈菜花状，突于睑裂之外，破溃为棕黑色。多向眼内转移，偶向耳前、颌下淋巴结转移。

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　　结膜恶性黑色素瘤有何特点？

　　（1）原发者少，为结膜痣突然增大而恶性变。

　　（2）继发多来自色素痣。

　　（3）肿瘤增长迅速，恶性程度高，早期即可转移其他部位。

　　（4）瘤体呈棕黑色隆起，色素多，表面呈分叶状，与其他组织粘连牢固。

　　（5）可见瘤体周围结膜散在有大小不一的棕黑色素团块或色素小点。

　　（6）黑色素瘤对放射治疗不敏感。

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　　结膜异物有何表现？

　　结膜囊异物多引起剧烈的异物感和刺激症状。异物多存留于睑板沟处或穹隆部，前者因易擦伤角膜而症状明显，后者则症状较轻。结膜或结膜下异物，多见于爆炸伤，常为多发性，应予以取出。

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　　何谓睑球粘连？

　　即睑结膜与球结膜间的粘连。睑球粘连分三类。

　　睑球前粘连：粘连发生于睑缘附近的睑结膜与球结膜之间，穹隆结膜是正常的。

　　睑球后粘连：粘连发生于穹隆部，睑缘结构是正常的。

　　睑球全粘连：睑结膜与球结膜完全粘连。

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　　有哪些全身疾病可引起结膜水肿？

　　（1）血液病：白血病，恶性贫血表现出结膜水肿，常伴有结膜下点片状出血，有时也可见视网膜水肿出血。

　　（2）心血管病：心脏病、动脉硬化性结膜水肿，高血压结膜水肿出现在后期，多有循环障碍。

　　（3）慢性肾炎：轻重程度不一，与肾实质损害程度有关。

　　（4）呼吸道疾病：严重咳嗽、百日咳、肺结核、支气管扩张、重度哮喘也可表现结膜水肿。

　　（5）妊娠中毒疹。

　　（6）荨麻疹。

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　　何谓结膜赘膜？

　　结膜赘膜为附着于睑板内面的三角形结膜皱襞，多位于上睑结膜的中部，也有接近内眦或外眦者。三角形的底边与上穹隆部或睑板上缘结膜相连，而尖端则与上睑或近睑缘部相连，在尖端和底部之间的下方可部分或全部分通过探针，无症状和其他不适。曾有学者认为是羊膜带粘连于覆盖眼球的上皮所引起，也可能与半月皱襞的发育有关，还有人认为是胎儿在子宫内发生过结膜炎所致。

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　　淋菌性结膜炎有哪些临床特点？

　　（1）患者主要为新生儿、中青年人，经产道及性接触感染。具有强烈的传染性。

　　（2）最早症状与急性黏液脓性结膜炎相似，迅速加重，眼睑水肿，结膜高度充血，形成渗出膜，大量脓性分泌物，有耳前淋巴结肿大、触痛，角膜失去光泽。

　　（3）角膜并发症常可致失明，早期有角膜缘的沟状溃疡，溃疡周围的角膜基质性浸润，并可向角膜中央扩展，引起穿孔和眼内炎。

　　（4）结膜囊脓性分泌物棉拭纸涂片可查见淋病双球菌。

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　　流行性出血性结膜炎分几型？各型表现特点如何？

　　根据病情严重程度和病程长短，分为轻型、中型和重型。轻型病程约l周，无角膜损害；中型病程约l~2周，角膜有少许浅层点状染色，角膜损害，常与结膜炎同时消失；重型病程在2周以上，症状重，角膜损害广泛而顽固，在结膜炎症状消退后，角膜损害仍持续数月或数年，且常复发，但最终痊愈不留瘢痕。

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　　急性卡他性结膜炎的临床表现有哪些？

　　急性卡他性结膜炎为细菌感染性，患者常自觉眼刺痒，有异物感，严重时有眼睑沉重、畏光流泪及灼热感。以脓性或黏性分泌物为特点，有时因分泌物附着在角膜表面，造成暂时性视物不清，冲洗后即可恢复视力。

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　　遗传性出血性毛细管扩张综合征有什么表现？

　　遗传性出血性毛细管扩张症并不少见。多数在青年和成人时才充分表现，但也可在出生时即已出现。皮肤有多处血管扩张，特别在头部和上肢，黏膜的血管扩张改变包括结膜、口腔、咽喉、呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。睑结膜易受累，球结膜甚少。毛细管扩张如星形或花瓣状，也有似血管瘤者。还可见视网膜出血。患者常有鼻出血，在40岁左右可能发生比较严重的全身各处出血。