第17章 白塞氏综合征(1)

　　概述及中医理论

　　1.概述。白塞氏又称眼、口、皮肤生殖器综合征，是一种累及多系统的反复发作的慢性疾病。本病与祖国医学中的“狐惑病”相类似。《金匮要略》以早与现代医学1700多年记载了本病以及至今仍行之有效的治疗方法。祖国医学认为本病属于“寒”、“阴疮”范，证属里、寒、虚。主要病理基础为阴虚阳亢。辨证分型认为本病主要存在肝热、脾湿和肾阳不足现象，因而中医对本病的辨证治疗也是针对上述三项来进行的。白塞氏病（Behcet-disease）又称白塞氏综合征（Behcet-syndrome），或眼－口－生殖器，或狐惑病，或贝赫切综合症。是1937年由土耳其皮肤科医生Behcet产生报告。白塞氏病与复发性口腔溃疡关系密切，90%－100%的病人均可发生复发性口疮。但其不仅侵犯眼、口及生殖器，而是可使全身多个系统受累的血管炎性疾病，只不过各系统及器官病损发生的时间先后不同。有些病人先出现1－2种器官的病损，以后才有其他器官的病损，由此给诊断带来一定难。狐惑病是一种与肝脾肾湿热内蕴有关的口、眼、肛（或外阴）溃烂，并有神志反应的综合征，相当于现代医学的白塞氏综合征。在中医内容称之为狐惑病，狐惑病首载于《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之”。白塞病是一种全身慢性疾病，可侵害人体多个器官，会给眼部、皮肤以及口腔等部位造成很大的伤害，白塞病在中医方面认为初期多以邪实为主，中晚期则见虚中夹实、本虚标实之证。中药病因是由于感受湿热毒气，或脾虚湿浊之邪内生，或因热病后期，余热未尽，或阴虚内热，虚火扰动等致湿热毒邪内蕴，弥散三焦，阻于经络，浸渍肌肤，伤津劫液，使气滞血瘀痰凝，形成虚实夹杂之候。那么中医如何治疗白塞氏病呢？本病在古代即已引起注意，近代由于发病率逐渐增高，因此引起了国内外的关注。惑病以肝脾湿热为主要病机，其先兆症多呈肝郁脾胃湿热证型，即见心绪不舒，多疑善妒，口臭泛恶，舌红苔黄腻，便干，溲短腥臭等症，并多有七情损伤史。治疗舒郁清热利湿，方用丹栀逍遥散：丹皮、栀子、柴胡、薄荷、当归、白芍、茯苓、白术、生姜、甘草可以逐渐改变郁热内蕴，避免发展。如见可疑的疮常为本病欲作信号，服龙胆泻肝汤可以防患于未然。发展下去，见默默欲眠，或卧起不安，神情时恍，逐渐出现口腔、外阴甚至眼见溃烂则为狐惑病征兆，治用甘草泻心汤：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、人参、大枣，如肝火偏重者，如见躁、易怒、头晕、耳鸣、便秘、溺短者，则予龙胆泻肝汤：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、车前子、泽泻、木通、当归、甘草。

　　本病是由阴虚火旺，热毒内蕴之变，治疗宜滋阴清热，凉血解毒为主，方用黄连阿胶汤加减。药用生熟地、麦冬、白芍、龟板、阿胶、石斛等滋阴补肝肾壮水，以补其源；黄芩、黄连、黄柏、竹叶、丹皮、生甘草清热解毒。诸药相伍，滋阴降火，水火相济，再兼外洗外敷等法配合治疗，故取得良好效果。

　　2.病例。狐惑病（白塞氏综合征）案：忤某，女，36岁，已婚，市某厂职工，1988年7月18日初诊。

　　主诉：口腔、下阴部溃疡，反复发作5年。患者于1983年5月分娩后，曾发热数日后，出现舌尖及双颊黏膜生针尖样或绿豆大小溃疡，服维生素C、B2、B6后消失，1个月后又复发口腔、舌生疮，且出现外阴多处溃疡，疼痛伴外阴瘙痒，进行性增大，有脓性分泌物。四肢皮肤结节性红斑，曾在某省级医院诊断为“白塞氏综合征”，先后3次住院，经抗生素、激素等治疗效果不佳，时而更重。

　　确诊：呈慢性病容，体检无殊。两眼涩痛，视物不清，行走困难，口腔黏膜、舌边尖等处有多个绿豆大圆形溃疡。患者咽干口苦，心烦，头晕失眠，自汗盗汗，五心烦热，腰膝酸软，大便干，小便黄，舌红苔少，脉细数。

　　妇科检查：外阴唇黏膜有多处黄豆大小溃疡，表面有灰白脓样物。血常规：白细胞4600\/mm3，红细胞400万\/mm3，血色素11g，中性63%，淋巴25%，单核3%，血沉为26mm\/h。西医诊断：白塞氏综合征。

　　中医诊断：狐惑病

　　证属：阴虚火旺，热毒内蕴。

　　治宜：滋阴清热，凉血解毒。方用：黄连阿胶汤加减。处方：生地20g，熟地20g，麦冬15g，白芍6g，阿胶9g（烊冲），龟板9g（先煎），黄芩12g，黄柏12g，黄连6g，柴胡6g，石斛9g，五味子6g，竹叶6g，丹皮12g，当归12g，生甘草9g。水煎服。10剂，1日1剂，2次分服。外洗药：当归15g，黄柏15g，银花30g，苦参30g，枯矾20g。水煎洗外阴患处，每日1～2次，每次1～5min左右。外敷药：五倍子10g，冰片1g。将五倍子炒黄与冰片共研极细末，外敷外阴患处溃疡面。前药外洗后即敷。7月29日复诊：服药10剂后，疼痛大减，心烦、口苦已减，精神较佳，查溃疡也大为好转。继服上方10剂。8月9日三诊：症状基本消失，口腔及外阴溃疡基本愈合。前方去生地、丹皮、柴胡、竹叶、石斛，加茯苓、白术等，再服6剂。8月16日四诊：诸症痊愈。嘱其服成药知柏地黄丸两盒。随访至今未复发。

　　辨证施治及临床方剂

　　一、辨证施治

　　1．脾虚型。

　　主证：体质消瘦气短懒言、食谷不化、纳少、便溏，口舌生疮或外阴溃疡，或眼部红肿、溃烂，溃烂处久不敛口，患处色淡而呈平塌凹陷状，伴有低热，倦怠乏力，头重头昏，脘腹满闷，不思饮食，神情恍惚迷乱，舌体胖大，舌质淡红，苔白或腻，脉沉濡或弦滑。

　　辨证：脾虚湿盛，桑感毒邪。

　　治法：健脾除湿解毒。

　　方药：补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、山药、茯苓、连翘、炙甘草。

　　2.肝肾阳虚型。

　　主证：口腔、外阴部长期溃疡，溃烂灼痛，局部色暗红，反复发作，双眼发红，畏光，视力减退，下肢出现红斑结节，头晕目眩，午后低热，五心烦热，神情恍惚，失眠多梦，口干口苦，小便短赤，大便秘结，舌质红绛，或光红无苔，脉弦细数。

　　辨证：肝肾阳虚，湿热内蕴。

　　治法：滋补肝肾，清热除湿。

　　方药：解毒养阴汤加减或六味地黄汤加减。生地黄、丹皮、山药、茯苓、泽泻、山豆根、板蓝根、女贞子、旱莲草、连翘。

　　3.湿热型。

　　主证。口腔溃疡及服部疾患已愈，唯阴部有数块大小不等的溃疡，表面颜色暗淡，有少量脓性分泌物，外阴红肿疼痛，行走困难，咽干、口苦。常伴有低热心烦，或见脘腹痞满，不思饮食，或饥而不欲食，渴欲冷饮，干呕欲吐，口臭，小便短赤，大便秘结，舌体胖、质微红，苔白，脉沉迟。

　　辨证。湿热下蕴蒸，外感毒邪。

　　治法。除湿清热解毒。

　　方药。龙胆泻肝汤合泻黄散加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、石膏、生地、当归、甘草、板蓝根、蒲公英。或者清胃散加减。当归、黄连、生地、丹皮、升麻、土茯苓、黄芩、生石膏、薏苡仁、甘草。

　　二、临床经验方剂

　　1.白塞氏病方。

　　功能主治：功能温补脾肾，活血化瘀。主治白塞氏病。

　　处方组成：炙附子10g、桂肉3g、半夏10g、党参10g、白术10g、干姜6g、茯苓10g、三棱10g、莪术10g、归尾10g、赤芍10g、红花10g、甘草3g。水煎服。

　　辨证加减：气虚者可加黄芪97%。

　　2.六味三字汤。

　　功能主治：功能滋补肾阴，调和阴阳。主治白塞氏病。

　　处方组成：熟地黄30g、山萸肉10g、干山药10g、泽泻10g、茯苓10g、丹皮10g、麦冬10g、杭芍10g、菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、当归10g、菊花10g水煎服。

　　3.野草汤。

　　主治功能：功能清热活血，益气升阳。主治白塞氏病。

　　处方组成：野荞麦30g、草河车30g、天名精15g、山栀9g、当归9g、丹参9g、白芍9g、炒党参9g、茯苓皮15g、炙甘草3g、三妙丸12g，水煎服。

　　辨证加减：目赤多泪者加蔓荆子、白蒺藜、密蒙花；前房积脓者加黄芩、穿心莲、紫花地丁，菌陈；口腔溃烂较甚者加天花粉、灯笼草、鲜芦根；外阴溃疡脓性分泌物多者加金银花、白花舌草、露蜂房；小腿结节红肿者加鹿衔草、汉防己、乳香、没药。

　　4.雷公藤总甙方。

　　功能主治：功能清热解毒，活血化瘀，消肿散积，主治白塞氏病。

　　处方组成：①用采自福建之雷公藤生药去皮根的木质部10g、加水400ml、文火煎2h，浓缩至50ml，过滤后重复1次，所得2液混合约100ml，分3次口服，为1日量。3个月为1疗程。②提取雷公总甙，制成片剂，每日5～6片，每片10mg，分2～3次口服，疗程3个月

　　5.清普饮。

　　主治功能：功能清热凉血，滋补肝肾。主治白塞氏病。

　　处方组成：水牛角30g、板蓝根30g、黄连3g、知母9g、石膏30g、白茅根30g、丹参9g，沙参9g、玄参15g、生甘草6g、龙胆泻肝丸（包）12g，水煎服。

　　辨证加减：视力不清加枸杞子6g、草决明6g；小腿结节红斑严重加牛膝6g、桃仁6g；外阴溃疡久不愈合加黄芪30g、白术12g；口糜反复发作加龟板9g、鳖甲12g；大便秘结加大黄6g、枳实9g；发热头痛加荆芥9g、防风9g、腰膝酸软加狗脊15g、菟丝子12g、畏寒尿多加党参12g、补骨脂15g、肉苁蓉15g；月经不调加益母草20g、女贞子9g；关节酸痛加秦艽12g、羌活9g、独活、9g、威灵仙15g、舌苔厚腻加厚朴12g、苍术9g、陈皮9g、鸡内金6g、心悸不寐加枣仁3g、运志6g、桔梗6g。

　　6.甘草泻心汤。

　　功能主治：功能泻火解毒，益气化湿。主治白塞氏病。

　　处方组成：生甘草30g、生地30g、党参18g、黄芩9g、半夏12g、生姜6服、黄连6g、大枣7枚、水煎服。

　　辨证加减：溃疡严重，可用生甘草12g、苦参12g、煎汤外洗溃疡处；目赤加赤小豆20g、丹参12g；下肢水肿加冬瓜皮20g、茯苓皮12g。

　　7.水牛角方。

　　功能主治：功能清热解毒，凉血止血。主治白塞氏病。

　　处方组成：水牛角粉3g或广犀角粉3g。每日2次，吞服。

　　辨证加减：如患者血管炎损害较严重，出现瘀血性病变、癥瘕积聚等症，可加用桂枝5g、茯苓皮20g、丹皮10g、赤芍10g、桃仁10g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g、铁树叶30g、防己20g、香谷芽10g，水煎服。

　　西医理论

　　一、定义

　　白塞氏病（Behcet-disease）又称白塞氏综合征（Behcet-syndrome），或眼－口－生殖器，或狐惑病，或贝赫切综合症。白塞病（Bechet\"s-disease，BD），中文译名为贝赫切特综合征，又称为口-眼-生殖器三联征，是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础的慢性进行性多系统损害疾病。BD治疗主要包括对症治疗、眼炎治疗、血管炎治疗。是1937年由土耳其皮肤科医生Behcet产生报告。白塞氏病与复发性口腔溃疡关系密切，90%－100%的病人均可发生复发性口疮。但其不仅侵犯眼、口及生殖器，而是可使全身多个系统受累的血管炎性疾病，只不过各系统及器官病损发生的时间先后不同。有些病人先出现1－2种器官的病损，以后才有其他器官的病损，主要临床表现为复发性口腔溃疡，生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管，神经系统、消化道、关节，肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳，好发于男性青壮年。本病根据其内脏的系统损害不同而分为血管型、神经型，胃肠型等。血管型指有大、中型动脉，静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。狐惑病是一种与肝脾肾湿热内蕴有关的口、眼、肛（或外阴）溃烂，并有神志反应的综合征，相当于现代医学的白塞氏综合征

　　二、病因及病理机制

　　目前白塞氏病病因尚不十分明确。有人认为是病毒感染或对感染因素的过敏反应引起，但还未得到充分的证明。最近在免疫学方面研究较多，发现有些病人血清中免疫球蛋白、免疫复合物等均升高，并有多种抗体，如抗口腔黏膜抗体、抗动脉壁抗体等。所以有人认为本病可能是某些因素，其中包括病毒所诱发的一种自身免疫病。

　　亦有人认为发病可能与纤维蛋白溶解系统功能低下，使发生微循环而导致血液缓慢，红细胞聚集，血栓形成，致组缺血坏死而形成病损。国内曾观察白塞氏病病人手指甲皱、舌菌状乳头及眼球结膜的微循环变化，发现2\/3的病人均有微循环障碍的表现。

　　国内外一些研究发现的白塞氏病病人HLA-B5抗原阳性率高，权威医疗机构1987年曾检测40例白塞病人HAL频率。结果发现病人中HLA－B5阳性率占57.5%，而对照组仅为10.1%，与Roitt及Lehner得结果相同。说明白塞氏病发病存在遗传因素。

　　1.感染。

　　1）病毒。早期认为病毒为其发病原因，后经流行病学，组织培养，血清学，动物接种，免疫荧光及电镜等检查均未能得到进一步证实，洗染报告认为发病可能与慢病毒感染引起的自体免疫异常有关；还有些报告发现HSV-1与本病发生关系的证据，如患者血中抗HSV-1与本病发生关系的证据，如患者血中抗HSV-1抗体滴度升高HSV-1影响CD4淋巴细胞而致免疫异常以及HSV-1具有与本病周围血淋巴细胞同源的DNA。

　　2）链球菌。由于一些患者常发扁桃体炎，咽炎及牙周炎等疾病，故认为发病与这些病灶中的细菌有关，研究发现病人血清中抗链球菌抗体滴度升高；从病人口腔内分离的菌株中以链球菌关系最密切，而特别是血链球菌（s.sanguinis），以其菌体成分进行皮内试验及巨噬细胞游走抑制试验均可得到阳性结果；链球菌的65-KDa热休g蛋白试验能引起皮肤超敏反应和系统性症状，这些研究主要在日本学者中进行，虽认为在发病中有重要作用，但并未获得一致结论。

　　3）结核菌。自1964年，在我国有认为发病与结核菌感染有关的病例报告，即在Behct病初发损害之前已患有结核病，如肺结核，淋巴结核等多种结核病灶，可以是陈旧性病灶，而以活动性病灶居多，OT试验大都为强阳性；抗结核药物治疗，不但对原发病灶有明显效果改善Behcet病的有关损害，因而认为是结核菌的一种过敏性表现，结核菌的65-KDa热休g蛋白也与本病发生有关。

　　2.微量元素。少数报告发现患者病变组织如血管内皮细胞，巨噬细胞，腓肠神经以及房水，血清和中性粒细胞内多种微量元素含量增高，研究较多的是有机氯，有机磷和铜离子，其中以后者含量最高，这可能是由职业或环境因素所致。