第19章 中国地方政府卫生支出效率：1998—2011(2)

　　纯技术效率反映的是决策单元在投人规模一定（最优规模）时投人要素的生产效率是受管理和技术等因素影响的效率水平，可以衡量决策单元的综合无效率在多大程度上是由于纯技术无效率造成的。地方政府卫生支出的纯技术效率反映了在政府卫生支出规模一定的条件下，地方政府的预算管理水平和卫生区域规划的合理程度。

　　平均综合技术效率

　　表示在目前的技术和管理水平上，其投人资源的使用是有效率的，若上北天云西贵青福内新广浙江黑全吉重安陕山江甘湖河广宁辽海河湖四山海京津南藏外海建蒙疆西江西龙国林庆徽西西苏肃北北东夏宁南南南川东古江未能达到综合有效，则其根本原因在于规模无效。

　　从年度变化趋势上看，地方政府卫生支出的纯技术效率呈现出与综合技术效率相类似的先降后升的变化趋势。1998年各省份平均纯技术效率为0.784，2000年下降至0.59的低点，此后逐步上升至2011的0.825。

　　分地区看，各省份之间政府卫生支出的纯技术效率同样具有明显的地域特征。在1998—2011年平均纯技术效率排名前十位的省份中，有5个为东部省份（山东、海南、辽宁、广东、河北），3个为中部省份（湖南、河南、湖北），2个来自西部地区（四jl、宁夏）（见图5）。值得注意的是，广东、宁夏和海南三省区的综合技术效率分别排在全国第24位、第22位和第16位，而纯技术效率则分别排在全国第8位、第7位和第5位，可见此三省区较低的综合技术效率是由其他原因所致，并非纯技术效率低下造成的。图6更加清楚地显示出纯技术效率的地域特征，总体上看，中部地区政府卫生支出的纯技术效率最高，其次为东部地区，西部地区最低。

　　（三）规模效率

　　规模效率是生产边界的产出量与最优规模下的产出量的比值’反映的是实际规模与最优规模的差距。规模效率越大，表示该决策单元的生产或投入规模越接近最优规模。除了测算得出规模效率评价值，规模报酬可变条件下的DEA模型还可判断该决策单元的规模报酬类型，如果结果显示为规模报酬递增，则表明该决策单元可以通过扩大生产或投入规模以提高生产效率；反之，如果表现为规模报酬递减，则需要缩小生产或投入规模来提高生产效率。

　　从变化趋势上看，图2显示，地方政府卫生支出的规模效率呈现出与综合技术效率较为一致的变化趋势，即先下降后上升。1998年各省份平均规模效率为0.843，2000年和2003年分别下降至0.59和0.782，此后逐步上升至2011年的0.925。

　　（宁夏、西藏、青海）（见图7）。从图8我们可以更加清楚地看出，总体上，中部地区各省份政府卫生支出的平均规模效率最高，其次为西部地区，而东部地区的规模效率最低。

　　致东部省份政府卫生支出综合技术效率低下的重要原因是其实际投入规模已超过了最优规模，而导致西部地区综合技术效率不足的主要原因是其现有投入规模未能达到最优规模。

　　综上所述，通过对各省份政府卫生支出效率评价值的分析，我们可以获得以下认识。

　　第一，从发展变化趋势上看，1998—2011年中国地方政府卫生支出效率总体上经历了先下降后上升的变化过程，而2003年是一个重要的时间节点，因为自2004年起，无论是综合技术效率，纯技术效率还是规模效率均表现为一致的上升趋势。

　　第二，中国地方政府卫生支出效率表现出明显的地区差异和地域特征。总体上，东部和西部地区的综合技术效率低于中部地区。导致东部省份综合技术效率较低的原因，一方面缘于规模效率不足，表现为其政府卫生投入超出了最优规模；另一方面，东部地区部分省份（如41京、上海等）的纯技术效率较低也是导致其综合技术效率不足的重要原因。西部地区省份综合技术效率偏低主要缘于纯技术效率不足和规模效率损失，但与东部地区不同的是，西部省份规模效率欠佳主要是由政府卫生投入不足所致，因此适当增加政府卫生投入将有利于改善该地区政府卫生支出的总体效率表现。

　　五、地方政府卫生支出效率的决定因素

　　本文在第一阶段运用可控投入和非参数方法测算得到各地区政府卫生支出的效率得分；在第二阶段，需利用受限因变量Tobit模型对各种可能影响政府卫生支出效率的不可控变量进行回归分析，为此以各地政府卫生支出的综合技术效率为因变量，以外生的经济、社会等宏观环境和政策因素为自变量，建立Tobit回归模型。通过Tobit回归分析，可以探究各地区政府卫生支出效率差异的影响因素，同时可以对前述各地区政府卫生支出效率差异的显著性进行检验。

　　（一）影响因素的经验假设

　　根据本文的研究重点并结合以往文献，对地方政府卫生支出效率的影响因素做出如下假设，回归解释变量的说明。

　　1.自然禀赋和地理区位因素

　　我国各地区在资源禀赋、地理区位等方面存在差异，导致各地区取得相同公共产出的投入成本不同。另一方面，各地区公共支出的规模和结构也明显不同。这些因素最终都表现为各地区公共支出效率上的差异。鉴于此，本文引入地区虚拟变量代表自然禀赋和地理区位条件，考察其对地方政府支出效率的影响。

　　假设1：东部地区有利于政府卫生支出效率的提高，西部地区对政府卫生支出效率产生负面影向。

　　2.财政分权体制因素

　　财政分权体制是我国分税制改革后的基本财政制度安排。一般认为，相对于中央政府，地方政府具有信息优势，能更好地代表本地区居民的偏好，从而提供更适合当地需要的公共物品，所以财政分权将有利于提高地方政府公共支出效率（Hayek，1945；iebout，1956）。但是，由于中国财政分权的特殊性，地方政府可能更多地关注生产1性财政支出并极力提高其规模和效率，而不会过多地关注诸如医疗卫生等非生产性财政支出的规模和效率，所以本文预期财政分权对地方政府卫生支出效率的影响是负面的。考虑到财政分权对各地区政府卫生支出效率的影响可能不同，引入地区虚拟变量与财政分权变量的交互项。

　　假设2：财政分权对地方政府卫生支出效率产生负面影响。

　　3.卫生政策因素

　　2003年，我国经历了突如其来的SARS冲击作为一起严重的公共卫生事件，SARS冲击随后引发了一系列的医疗卫生体制改革，此间出台的医疗卫生政策可能对地方政府卫生支出效率产生影响，故本文认定2003年为医疗卫生体制改革的代表年份。为了考察其对政府卫生支出效率的影响，引入代表2003年卫生体制改革的时期虚拟变量。考虑到政策的滞后性，该虚拟变量在2004年及以后年份取值1，其他年份取值为0。同样，考虑到卫生政策对各地区政府卫生支出效率的影响可能不同，引入地区虚拟变量与时期虚拟变量的交互项。

　　假设3：卫生体制改革对政府卫生支出效率具有积极效应，对各地区政府卫生支出效率都具有促进作用。

　　4.经济发展水平

　　通常认为较高的人均收入或财富水平对政府公共支出效率有正面的影响，因为较富裕的居民更能给当地政府施加压力，以满足他们所需要的有效率的公共服务。在此以人均GP代表地区经济发展水平。

　　假设4：较高的人均GP水平对地方政府卫生支出效率具有促进作。

　　5.居民受教育水平

　　理论和经验研究均表明，教育能够提高当地居民选择有能力的官员及识别官员腐败的能力，因此政府公共支出效率与当地居民的平均受教育水平正相关（illigan等，2004；Afonso和Aubyn，2005）。本文选择文盲率（15岁及15岁以上人口中不识字及识字很少的人口比例）代表居民受教育水平。

　　假设5：较高的居民受教育水平对地方政府卫生支出效率具有促进作。

　　6.人口因素

　　人口因素对政府公共支出效率的影响主要表现为人口密度和城乡人口结构两个方面。理论上，一方面一个地区单位面积上的人口越多，当地公共服务网络就会越密切，政府公共支出的规模经济效应越显著，从而政府公共支出效率越局；另一方面，一个地区的城市化水平越局，政府公共支出的规模经济效应也会越显著，可能越有利于政府支出效率的提高。

　　假设6人口密度、城市化水平与地方政府卫生支出效率具有同方向变化关系。

　　（二）Tobit模型设定

　　在上假设的基础上，本文将地方政府卫生出效率的Tobit回归模型设定为。

　　上式中，政府卫生支出综合技术效率得为被解释变量，队为截距项，执为各自变量的回归系数；i为各省（市、区），i=l，2，……31；t为年份，t=1998，1999，……2011；&为随个体变化而变化、但不随时间变化且与解释变量不相关的截面特定效应；&为随时间和个体而独立变化的随机变量。

　　（三）回归结果分析

　　运用Sata12.0软件对上述Tobit模型进行回归，表2给出了五个模型的回归结果。其中，模型1仅考虑人均GP、居民受教育水平、人口密度、城市化水平和地区虚拟变量，模型2和模型3加入财政分权变量，模型4和模型5加入卫生政策（时期）变量。

　　比较各模型的对数似然值可以看出，模型4和模型5的拟合优度明显高于前三个模型，这说明模型4和模型5添加的卫生政策变量是影响地方政府卫生支出效率的重要因素。考虑交互项后的模型3和模型5的拟合优度分别高于模型2和模型4。各模型的rho值均大于或接近0.8，说明个体效应的变化主要解释了政府卫生支出效率的变化。总之，各变量在不同模型中的回归系数都相对稳定，各变量对政府卫生支出效率的影响较为稳健，模型较好的拟合了各因素对效率差异的影响。

　　进一步分析Tobit回归结果，可得出以下结论。

　　（1）从地理区位上看，东部地区虚拟变量和西部地区虚拟变量在四个模型中的系数均为负值，且在1%水平上显著。这说明比起中部地区，东部地区和西部地区的政府卫生支出效率偏低，这同时也验证了本文上一节指出的东、中、西部地区间效率差异具有统计上的显著性。

　　（2）从财政政策角度看，财政分权不利于提高地方政府卫生支出效率。

　　加入了财政分权变量后，模型2的结果显示，财政分权在5%的显著水平上与地方政府卫生支出效率存在负向关系，验证了本文的预期。而且，财政分权程度越高的省份，由于地方政府对财政资源的支配能力更强，这种效应可能越是严重。在加入卫生政策变量的模型4和模型5中，财政分权对政府卫生支出效率的影响仍然为负，而且显著性更高（在1%的水平上显著），说明该结果具有较好的稳健性。加入财政分权与地区虚拟变量交互项的模型3贝J显示，财政分权对东部地区和西部地区支出效率的影响远高于对中部地区的影响，同时该效应在东部和西部地区的显著性分别为5%和1%，而在中部地区则不显著。因此，适当的财政集权有利于缩小东、中、西部地区间的效率差异。

　　（3）在卫生政策方面，2003年前后的医疗卫生体制改革显著地促进了地方政府出效的提。同政同区出效的影响力度有所不同。模型5加入了卫生政策虚拟变量（时期变量）和地区虚拟变量的交互项，结果显示卫生政策对东、西部地区的影响系数和显著性高于中部地区，表明2003年前后推行的卫生政策有利于缩小东、中、西部地区间的效率差异。

　　（4）经济发展水平和居民受教育水平与地方政府卫生支出效率正相关，与本文预期相符。五个模型中人均GP对地方政府卫生支出效率的影响都为正，虽然系数很小，但都在1%的水平上显著。文盲率对卫生支出效率的影响都为负，且在1%的水平上显著，表明居民较高的平均受教育水平有助于提高地方政府卫生支出效率。

　　（5）从人口因素看，人口密度对政府卫生支出效率有微弱的负影响，且只在模型4和模型5表现出显著性，城市化水平对政府卫生支出效率也表现出负影响，这一结果偏离了本文预期。究其原因，可能因为在前文测算政府卫生支出时只考虑了卫生资源数量而忽视了卫生资源质量，导致高人口密度和城市化水平的地区的政府卫生支出效率被低估。

　　六、结论与政策建议

　　本文在DEA—Tobit两阶段分析框架下对1998—2011年我国地方政府卫生支出效率及其影响因素进行了分析’研究结论如下。（1）政府卫生支出效率存在显著的地区差异。与东部地区和西部地区相比，中部地区政府卫生支出的综合技术效率更高。（2）在控制了人口、经济和社会因素之后，财政分权对地方政府卫生支出效率的影响为负，适度的财政集权有利于缩小东、中、西三个地区之间的效率差异。（3）2003年前后的医疗卫生体制改革显著促进了地方政府卫生支出效率的提高，而且这些卫生政策的实施有利于缩小东、中、西部地区间的政府卫生支出效率差异。（4）人均GP和居民受教育水平对政府卫生支出效率具有正面影响，而人口密度和城市化水平方政府出效负。

　　为提高政府卫生支出效率，促进各地区卫生事业的协调发展，本文建议如下。第一，在财政卫生投入方面，东部地区省份应着力优化政府卫生投入结构和方向，以消除效率损失，而西部地区省份则需在加大政府卫生投入的同时强调政府对投入资金的配置和管理。同时，在现有制度框架内，适度的财政集权有助于提高政府卫生支出效率，为此可以考虑将财政卫生支出责任从目前的较低政府层级适当上移到较高的政府层级，加大中央财政卫生投入力度。第二，在卫生政策方面，应不断深化医药卫生体制改革，落实新医改政策，更为合理地配置各种卫生资源，提高卫生资源质量，也是提高政府卫生支出效率的重要手段。