第14章 痛风

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　　什么是痛风？

　　痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，临床上以高尿酸血症为主要特征，表现为反复发作的关节炎、痛风石形成和关节畸形，严重者可导致关节活动障碍和畸形，累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾石病。

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　　原发性痛风患者易伴发哪些疾病？

　　原发性痛风易合并高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、动脉硬化、冠心病（心绞痛、心肌梗死）和中风（脑梗死、脑出血）等。

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　　什么是尿酸？

　　尿酸是嘌呤代谢的最终产物。体内尿酸的来源主要有两个方面，一部分由富含核蛋白食物的核苷酸分解而来，属外源性；另一部分由体内的氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解而产生，属内源性。

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　　什么是高尿酸血症？

　　血尿酸浓度超过正常范围的上限时称为高尿酸血症。不同的年龄与性别的血尿酸水平稍有差异。一般认为，血中尿酸超过360mol\/l，视为高尿酸血症。临床上，当血尿酸超过390mol\/L，才可诊断为高尿酸血症。当血尿酸超过420mol\/L时，高尿酸血症已十分明确。

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　　痛风是怎样形成的？

　　正常人血清尿酸浓度约为100~380mol\/L，肾脏每分钟排泄约为600g\/ml。当尿酸生成量过多，超过了肾脏排泄的最大限度时（约为800~1000mg），血尿酸即升高，尿酸就易在关节、肾脏沉积而导致痛风。除了肾脏排泄功能维持正常这个先决条件外，尿量与尿液酸碱度（即尿pH值）也是决定尿酸能否由肾脏充分排泄的重要条件。

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　　痛风与高尿酸血症有何不同？

　　高尿酸血症引起急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏改变时，称为痛风。仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，尚不属于痛风的范畴。并非所有的高尿酸血症都会发展为痛风。通常高尿酸血症的程度越重，持续时间越长，则引起痛风的机会越多。

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　　高尿酸血症的病因是什么？

　　引起高尿酸血症的病因主要包括高嘌呤饮食、三磷酸腺甘降解增加、尿酸生成增多、细胞破坏所致的DNA分解增多、尿尿酸排泄减少等。

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　　痛风分哪几种类型？

　　痛风分为原发性痛风和继发性痛风两大类。根据痛风的临床表现，又可分为3类：①急性痛风性关节炎；②痛风石及慢性关节炎；③痛风性肾脏病变。

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　　什么是原发性高尿酸血症？

　　在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症称为原发性高尿酸血症。其中有的遗传缺陷已经明确，有的则尚待进一步阐明。

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　　什么是继发性高尿酸血症？

　　继发性高尿酸血症是指继发于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、某些先天性代谢紊乱性疾病如糖原累积病I型等，某些药物如速尿、乙胺丁醇、水杨酸类（阿司匹林、对氨基水杨酸）及烟酸等的高尿酸血症。此外，酗酒、铅中毒、铍中毒及乳酸中毒等也可并发继发性高尿酸血症。

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　　什么是痛风性关节炎？

　　痛风性关节炎主要是由于血尿酸增高后，尿酸盐在关节软骨或滑膜处沉积，导致关节滑膜及周围组织的炎症反应，所以有人又称其为尿酸性关节炎。痛风性关节炎在发作时，有明显的炎症反应，如红、肿、热、痛及活动障碍，这种表现与风湿性关节炎、细菌感染引起的关节炎相似，但性质完全不同。

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　　痛风性关节炎好发于哪些关节？

　　痛风性关节炎主要侵犯手、脚、踝、腕等人体末端的小关节。脚趾关节是痛风性关节炎最好发的部位，其中又以脚拇趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、手指关节，再次为掌指关节及腕、肘、膝关节等。较大的关节如髋、肩、骶髂关节受累机会较少。躯干部位的关节较少发生痛风性关节炎，下颌、胸锁、脊柱、胸肋等关节发生痛风性关节炎少见。

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　　痛风患者尿中的尿酸排出量一定增高吗？

　　正常人限制嘌呤饮食1周后，每日尿酸排出量少于600mg。痛风患者在血尿酸升高的同时，尿中尿酸排出量亦可相应增加，但痛风患者中80%~90%有尿尿酸的排泄障碍，约有半数的痛风病人尿尿酸排出量正常，所以尿尿酸正常不能排除痛风诊断。

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　　测定尿酸排出量有何意义？

　　测量24小时尿液中的尿酸含量，对药物的选择有所帮助。一般我们把痛风或高尿酸血症分为生产过剩型或排泄不良型。所谓生产过剩型，24小时尿中尿酸排泄量超过正常值；排泄不良型则指尿酸排出量少于600mg\/24小时。一般需要加用排尿酸药物。

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　　血尿酸的饱和浓度是多少？

　　37℃时，血尿酸升至420mol\/L时，即达到完全饱和；超过420mol\/L即称为超饱和。

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　　尿酸升高后主要沉积在哪些部位？

　　在超饱和的状态下，血中的尿酸就很容易在组织内沉积，尤其是易沉积在关节组织及肾脏内而造成损害，最后发生痛风性关节炎或痛风性肾脏病变。尿酸盐可在全身各大小关节内沉积，但以足趾、足跟、手指、腕等小关节及踝、膝关节为主。尿酸盐亦易在一些皮下的结缔组织内沉积，一般以耳廓、足趾、手掌、手指及手腕等处的皮下软组织为常见。肾脏也是尿酸易沉积的器官，尿酸盐主要沉积在肾脏的间质及肾小管部分，有的可沉积在肾盂或输尿管内形成尿酸性肾病及肾结石、输尿管内结石。尿酸盐亦可直接沉积在动脉血管管壁上，而直接损害血管内膜，成为动脉硬化发生的辅助因素之一。

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　　哪些人容易得痛风？

　　95%的痛风患者是男性，通常在中年发病。女性患者少见，常在绝经后发病。造成性别差异的原因不是十分清楚，可能男性应酬较多，喜饮酒和吃荤食，所以好发痛风。而女性由于体内雌激素可以促进尿酸排泄，在绝经期前很少患痛风，但在绝经期后，由于体内雌激素水平急剧下降，痛风的发病率接近同年龄的男性。

　　原发性痛风是一种遗传缺陷性疾病，有一定的遗传倾向，有痛风家族史的人患该病的可能性更大。有某些疾病的人可增加痛风的危险性，包括糖尿病，肾脏疾病、肥胖病人和营养过剩者。服用某些药物如利尿药，或手术及关节损伤都可能成为痛风的诱发因素。饮酒、高蛋白饮食、疾病或应激也会增加痛风发作的危险性。所以说痛风是先天性遗传缺陷加上后天的一些内外因素共同作用的结果。

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　　痛风根据病情发展有哪些特点？

　　典型的痛风依其病情发展有以下临床特点：

　　（1）无症状期：患者仅仅表现为血尿酸的持续性或波动性升高，而无痛风性关节炎的临床症状。

　　（2）急性关节炎期：从高尿酸血症发展而来，典型的症状是急性痛风性关节炎的发作。在急性关节炎发作消失后关节可完全恢复正常，无功能障碍，但可反复发作。

　　（3）痛风石及慢性关节炎期：由于急性痛风性关节炎的反复发作，造成关节出现不同程度的骨质破坏以及功能障碍，形成慢性痛风性关节炎。患者有明显的关节畸形和功能障碍。

　　（4）肾脏病变，患者肾功能减退，可出现氮质血症和尿毒症。

　　（5）高尿酸血症与代谢综合征。

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　　是否每个痛风患者均有以上5种表现？

　　临床上，痛风患者有个体差异，治疗情况也各不相同，一些患者长期停留在高尿酸血症期，终身无痛风性关节炎的临床症状；有的患者在痛风早期，有几次急性痛风性关节炎的发作后永不复发；一部分患者虽然病程较长，进入痛风中期，有痛风石的形成，但长期用药，病情稳定，而不再发展；而也有患者进入晚期，最终死于肾功能衰竭或其他并发症。临床上还可以出现病情发展在中、晚期，有关节损害和痛风石的形成，而无肾脏损害；或以肾脏损害为主，无明显的关节病变和痛风石的情况。所以并非每个痛风患者均有以上5种表现。

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　　急性痛风性关节炎有哪些症状和体征？

　　急性痛风性关节炎常于午夜发病，因疼痛而惊醒或清晨起床发觉不能行走。疼痛剧烈者可似刀割，无法忍受，也有疼痛较轻、关节微红而能照常活动者。起病急骤，在数小时内关节即可出现明显的红、肿、热、剧痛和压痛，最常见为拇趾和第一跖趾关节出现关节活动障碍，较大关节受侵犯时可出现关节腔积液。首次发作的急性痛风性关节炎局部症状在24小时内达到高峰。初次发作常呈自限性，一般经1~2天或多至几周后可自行缓解，并出现受累关节部位皮肤出现脱屑和搔痒。

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　　痛风急性发作时有哪些全身症状？

　　大多数患者在痛风性关节炎急性发病时可无全身症状，而主要以局部关节炎为突出表现。有的患者有较轻的症状，如头痛、无力、食欲减退等，有一部分患者可出现畏寒、发热，发热为低热或中等度热，有的甚至发热达39℃以上。一般来说，全身症状的有无与轻重除了与个体差异有关外，主要与关节炎的发作程度成正比。如果关节局部的红、肿、热、痛和活动障碍越明显，全身症状也就越严重，反之，全身症状较轻。

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　　痛风性关节炎有哪些诱发因素？

　　高嘌呤饮食（尤其是饮酒）与疲劳是痛风性关节炎最为常见的诱发因素。临床上，有的患者往往在饱食大量鱼、肉类食物后发病。有的患者则是在连续加班，或长途出差，或搬迁新居，或长时间开车、步行等情况下，因全身或局部疲劳过度而发病。其次关节部位受凉、受潮，特别是足部受凉、受潮，常诱发跖趾关节、踝关节、手指及足跟关节肿痛。其他诱因包括饮酒、关节局部劳损或扭伤、过度运动（如长跑、游泳、踢足球等）、精神紧张、呼吸道感染等。平时用药物能有效控制血尿酸而长期无关节炎发作的患者，在停止服药后也可引起关节炎的急性发作。

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　　是否血尿酸值越高越易引起痛风性关节炎发作，且发作程度越重？

　　从临床实际来看，并不一定血尿酸越高，越易引起痛风性关节炎发作，且发作程度越重。有时甚至会出现发作期血尿酸不高，但间歇期血尿酸却升高。但积极控制高尿酸血症，使血尿酸保持在正常范围内，还是防止痛风性关节炎发作的最根本措施。

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　　为什么有的患者在痛风性关节炎发作时血尿酸升高不明显？

　　血中尿酸以两种形式存在，即游离形式与结合形式。结合形式的尿酸主要与血中的白蛋白及球蛋白结合；游离形式的尿酸易在关节及组织内沉积而诱发关节炎。有少数痛风患者血尿酸总值（即游离与结合两种）不升高，血尿酸测定可在正常范围内，但游离的血尿酸成分比例增加，照样易导致关节炎发作。相反，有少数患者血尿酸值虽升高，仍不一定导致关节炎发作。这是出于升高的血尿酸中，占主要部分的是结合形式的尿酸，而游离形式的血尿酸并无明显增加，所以不易引起关节炎发作。另外，由于检验上的误差及血尿酸值本身有高低波动等，当血尿酸值检测正常时，应重复进行多次检查。

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　　什么是痛风石？

　　痛风患者血尿酸长期偏高，尿酸盐过多沉积后就会形成痛风石。痛风石外观为突起于皮面的圆形结节，为黄白色，中等硬度，形态没有一定的规则。痛风石的核心是尿酸钠，沉积的尿酸钠盐结晶周围可发生异物样的轻度慢性炎症反应，引起组织的断裂和纤维变性，肿大呈结节状。痛风石最常见于关节内及关节周围，好发的部位是耳廓、跖趾关节、踝关节、足背等处以及手指关节、掌指关节、腕关节、手背部等处。其次是膝关节附近、肘关节等处。内脏痛风石的发生，主要见于肾脏实质，有时可见于输尿管和膀胱。

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　　痛风常引起哪些肾脏病变？

　　痛风主要引起痛风性肾病、急性梗阻性肾病、尿酸性肾石病等3种肾脏病变。

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　　什么是痛风性肾病？

　　痛风性肾病又称尿酸性肾病。是由于尿酸盐沉积在肾脏的髓质、锥体等部位，其周围有白细胞和巨噬细胞浸润，引起慢性间质性肾炎。一般病情进展较为缓慢，晚期可因肾小管变性、萎缩及肾小球硬化而导致肾功能衰竭。

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　　什么是急性梗阻性肾病？

　　短期内大量的尿酸结晶沉积于肾脏的集合管、肾盂、肾盏及输尿管内，可引起尿路阻塞而发生急性肾功能衰竭。

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　　尿酸性结石的形成与什么有关？

　　尿酸性结石的形成与血尿酸浓度、尿中尿酸的排泄量以及尿液的pH值有关。血尿酸浓度越高，尿中尿酸排泄量就越多，则尿酸性结石的形成亦越多。尿酸盐在酸性环境下更容易形成结晶。

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　　痛风尿路结石有哪些症状？

　　痛风尿路结石的临床症状主要有血尿、疼痛、排尿异常等。如合并有尿路感染，则尿路刺激症状更为明显。当结石梗阻造成肾盂及输尿管积水时，如果积水量大，则患者有腰酸和肾区发胀等感觉。双侧多发性肾结石严重时可引起氮质血症和尿毒症。但痛风患者单纯由于尿路结石引起肾功能衰竭和尿毒症者极少见。

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　　痛风结石为什么好发于肾脏？

　　痛风结石好发于肾脏主要有两方面的原因。首先，由于血中尿酸的排泄主要通过肾脏，体内大约有70%~80%的尿酸由肾脏排出，所以尿酸容易在肾脏内沉积而形成结石，尤其是血中尿酸浓度过高超过肾脏的排泄能力时，肾脏痛风结石更容易发生。其次，尿酸沉积与局部组织环境的酸碱度有关。当局部组织环境偏酸性时，尿酸容易沉积形成结石。正常人尿液呈酸性，所以尿酸容易在肾脏内沉积形成结石。

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　　痛风性肾病对肾脏有哪些影响？

　　痛风性肾病是由于尿酸沉积于肾脏，对肾脏组织造成炎症和破坏作用而引起的。尿酸主要沉积在肾小管和肾间质，肾间质可出现水肿、炎症反应，久之可发生纤维化，损害肾小管功能。尿酸对肾小球的损害不如肾小管和肾间质，但也可引起肾小球毛细血管和小球基底膜的炎症，有时可发生肾小球硬化，以致肾小球的滤过功能亦受到损害。痛风性肾病对肾脏的损害是十分缓慢的过程，患者的肾功能可长期维持正常。当病情不断发展，则可以出现水肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等肾功能受损害的表现，最后可发展为肾功能衰竭，患者可因氮质血症、尿毒症而死亡。

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　　痛风需做哪些实验室检查？

　　①血尿酸的测定；②尿尿酸的测定；③关节滑液的检查；织学检查，对表皮下的痛风结节可行组织活检；⑤影像学检查，对有痛风性关节炎发作的病人，应做关节X线摄片必要时可行CT以及MRI的检查。

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　　痛风患者X线的特点有哪些？

　　痛风患者X线的特点：①早期急性关节炎仅表现为软组织的肿胀，关节显影正常；②慢性期及反复发作后可见骨质有不规则或半圆形的缺损，关节面不规则，软骨面、关节腔内可见痛风结石，以及关节腔隙变窄等；③典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损。

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　　痛风的基础治疗包括哪些？

　　调节饮食，控制热量，控制体型，防止超重和肥胖；严格限制高嘌呤饮食的摄入；严禁饮酒；适当运动，多饮水，多排尿；不使用促进尿酸排泄的药物；避免诱因，积极治疗相关疾病。

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　　哪些食物含嘌呤高？哪些食物含嘌呤低？

　　（1）含嘌呤高的食物（每100g食物含嘌呤100~1000mg）包括：肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母等。

　　（2）含嘌呤中等的食物（每100g食物含嘌呤75~100mg）包括：鱼类有鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼；肉食有熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉；禽类有鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡。

　　（3）含嘌呤较少的食品（每100g食物含嘌呤）包括：米、面、蔬菜、各种蛋类、奶制品、水果及饮料等。

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　　为何痛风患者强调多饮水且应碱化尿液？

　　当饮水量不足而致尿量减少、尿液过于酸性时，尿酸就不容易溶解而易沉积于肾脏内，即使肾功能完全正常也是如此。为了使尿酸充分排泄，就必须有足够的饮水，使尿量增加，并注意尿液pH值的调整，勿使尿液过于酸性。了解这一点对痛风患者的自我保健十分重要。

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　　痛风性关节炎急性发作期应注意哪些？

　　急性痛风性关节炎发作后应尽早治疗，使症状迅速缓解，防止迁延不愈。发作期需绝对卧床休息，抬高患肢和关节制动。一般应休息至关节疼痛缓解72小时后才可开始活动。注意保暖，要避免高嘌呤饮食。急性期使用的药物主要有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素，这类药物应在刚出现症状时服用，以迅速缓解症状，症状减轻后即减量或停用。

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　　急性痛风性关节炎秋水仙碱应如何应用？

　　关节炎发作时，口服初始剂量1mg，以后每次0.5mg，1~2小时1次，至剧痛缓解为止，或出现恶心、腹痛、腹泻等胃肠道症状时停用。24小时内总量不得超过6~8mg。缓解症状所需剂量一般接近极量。症状一般可在6~12小时减轻，24~48小时控制。以后可给维持量0.5mg，每日1~3次。疗程10~14天。有肾功能不全者则应减量为每次0.5mg，每日l~2次，24小时以内不超过3mg为宜。因有肾功能不全者秋水仙碱排泄非常慢，故宜用较小剂量。每一个疗程间隔不少于3天，以免发生蓄积作用。

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　　秋水仙碱有哪些副作用？

　　胃肠道反应剧烈，常见食欲减退、恶心、呕吐、短暂性腹痛和腹泻等，出现的概率达50%以上，这些反应常是本品中毒的首先表现，一旦出现即应停药。长期用药可有粒细胞或血小板减少、骨髓抑制或再生障碍性贫血。其他可有肌无力、脱发、心悸，女性可有痛经或闭经，孕妇可致畸胎，男性则精子减少或消失。此外，秋水仙碱可影响维生素B12吸收，造成维生素B12缺乏，停药后可恢复。引起肠道乳糖吸收障碍，诱发急性肌病、横纹肌溶解、慢性肌病及神经病变方面的报道也日益增多。所以临床上宜权衡利弊，合理选用。尤其是年老体弱伴有心、肝、肾或胃肠道疾病者慎用或不用，有骨髓造血功能不全也应慎用。孕妇和哺乳期妇女禁用。

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　　发作间期和慢性期如何治疗？

　　促进尿酸排泄、抑制尿酸生成，理疗和体操恢复关节功能，有痛风石者可考虑手术剔除痛风石。

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　　常用的促进尿酸排泄的药物有哪些？

　　常用的包括有苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮等。

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　　常用的抑制尿酸生成的药物是什么？

　　别嘌呤醇是一个强力的嘌呤氧化酶抑制剂，它是至今唯一能有效减少尿酸生成、降低血及尿中尿酸的水平来治疗原发性痛风的药物。此药是嘌呤类似药，阻断了次黄嘌呤及黄嘌呤转化成尿酸的过程，使血清和尿液中尿酸水平降低。

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　　别嘌呤醇主要特点有哪些？

　　别嘌呤醇及其代谢产物的作用不在肾脏，故肾脏有损害的痛风患者仍可使用。因其不增加尿酸的排泄，故对有痛风结石的患者作用更佳。别嘌呤醇有促进丙磺舒对尿酸的排泄作用，二者合用效果更好。

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　　别嘌呤醇适应证是什么？

　　别嘌呤醇主要适用于尿酸生成过多者，不适用于尿酸排泄减少所致的高尿酸血症患者。

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　　别嘌呤醇的常用剂量是多少？

　　别嘌呤醇开始剂量为每次0.1g，2~3次\/d；逐渐增加，2~3周后增至每天0.3~0.6g，分2~3次服用。儿童剂量每天每千克体重8mg。

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　　别嘌呤醇主要不良反应有哪些？

　　别嘌呤醇主要不良反应有以下几方面：①胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等；②皮肤过敏反应，如皮肤瘙痒、皮疹等；③肝损害，可引起肝功能异常，主要是转氨酶升高，偶尔有发生黄疸者；④白细胞减少。

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　　苯溴马隆常用剂量是多少？有何副作用？

　　苯溴马隆常用剂量为每日25~200mg，最大量每日不应超过300mg。每天1次。血尿酸下降后可改为维持量，即每日25~50mg。本药副作用小，偶尔有消化道反应及皮肤过敏，少数病人可发生肝功能异常，白细胞降低等。

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　　痛风患者的预后如何？

　　痛风患者的预后较为乐观。只要没有明显的肾脏病变和肾功能损害，没有心血管病变并存，没有严重的关节、骨质破坏与畸形，痛风患者就能维持基本正常的工作与生活状态。即使是有多个皮下结节形成的患者，只要维持病情不再发展，痛风石不发生破溃与感染，肾功能正常，则对预后无多大影响。影响预后的主要原因是对疾病认识不足，或由于关节炎为主要临床表现，忽略了对痛风性肾病的治疗。因此，在确诊痛风后即要有预防高尿酸肾病的意识。