第21章 炎性肌病(2)

　　2.皮肌炎。除肌炎表现外，尚有皮疹，可出现在肌炎之前、同时、或以后出现。皮疹可为多亲油性，但典型皮疹为面、颈、前胸上部弥漫性红斑（又称红皮病），以及关节伸侧的红斑性鳞屑性疹，疹中间部可以萎缩。如发生在掌指关节及近端指间关节背面则称Gottron斑丘疹，颇具特异性。上眼睑可有特殊淡紫色肿胀，称为向阳性皮疹，也是本病的一大特征。还可出现指甲基底和指甲双侧充血，以及腱结节。

　　3.恶性肿瘤相关DM或PM。约占DM和PM总数的10%。DM或PM可先于癌肿1～2年出现，或同时或后于肿瘤出现。所患肿廇多是肺、胄、结肠、乳腺、卵巢癌和淋巴癌。因此所有成人DM、PM口才，尤其是40岁以上者均应警蜴肿瘤的存在，肿瘤的存在是否使肌炎难治，肿瘤的去除是否使肌炎容易治愈等问题尚不明确。

　　4.儿童DM或PM。儿童大多患皮肌炎，特点是：①多伴发血管炎，出现消化道出血，胄肠粘膜坏死，胄肠穿孔或视网膜血管炎等症；②起病急骤较成年人多见，肌水肿和肌痛明显；③后期多发生皮下和肌钙化、肌挛缩。

　　5.其他结缔组织病伴发PM或DM。许多结缔组织病，特别是系统性红斑狼疮、多发性硬化症、干燥综合征、类风湿关节炎、血管炎等常并发肌病或肌炎，但一般症状不重。如有典型DM或PM的临床表现和检查依据，则称为重叠综合征，约占DM和PM总数的2%。

　　6.包涵体肌炎。老年男性较多见，发病率可占DM和PM的1\/7。可有不典型临床表现，如不对称性，远端肌无力。诊断依据是光镜下见肌核、肌浆内有嗜伊红色包涵体及电镜下肌核与肌浆有异常纤丝等改变。肾上腺皮质激素对该病治疗无效。

　　检查及诊断

　　一、诊断要点：

　　①典型对称性近端肌无力表现；②肌酶谱升高；③肌电图示及原性损害；④肌活检异常。具备上述4个条件可确诊为PM，如伴发典型皮疹则为DM。

　　国际肌病协作组建议的炎性肌病分类诊断标准

　　1.临床要求。

　　1）常﹥18岁发作，非特异性肌炎及DM可在儿童期发作。

　　2）亚急性或隐匿性发作。

　　3）肌无力，对称性近端﹥远端，颈曲﹥颈伸肌。

　　4）DM典型的皮疹；眶周水肿性紫色皮疹，Gottron疹，颈部V型疹，披肩症。

　　2.血清CK水平升高。

　　3.其他实验室标准。

　　1）肌电图检查：纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电。

　　2）形态测定分析显示存在短时限，小幅多相性运动单位动作电位。

　　4.肌活检标准。

　　1）炎性细胞（T细胞）包绕和浸润至非坏死肌内膜。

　　2）CD8+T淋巴细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定，或明显的MHCI分子表达。

　　3）束周萎缩。

　　4）小血管MAC沉淀，或毛细血管密度降低，或EM见内皮细胞中有管状包涵体，或束周纤维MHC-1表达。

　　5）血管周围，肌束膜有炎性细胞浸润。

　　6）肌内膜散在的CD8+T浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不确定。

　　7）大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周围，肌束膜浸润不明显。

　　8）MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细血管，但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定。

　　9）可能是IBM表现：镶边空炮，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物酶染色阴性。

　　10）MAC沉积于非坏死肌纤维内膜，及其他提示免疫病理有关的肌营养不良。

　　二、诊断标准

　　1.确诊多发性肌炎：①符合所有临床标准，除外皮疹。②血清CK升高。③肌活检包括1）除外3）4）9）10）。

　　2.确诊皮肌炎：符合所有临床标准，肌活检包括3）。

　　三、炎性肌病的特征

　　多发性肌炎是一种以对称性肌无力、肌萎缩和肌痛为主要表现的炎症性肌病，系肌组织自体免疫反应性疾病，横纹肌呈现广泛性炎性和变性改变。如病变只限于肌肉，称多发性肌炎；如同时累及皮肤，称皮肌炎。

　　此病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。本病累及横纹肌，以肌体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。

　　几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上。临床表现与受累肌肉的部位有关。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、上举、不能梳头、穿头。骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难。颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰。喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等。咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等。同进行性系统性硬化症的症状难以区别。胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现疼痛或压痛。

　　治疗方法

　　一、治疗方案

　　1.糖皮质激素。病情为进行性，很少自动缓解。首选药为肾上腺皮质激素，有效率60%～70%。。泼尼松量开始宜大，1～1.5mg\/kg.d，根据肌症状好转、酶谱变化，调整激素用量，用药3周至3个月应见效。一般需服药时间较长，如1～2年。重型病例，激素治疗效果不理想的患者，为减少激素用量和副作用，可并用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺。

　　方案一：

　　1）成人泼尼松1mg\/kg\/d，早晨单次口服直至CK正常需要3月左右。CK正常后逐渐减量泼尼松速度是每周5mg，在4～6月后剂量减至5mg\/d，或5～10mg\/qod。

　　2）如果口服激素2～3月病情无缓解或在治疗过程症状加重，可加用免疫制剂。

　　方案二：

　　1）开始治疗大剂量泼尼松1～1.5mg\/kg\/d，最大剂量每天不超过100mg，2～4周以后直接转为隔日用药，100mg\/qod直至肌力恢复正常，这个过程需要4～6月。

　　2）如果病情严重可缓慢每周隔日减量10mg，此后维持量5～10mg\/d至数日。

　　方案三：

　　病情特别严重或有其他器官累及的急性患者，可以考虑大剂量甲泼尼龙（0.5～1.0g\/d），iv.drip3～5天，然后改用口服泼尼松疗程，多数患者2～3月症状可以改善，同时要配合维生素、能量合剂、钙剂、白蛋白等药物治疗。

　　二、免疫抑制剂

　　免疫抑制剂：对于激素治疗无效的患者，应首先考虑诊断是否正确。另外，还要考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否为激素性肌病或激素抵抗。对于诊断正确者，激素治疗6周以上无效者，或初期有效，但以后不再改善者，或虽对激素有效，但因副作用较大不能耐受者；以及激素减量过程中易复发的病例，应考虑及时加用其他免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效，减少激素用量，及时避免不良反应。