第8章 中西医结合治疗系统性红斑狼疮(8)

　　轻型系统性红斑狼疮（SLE）治疗药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗疟药、局部糖皮质激素、小剂量糖皮质激素、必要时免疫抑制药。重型SLE治疗药物包括糖皮质激素和免疫抑制药（环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯等）。

　　七、系统性红斑狼疮（SLE）的激素治疗详细方案

　　激素是治疗SLE的首选用药，激素的使用应个体化。

　　通常早晨1次口服，如病情无改善，可将每日泼尼松量分2～3次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象者，可以使用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500～1000mg，qd，连续3d为1疗程，疗程间隔期5～30d，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5～1mg·kg-1·d-1。最大剂量一般不超过60mg·d-1。

　　糖皮质激素不良反应：向心性肥胖、皮肤变薄、血糖增高、血脂增高、高血压、诱发感染、诱发和加重溃疡、股骨头无菌性坏死、骨质疏松及病理性骨折等。减少激素的不良反应：晨起一次顿服；加服保护胃黏膜药物；使用短效激素：如泼尼松；同时使用钙剂及维生素D；适度增加运动。在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60～80mg·d-1）有时可挽救生命，但应用2～3个月后肯定会出现不良反应，为避免激素不良反应，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1～2周，重症病人一般需4～6周。应根据病情，考虑效益\/风险进行调节，一般减量的指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等。

　　八、系统性红斑狼疮（SLE）的免疫抑制药治疗方案

　　免疫抑制药有利于更好控制系统性红斑狼疮（SLE）活动，减少系统性红斑狼疮（SLE）的暴发，减少激素的用量。包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、来氟米特、羟氯喹、白芍总苷、环孢素、雷公藤总苷等。

　　环磷酰胺用法为10～16mg·kg-1静脉滴注，每4周冲击1次，冲击6次，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年停止冲击。主要不良反应为骨髓抑制（主要是白细胞下降，一般冲击后10d左右白细胞最低。应定期查血象，一旦出现抑制，易出现3系下降。冲击治疗造成的白细胞下降易恢复）、胃肠道反应、脱发、性腺抑制、肝损害、出血性膀胱炎等。

　　硫唑嘌呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1～2.5mg·kg-1·d-1，常用剂量50～100mg·d-1。不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。

　　甲氨蝶呤疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10～15mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。

　　霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎有效，多适用于SLE合并慢性肾功能不全。剂量为1.5～2.0g·d-1。骨髓、肝功抑制小，对肾损害小。主要不良反应为白细胞减低，感染及性腺抑制（发生率较环磷酰胺低）。

　　来氟米特能维持缓解狼疮性肾炎，减少尿蛋白，稳定肾脏功能，减少复发；同时还能逆转部分患者的肾脏病理，对难治性狼疮性肾炎仍然有效，安全性良好。初始剂量为40～60mg·d-1，分2～3次服用，2～3d后改为20mg·d-1维持。其不良反应作用为白细胞减低及感染。

　　当SLE有光过敏、皮疹（亚急性、慢性）效果好，羟氯喹为首选用药。并可应用于SLE缓解期治疗，减少SLE复发。用法为0.2～0.4g·d-1，分1～2次服用。不良反应包括：中枢神经系统反应、神经肌肉反应、眼反应、皮肤反应、血液学反应、肠胃道反应、体重减轻等。许多不良反应不是很严重的，例如视觉模糊多数是睫状体调节障碍所致，该反应具剂量相关性，停药后可以逆转。但如果出现视网膜病变或视野缺损，就不能再服用本药了。在治疗过程中，这些不良反应可以通过定期的临床监测加以避免。

　　白芍总苷该药是目前抗风湿用药中唯一一种具有保肝作用的抗风湿药，安全性高，适合患者长期使用。尤其是对于老年、儿童、育龄期妇女、肝功能不好者。不良反应为偶有软便，不需处理，可以自行消失。可以口服复合维生素B20mg，tid，以缓解症状。

　　环孢素对狼疮性肾炎（特别是V型狼疮肾炎）有效，环孢素剂量3～5mg·kg-1·d-1，分2次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。

　　雷公藤总苷用法为每次20mg，tid，病情控制后可减量或间歇疗法，1个月为1疗程，对本病有一定疗效。不良反应较大，主要包括性腺的抑制、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等。

　　九、免疫球蛋白

　　系统性红斑狼疮（SLE）继发血小板减少，重症SLE中与甲泼尼松冲击联合，重症狼疮合并感染，狼疮患者血浆置换后替补治疗。不作为首选，可作为辅助手段。0.4g·kg-1·d-1，静脉滴注，连用3～5d为1疗程。

　　十、系统性红斑狼疮（SLE）的血浆置换及免疫吸附治疗

　　1.干细胞移植。接受骨髓造血干细胞或间充质干细胞治疗后，大部分难治性狼疮患者可以减轻疾病的活动，改善血清标志物，稳定或逆转器官功能的恶化，显示干细胞移植可能是治疗难治性LN的有效手段。

　　2.常用系统性红斑狼疮（SLE）的治疗方案。

　　1）病情稳定（SLEDAI0～4分）：维持治疗。

　　2）病情轻度活动（SLEDAI5～9分）：泼尼松0.5mg·kg-1·d-1（最大剂量≤40mg·d-1）4周，继以每周规律减量2.5mg至10mg·d-1维持；或糖皮质激素+羟氯喹400mg·d-1；或糖皮质激素+甲氨蝶呤0.3mg·kg-1每周（每周最大剂量≤20mg）；或糖皮质激素+来氟米特20mg·d-1。

　　3）病情中度活动（SLEDAI10～14分）：糖皮质激素+环磷酰胺：泼尼松1mg·kg-1·d-1（最大剂量≤60mg·d-1）4周，继以规律减量（每周减-5mg至40mg·d-1或每周减-2.5mg至10mg·d-1）维持，环磷酰胺750mg·m-2连用4周后每周400mg静脉注射或100mg·d-1的口服治疗；或糖皮质激素+霉酚酸酯30mg·kg-1·d-1（最大剂量≤2000mg·d-1）。

　　4）病情重度活动（SLEDAI≥15分）：小剂量糖皮质激素冲击（甲泼尼龙200mg·d-1连用3d）或大剂量糖皮质激素冲击（甲泼尼龙1000mg·d-1）+环磷酰胺，继以按照病情中度活动治疗方案治疗。

　　2.并发症。

　　1）过敏。本病易发生药物过敏，且表现较重，一旦过敏则不容易逆转或病情恶化，有时疾病处于相对稳定期，接受致敏的药物即可引起病情急性发作如持续性高热等，容易引起过敏的药物常见者有：青霉素类，头孢菌素类，磺胺类，雌激素，普鲁卡因胺，苯妥英钠等，故狼疮病人禁用以上药物。部分病例对一些食品容易发生过敏，对病情的危害性与上述药物基本相似，特别是对动物性肉食容易发生过敏，如狗肉，马肉，羊肉等，故应告诫患者谨慎食用，以免恶化病情。

　　2）感染。是常见的并发症，也是最常见的死因及病情恶化的主要因素，易感染的原因与长期接受免疫抑制剂，尿毒症及疾病本身免疫功能低下有关，肺炎，肾盂肾炎及败血症是最常见的并发症，致病菌可为金黄色葡萄球菌，奴卡菌，大肠杆菌，变形杆菌，结核菌，隐球菌及病毒等。

　　3）狼疮危象的治疗。治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者渡过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。

　　4）妊娠生育。过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上、细胞毒免疫抑制剂（CTX、MTX等）停药半年，激素仅需小剂量时怀孕，配合大剂量维生素营养支撑，多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。因此不推荐病情不稳定的情况下怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50～100mg），和（或）低分子肝素抗凝防止流产或死胎的发生。

　　3.预后。近年来由于诊断技术和治疗技术及方法的不断进步，许多患者得到了早期诊断和积极有效的治疗，预后大为改观，系统性红斑狼疮的死亡病例中，合并感染，肾衰竭，中枢神经病变约各占1\/3，由于系统性红斑狼疮长期应用激素和免疫抑制剂治疗，近年报告死于感染者有上升趋势。病人的存活时间取决于受累的脏器及其受累的程度，但大多数病人经及时合理的治疗后可存活10年以上，与过去相比，SLE的预后已显著提高，1年存活率96%，5年存活率由20世纪70年代的70.9%上升到94%，10年生存率亦在82%～90%以上，急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急性狼疮性肾炎者；其次为慢性肾功能不全、肾衰竭，药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、中枢神经系统病变及心力衰竭，是SLE远期死亡的主要原因。血肌酐增高、持续性尿蛋白≧3.5g\/24h、肾脏病理慢性指数高等是狼疮性肾炎预后不良的指征。