第19章 白塞氏综合征(3)

　　1.白塞氏病患者的关节。主要表现为关节疼痛，少数有红肿。多侵犯膝、腕、肘、踝等大关节。无明显游走性，但易复发。为特殊症状中最常见的症状。

　　2.白塞氏病患者的心血管系统。心血管损害可发生于心脏，引起心脏扩大、心肌炎和心包炎等。动、静脉血管均可发生病变，导致血管梗死或动脉瘤等，引起身体各部位如肺、肾等相应的症状，如咯血、肾性高血压等。

　　3.白塞氏病患者的消化系统。可发生非特异性消化道溃疡及消化道出血，有腹痛、腹泻、腹胀等症状。

　　4.白塞氏病患者的呼吸系统。由于血管的病变可引起咳嗽、咯血、胸痛、肺间质纤维化。肺部X线检查出现阴影等为肺梗死的表现。

　　5.白塞氏病患者的神经系统。中枢神经系统症状较周围神经的损害多见。主要表现为脑膜脑炎综合征、脑干综合征或器质性精神错乱综合症。其症状早期有头痛、头晕、记忆力减退，以后有语言障碍、共济失调、颈强直、偏瘫等发生，严重时引起呼吸麻痹而死亡。

　　6发热。部分病人有反复发热病史，呈高热或低热。此类病人当伴有结节性红斑或关节、肺部症状时，易被误诊为风湿病或结核等。

　　以上各种基本症状及特殊症状发生的时间先后及频率各不相同，根据其表现分为完全型和不完全型两类。完全型：①出现4个基本症状；②出现2个基本症状和两个以上特殊症状。不完全型：①出现3个基本症状；②出现眼的症状及另一个基本症状。

　　白塞氏病病程长，有的可达数十年，各种症状可能反复发作，而又可自行缓解。口腔及皮肤病损愈后无后遗症。眼部病损严重者有失明的危险。除少数因严重内脏或神经损害而死亡外，多数病人在屡次复发后可自然痊愈。

　　各项检查方法及诊断

　　一、诊断

　　1.白塞氏病主要根据临床表现。如有2个以上的基本症状即可成立诊断。但如基本症状不全，特殊症状又先发时，则诊断比较困难。应仔细询问病史，是否曾经有各器官的患病史。

　　2.白塞氏病根据皮肤针刺反应。如皮肤注射针眼处在24－48小时内出现丘疹或小脓疱即为阳性。白塞氏病病人约60%以上为阳性反应，可作为诊断的参考。

　　3.Behcet病患半数以上微循环发生障碍，血清中HLA-B5阳性。有些血清HLA-B5阳性临床诊断为复发性口腔溃疡的患者，在追踪观察过程中，相继出现除口腔溃疡以外的其他症状，如视网膜血管炎、关节炎、皮肤针刺反应由阴性转为阳性等，最后诊断为Behcet病。故检查病人微循环变化及血清中HLA可作为诊断的参考资料。

　　1）临床表现。病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡，眼炎，生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。

　　2）实验室检查。本病无特异性实验室异常，活动期可有血沉增快，C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强，HLA-B51阳性率57%~88%，与眼，消化道病变相关。

　　3）针刺反应试验（patherg-ytest）。用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24～48h后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性，此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约60%～78%，静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。

　　4）特殊检查。神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高，脑CT及磁共振（MRI）检查对脑，脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%，可以发现在脑干，脑室旁白质和基底节处的增高信号，慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别，MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。

　　胃肠钡剂造影及内窥镜检查，血管造影，彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。

　　肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺梗死时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影，高分辨的CT或肺血管造影，同位素肺通气\/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。

　　5）诊断标准。本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现，目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准。

　　白塞病国际诊断标准。

　　（1）反复口腔溃疡有医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡或瘢痕，1年内反复发作≥3次。

　　（2）反复生殖器溃疡有医生观察到或患者诉说生殖器有阿弗他溃疡，尤其是男性。

　　（3）眼病变前和（或）后葡萄膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内可见有细胞浸润，或视网膜血管炎。

　　（4）皮肤病变结节红斑样病变，假性毛囊炎，脓性丘疹，痤疮样皮疹（未服用糖皮质激素而出现者）。

　　（5）针刺反应阳性以20号无菌针头，斜刺入皮内，24～48h由医生判定结果。

　　凡有反复口腔溃疡并伴有其余4项中的2项者，可确诊为本病。

　　其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有：关节痛（关节炎），皮下栓塞性静脉炎，深部静脉栓塞，动脉栓塞和（或）动脉瘤，中枢神经病变，消化道溃疡，附睾炎和家族史（表3）。

　　口腔溃疡虽本身特异性不强，但它出现于98%的BD，且当它与外阴溃疡，眼病变，皮肤病变相结合后特异性大大提高，因此它被认为是BD的基本症状之一，当口腔溃疡，外生殖器溃疡和眼部损害三大主要症状中有两个症状存在时，在排除其他有关疾病的前提下，即可诊断为白塞病。

　　二、鉴别诊断

　　在临床中，本病应与单纯性口腔溃疡，瑞特综合征，强直性脊柱炎，炎症性肠病等相鉴别。

　　1.单纯性复发性口腔溃疡是—种最常见的具有反复发作特征的口腔黏膜溃疡性损害，多发生于青壮年，唇，颊，舌尖，舌边缘等处黏膜好发，最初，口腔黏膜充血（发红），水肿（略隆起），出现小米粒大小的红点，很快破溃成圆形或椭圆形溃疡，中央略凹下，表面有灰黄色的苔，周围有狭窄红晕，有自发性剧烈烧灼痛，遇刺激疼痛加剧，影响病人说话与进食，一般无明显全身症状，而白塞病是一种全身性疾病，不仅有口腔溃疡，而且有眼部病变，会阴溃疡和针刺反应等。

　　2.瑞特综合征虽可有口腔溃疡，龟头炎及结膜炎，易与白塞病相混淆，但前者无针刺反应和静脉炎。

　　3.强直性脊柱炎的基本病变是附着点炎，常常HLA—B27阳性，严重或晚期者出现脊柱强直，脊椎关节呈竹节样改变，可与白塞病区别。

　　4.克隆病。可有口腔溃疡，主要表现为消化道节段性的溃疡或增生，肠道内可呈铺路卵石样改变；溃疡性结肠炎表现为下消化道的溃疡，主要为乙状结肠的病变，可以由下向上发展至回肠，有人称之为“倒灌性回肠炎”，炎症性肠病的病人多有较严重的腹泻，大便为脓血样，而且X线或纤维结肠镜检查可以辅助诊断，并与白塞病鉴别。

　　5.系统性红斑狼疮。可有眼部病变，口腔溃疡及神经，心血管系统病变，但其病情进行性加重，并不呈周期发作性，而且LE细胞，抗核抗体阳性，这些异常发现决不见于白塞病。

　　6.韦格内肉芽肿。虽有眼部病变及多系统损伤，但其病情进行性恶化，肺部X线检查可见有变化多端的浸润影，有时可有空洞形成，组织病理特征为肉芽肿性血管炎，而且肾功能损害严重，无阴部溃疡，针刺试验阴性，很易与白塞病相鉴别。

　　7.结核性关节炎。有时伴有结节性红斑，但无眼部损害及阴部溃疡，一般也无心血管及神经系统损害，抗结核治疗有效，虽然结核菌感染可引起白塞病，对抗痨治疗有效，但结核杆菌引起的白塞病不仅有结节性红斑和关节炎，而且还有血管系统，神经系统及黏膜改变，二者鉴别并不困难。

　　8.多发性大动脉炎。当白塞病以血管病变为主要临床表现时，应与多发性大动脉炎相区别，后者主要表现为上肢或下肢无脉症，无口腔，阴部溃疡，组织病理改变为巨细胞动脉炎，无静脉改变，针刺反应阴性，很少有皮损。

　　治疗方法

　　一、治疗白塞氏综合征

　　1．对症治疗。常用的药物有：

　　（1）NSAIDs主要对关节炎有效。

　　（2）秋水仙碱多用于有皮肤粘膜损害者，男性效果较好。

　　（3）酞胺哌啶酮可缓解皮肤、粘膜病变，预防眼、关节受累；但停药后易复发，副作用较大。其副作用主要为致畸和外周神经炎等。口腔溃疡反复发作时，可选用该药口服。

　　（4）糖皮质激素局部应用口腔溃疡、生殖器溃疡等，可局部涂抹糖皮质激素油膏，以促进愈合，减少疼痛；含糖皮质激素的眼药水或药膏对前葡萄膜炎有效。

　　（5）其他长期反复发作者，可选用雷公藤、干扰素等。有结核杆菌感染证据者，应给予抗结核治疗。

　　2．眼炎的治疗。葡萄膜炎伴\/不伴前房积脓者，可局部用糖皮质激素治疗。后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎者，应给予系统的糖皮质激素治疗，并加用免疫抑制剂（如环孢素A等）、口服维生素E等。

　　3．血管炎的治疗。出现眼部损害及大血管、中枢神经系统、消化道等内脏血管炎症和关节肿胀、高热等表现的患者，应使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。闭塞性动脉炎、血栓性静脉炎或静脉血栓形成等，可服用阿司匹林、潘生丁、丹参片等；亦可用活血化瘀中药。

　　4．口服耐受是近年的研究方向。应注意的是，不论哪种治疗，均不能完全防止本病的复发或进展。

　　5.治疗：①重症病例卧床休息，保持口腔、外阴、皮肤、眼睛清洁，避免刺激性食物。②局部用药：口腔溃疡：甲紫或锡类散等。阴部溃疡：抗生素软膏。眼结合膜炎：皮质类固醇激素软膏。

　　二、食疗

　　秋天气候干燥，燥邪可引起人体生理的微妙变化，使机体抵抗能力下降，又会加重口腔溃疡的发作。因此，秋天须防口腔溃疡多发。首先，应该多食蔬菜水果，保持良好的消化道功能和大便通畅。为减少燥邪的影响，平时可多喝茶水（以绿茶为主，菊花泡茶亦可）。食疗可用薄荷绿豆汤，百合汤，新鲜芦根汤等等。同时，有过口腔溃疡病史的尤其要注意少吃蟹虾等带有硬壳尖刺的食物，或者将蟹、虾等加工为蟹粉和虾仁后进食。

　　调治及护理

　　一、护理

　　1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15～30min。

　　2.接触病人前后应洗手，不要串门防止医院感染。

　　3.正确处理创面。口腔溃疡：观察溃疡面的大小、颜色、有无渗出；停止使用牙刷，以免进一步损伤口腔黏膜，改用消毒棉球和漱口液；选用两种以上漱口液交替使用，增加漱口次数；避免进温度高、硬、有刺激性食物；口唇干燥抹润唇油。

　　眼：白天滴眼药水，晚上涂眼膏并用纱布盖好。

　　会阴部皮肤溃疡：清洁会阴，每日2次，然后涂0.1%利凡诺液，保持创面干燥。

　　4.监测体温和血常规。重症病例卧床休息，保持口腔、外阴、皮肤、眼睛清洁，避免刺激性食物。局部用药：口腔溃疡：甲紫或锡类散等。阴部溃疡：抗生素软膏。眼结合膜炎：皮质类固醇激素软膏。保持皮肤清洁，着全棉内衣。

　　宜与忌：①一旦出现本病症状就应立即就医，以免延误病情。②保护好患部的皮肤卫生，以免迁延至其他部位。

　　名家妙方：①用肤阴洁，洁身纯等洗剂，处洗患处。②马齿苋30g，忍冬藤30g，大黄30g，蒲公英30g，苦参30g。煎水外洗或浸泡患处。③金银花30g，板蓝根30g。煎水1000ml，漱口用。④选用西瓜霜、绿袍散、冰硼散、喉症散，喷撒溃疡，尤其适合口腔粘膜溃疡。⑤鸡蛋黄油，外涂溃疡。尤适口腔溃疡。⑥黄连粉10g，青黛粉10g，凡士林100g。调成膏剂敷贴。⑦珍珠粉0.5g，凡士林加至10g。外敷溃疡面。

　　中药治疗：①黄连、黄芩、生山栀、银花、连翘、鲜生地、茯苓、生甘草，水煎服，剂量可随症加减。②急性发作期可酌用三黄丸、三妙丸，眼睛损害者可酌用龙胆泻肝丸、黄连上清丸等。

　　西药治疗：①有结核病证据的病人，宜服异烟肼，效果较好，疗程应不少于1年。②局部或全身症状较重或中枢神经系统损害的病人，宜服皮质类固醇激素。还可选用吲哚美辛、氯喹等。③口腔溃疡可局部吹敷锡类散、珠黄散等，外阴溃疡可用0.1%利凡诺溶液湿敷。

　　预防：大部分预后良好，但有眼病者，其视力可严重下降，甚至失明。近年来，经早期积极治疗眼炎，并采取预防措施，使失明率有所下降。治疗白塞病的药物大多都有不良反应，尤其是长期服用者更须注意。服用期间必须根据临床表现而不断调整剂量，同时严密监测患者血常规、肝肾功能、血糖、血压等，出现异常者应及时减量、停药或改用其他药物。

　　二、保健：

　　1．外敷：选干地龙10条，吴茱萸1.8g，共研末，和面粉少许，用醋调成糊状，敷两足心包扎，日两次。

　　2．蛋液：鸡蛋壳10g，延胡荣3g，共研细末。日2次，每次3g。

　　3．足部按摩：双足肺区、肾区、下焦区。用平疚平泻法，每日1次。

　　三、.对症治疗

　　1.常用的药物有。

　　（1）NSAIDs。主要对关节炎有效。

　　（2）秋水仙碱。多用于有皮肤粘膜损害者，男性效果较好。

　　（3）酞胺哌啶酮。可缓解皮肤、粘膜病变，预防眼、关节受累；但停药后易复发，副作用较大。其副作用主要为致畸和外周神经炎等。口腔溃疡反复发作时，可选用该药口服。

　　（4）糖皮质激素局部应用。口腔溃疡、生殖器溃疡等，可局部涂抹糖皮质激素油膏，以促进愈合，减少疼痛；含糖皮质激素的眼药水或药膏对前葡萄膜炎有效。

　　（5）其他。长期反复发作者，可选用雷公藤、干扰素等。有结核杆菌感染证据者，应给予抗结核治疗。

　　2.眼炎的治疗。葡萄膜炎伴\/不伴前房积脓者，可局部用糖皮质激素治疗。后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎者，应给予系统的糖皮质激素治疗，并加用免疫抑制剂（如环孢素A等）、口服维生素E等。

　　3.血管炎的治疗。出现眼部损害及大血管、中枢神经系统、消化道等内脏血管炎症和关节肿胀、高热等表现的患者，应使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。闭塞性动脉炎、血栓性静脉炎或静脉血栓形成等，可服用阿司匹林、潘生丁、丹参片等；亦可用活血化瘀中药。

　　4.口服耐受是近年的研究方向。应注意的是，不论哪种治疗，均不能完全防止本病的复发或进展。

　　5.治疗：①重症病例卧床休息，保持口腔、外阴、皮肤、眼睛清洁，避免刺激性食物。②局部用药：口腔溃疡：甲紫或锡类散等。阴部溃疡：抗生素软膏。眼结合膜炎：皮质类固醇激素软膏。