第15章 中西医结合治疗系统性硬化症(5)

　　其他：有纤维化性腹膜炎和眼黏膜皮肤反应，可能β受体阻滞剂的应用可引起发病。收缩性肠系膜炎、巩膜外层炎、局灶性肠炎、溃疡性结肠炎也可能属于此类。各麦角胺类制剂均系强力致纤维化制剂，可产生后腹膜纤维化并产生主动脉反流的杂音。因此有局灶性硬化症的头痛患者不能使用此类药。上述易致过敏或纤维化的可疑药物如心得安、美托洛尔、普鲁卡因酰胺和肼苯哒嗪等均应禁用。因为均可能为发生纤维化的病因。

　　3.该病无特殊疗法，亦无一种特效药以治疗本病所有的临床表现。只有根据发病机理和临床表现以制订相应的治疗方案。本病的治疗方法包括全身支持疗法，应用药物阻断或改善病理损害的综合治疗以及各病变脏器的特异疗法。

　　1）全身支持疗法：广义的支持疗法包括社会、家属、心理因素及病人本身g服疾病的信心，必须取得各方面的密切配合，避患者受冷或（和）创伤的刺激，配合适宜的物理治疗。心理因素常被医生忽视，必须加强心理治疗、鼓励或说服病人建立正常的生活（在可能范围内的）。医生必须与病人及其家属、工作单位的有关人员讨论疾病的变化和生活方式的适应及改变。体育、物理治疗是一个重要的辅助疗法，包括被动和主动的锻炼，以改善心血管的功能以防止纤维化性皮肤和关节所致的收缩。重要的是疾病活动的消退其保持最佳的功能状态。应用按摩及热疗法（如热水浴、热液蜡等），必要时应用牵引法以减少收缩，当活动时可用润滑的羊毛脂或石蜡以保护皮肤。

　　2）药物治疗：作用于硬化症各病理环节的各种药物有：血管扩张剂；抗血小板制剂；皮质激素；免疫抑制剂；D青霉胺；秋水仙硷；组成代谢激素等。虽然从理论上认为这些药物可起到一定作用，但事实上在治疗某一位患者时必须根据该患者的发病机理中的主要方面予以用药，并观察其疗效，评价其优缺点，不断改变治疗方案。切忌堆积药物，因药物与药物之间相互作用并作用于机体使病情复杂化，中西医药综合相加治疗更会使这一矛盾突出，在硬化临床个案治疗的教训中可说明这个问题。

　　（1）抗血小板凝聚治疗：应用抗血小板制剂的目的是认为血小板激活在形成或激发硬化症血管病中起重要作用。因此，在硬化症血管病变时常可用：①阿司匹林150mg\/3日，或40mg\/日以抑制血管收缩作用的产生和抑制血栓烷A2的凝聚，但阿司匹林并不起血管扩张作用以及消除血小板凝聚的前列腺素Ⅰ2的作用。②双嘧达莫每日200～400mg分次服用，以增加血小板内环5单磷酸腺苷的浓度而使血管扩张。③持续静脉滴前列腺素Ⅰ2，剂量每分钟为2～20mg\/kg，共3日，上述方法联合应用可能对硬化症雷诺现象起暂性显著改善作用，但长期效果尚待进一步验证。

　　（2）血管扩张和交感神经阻滞剂的应用：主要用于防治雷诺现象的发作或恶化。特别是有溃疡、指端梗死、坏疽及持续和感染性的甲沟炎存在时。即使无上述现象，选择应用此类药物也是正确的。因为内脏型的雷诺现象并无上述表现但可有其他征象。下列药物选择应用可能有较好的疗效：①三硝酸甘油酯，直接针对指趾病变：每日2～3次，每次1～2片；②灰黄霉素125～150mg每日2次；③妥拉苏林80mg每日2次；④利舍平0.25mg每日1～2次；⑤ａ甲基多巴，1～2g每日分次服用；⑥胍乙啶12.5mg，每日2～3次；⑦哌唑嗪1～5mg每日2～3次，⑧酚苄明5～20mg每日3～4次：⑨心痛定（硝苯吡定）10～20mg，每日3次；此类钙通道阻滞剂在治疗雷诺现象时有一定作用，目前在试用中，上述药物选用时剂量必须从小至大逐渐增量至出现疗效或发生副作用时为止。其中最麻烦的副作用是甲基多巴、胍乙啶的姿势性低血压和酚苄明的窦性或心房性心动过速以及利舍平的鼻塞、抑郁反应。偶然甲基多巴可引起肝功能损害或自身免疫性贫血。长期药物应用可以产生副作用累积现象。因此当天气转暖时可以暂停治疗至天冷时再应用。长期用药也可发生药物耐受性，此时可间断增加药物剂量。此外，上述药物勿堆积应用。

　　（3）免疫调节剂的应用：①皮质类固醇：此类药物治疗硬化症有争议，虽然有反对用此类药物，但无使人信服的证据证实它可促发或加剧病变。尤其当本病炎症病变进展确定，如皮肤肿胀、炎症肌病、炎症性肺部疾病时，均可能是纤维化前奏现象，故可用泼尼松10～15mg，每日2～3次或更小剂量，维持8～12周。在治疗后必须对治疗药物在病理过程中的效果作出临床评价，如已改善则需将剂量减为最小有效量。皮质类固醇在治疗硬化症的长期应用中是没有地位的，除非发生活动性肌炎。此外，硬化症的皮肤、血管、内脏病变均对皮质类固醇的应用无效。②青霉胺：虽然近来认为本药对进行性皮肤硬化症有一定效益，且从理论上认为它可抑制分子内和分子间的胶原交联，使可溶性胶原增多、不可溶性胶原减少使皮肤变软，但该药的副作用较多，发生率为10%～98%，包括皮疹、味觉障碍、肾脏病变、骨髓抑制和消化不良。如试用青霉胺开始剂量为每日0.25g，逐渐每1～2月增加剂量，直至每日1g，可用药至1年左右。③秋水仙碱：此药的应用目的为抑制从成纤维细胞释放出前胶原，从而减少和防止胶原在细胞外的堆积。应用剂量为0.5mg（片）每日1～3次。尤其是在硬化症慢性阶段，如硬皮症的纤维化期，可考虑应用。长期小剂量应用较安全，虽然有认为本药无效。④其他药物治疗：近报道用组成代谢或同化的类固醇激素司坦唑醇可以增加手的血流，特别能有效缓解雷诺现象。在硬化症，可见血中纤溶酶活性减低及病变血管腔内纤维蛋白沉积。因此，应用司坦唑醇0.5mg，每日2次口服，可以刺激纤溶酶原致活物质的综合增加以使纤溶增强，但其副作用有体液潴留、痤疮、多毛症的无月经。如副作用严重可改变治疗方案，如治疗2～3个月，休息2周，以后再用药2个月，如此轮流治疗。抗氧化剂（ａ-生育酚）（维生素E）以及免疫抑制剂如硫唑嘌呤、瘤可宁虽可试用，但迄今尚无有效的结论。