第14章 糖尿病

　　糖尿病有现代文明病之称。其典型症状为“三多一少”，即多饮、多尿、多食、消瘦。相当一部分患者的症状并不明显，因而身患糖尿病多时却浑然不知，大家有必要了解其早期发出的信号，及早预防治疗，防患于未然。

　　糖尿病是一个古老的疾病。公元前400年，我国最早的医书《黄帝内经素问》及《灵枢》中就记载过“消渴证”这一病名。汉代名医张仲景《金匮》的消渴篇对“三多”症状已有记载。唐朝初年，我国著名医家甄立言首先指出，消渴证患者的小便是甜的。

　　世界上最早确认和治疗糖尿病的医生是中国唐代名医王焘。王焘根据其父患口渴难忍，饮量大增，身上多疖疮，小便水果味，并根据甄立言《古今条验》一书中指出的：消渴病者小便似麸片甜。于是他亲口尝其父小便，果然是甜的。故针对消渴病制定了治疗方案，辅以调整饮食，使其父病情得到控制。他把这些经验写进了《外台秘要》一书。

　　张仲景

　　《外台秘要》比10世纪阿拉伯医生阿维森纳的《医典》中关于糖尿病的诊断和治疗早200多年。公元600年以后英国医生托马斯·威廉才提到病人的小便“其味如糖似密”。据考证，糖尿病在古代为帝王贵族之病，多发生在肥胖、多食富有者之中。

　　糖尿病各常见分型特征有：

　　1型糖尿病，以往称为胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的10%，常发生于儿童和青少年，但也可发生于任何年龄，甚至80—90岁时也可患病。病因是由于胰岛B细胞受到细胞介导的自身免疫性破坏，自身不能合成和分泌胰岛素。起病时血清中可存在多种自身抗体。1型糖尿病发病时糖尿病症状较明显，容易发生酮症，即有酮症倾向，需依靠外源胰岛素存活，一旦中止胰岛素治疗则威胁生命。在接受胰岛素治疗后，胰岛B细胞功能改善，B细胞数量也有所增加，临床症状好转，可以减少胰岛素的用量，这就是所谓的“蜜月期”，可持续数月。过后，病情进展，仍然要靠外援胰岛素控制血糖水平和遏制酮体生成。

　　2型糖尿病，以往称为非胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的90%，发病年龄多数在35岁以后。起病缓慢、隐匿，部分病人是在健康检查或检查其他疾病时发现的。胰岛细胞分泌胰岛素或多，或少，或正常，而分泌高峰后移。胰岛素靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷在发病中占重要地位。2型糖尿病病人中约60%是体重超重或肥胖。长期的过量饮食，摄取高热量，体重逐渐增加，以至肥胖，肥胖后导致胰岛素抵抗，血糖升高，无明显酮症倾向。多数病人在饮食控制及口服降糖药治疗后可稳定控制血糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源胰岛素控制血糖。因此，外源胰岛素治疗不能作为1型与2型糖尿病的鉴别指标。2型糖尿病有明显的家族遗传性，与HLA抗原频率无关联。与自身免疫反应无关联，血清中不存在胰岛细胞抗体及胰岛素自身抗体。

　　妊娠糖尿病，妊娠妇女原来未发现糖尿病，在妊娠期，通常在妊娠中期或后期才发现的糖尿病，称为妊娠糖尿病。妊娠前已有糖尿病的，是糖尿病病人妊娠期，称为糖尿病妊娠。在妊娠中期以后，尤其是在妊娠后期，胎盘分泌多种对抗胰岛素的激素，如胎盘泌乳素等，并且靶细胞膜上胰岛素受体数量减少。糖尿病易出现在妊娠后期。若对100名孕妇进行血糖检查，大约可以发现3名妊娠糖尿病患者。为及早检出妊娠糖尿病，一般在妊娠24—28周时，口服葡萄糖50克，服糖后半小时取血糖测血糖，若血糖值小于7.8毫摩尔\/升，则有可能是妊娠糖尿病，需再做100克葡萄糖耐量试验进行诊断。对于妊娠糖尿病，应积极控制血糖，以避免高血糖对胎儿造成的不良影响。分娩3个月以后，根据其血糖水平再做糖尿病临床分型，50%—70%的妊娠糖尿病在分娩后表现为2型糖尿病，一部分病人糖耐量恢复正常，仅个别病人转变为1型糖尿病。

　　“糖尿病可以防治，前提是尽早确定糖尿病危险人群，早期进行管理、教育和治疗，而且要医患联手。”这是第五届国际糖尿病联盟西太区会议主席、中华医学会糖尿病学分会主任委员钱荣立教授在大会上反复强调的。

　　班廷

　　寻求有效的途径阻止2型糖尿病在全球的流行，是第五届国际糖尿病联盟西太区会议的热点问题之一。钱荣立教授介绍，1981年到1996年15年间我国糖尿病的患病人数上升了5倍；1996年全国平均患病率3.2％，大城市平均超过了5％，尤以北京、上海为甚；1998年上海华阳社区60岁以上人群糖尿病患病率达到19％。研究证实，多数2型糖尿病患者是从糖耐量异常（IGT）转化而来，只要尽早发现，及时采取饮食、锻炼等控制措施，IGT完全可以恢复正常，从而远离糖尿病。

　　钱荣立教授告诉人们，有如下特点的IGT人群；糖尿病家族史、超重或肥胖、年龄超过45岁、高血脂、高血压、4公斤以上巨大儿分娩史的妇女，是糖尿病的高危人群。钱荣立教授强调，糖尿病高危人群应改变以往的有病吃药这样一个单纯的临床概念，因为糖尿病不是单纯靠吃药等治疗，就能解决问题的疾病，必需让患者了解更多糖尿病知识，教会他们当自己的保健医生。

　　世界卫生组织和国际糖尿病联合会确定每年11月14日为“世界糖尿病日”，即为开展糖尿病宣传日，也是纪念胰岛素发明人诺贝尔奖金获得者班廷的生日。

　　问题在线

　　什么是防止糖尿病的“三道关”？

　　实际上防治糖尿病也不是一件非常困难的事情，只需把好下面“三道关”。

　　一级预防：是对整个人群进行的非选择性预防，主要是改变环境因素和生活方式，将导致糖尿病发生的各种因素降至最低。糖尿病的发生与热量摄入过多、营养过剩、肥胖、缺少运动等因素有密切关系，因此在日常生活中应注意减少热量摄入，养成“三低一高”（低盐、低糖、低脂、高纤维）的饮食习惯，多食新鲜蔬菜和水果，米面不要吃得太精，多吃点五谷杂粮，此外每天要进行适度的体育锻炼。

　　二级预防：2型糖尿病的高危人群（主要包括有糖尿病家族史、高血压、高血脂症、40岁以上肥胖及妊娠糖尿病等）要定期检测血糖，以早期发现阴性的2型糖尿病（即只有血糖升高而患者无明显症状）及糖耐量减退，做到早发现、早治疗。糖耐量减退又称为“糖尿病前期”，是指血糖高于正常，但尚未达到糖尿病的诊断标准，这部分患者经过饮食或药物治疗有可能转为正常，如果不加控制有可能发展为糖尿病。

　　三级预防：糖尿病如果长期得不到良好控制，还能引起心、脑、肾、神经、眼睛等重要器官的并发症，甚至导致残疾或者死亡。三级预防即对已经确诊的糖尿病患者通过饮食治疗、运动治疗、药物治疗、心理治疗、糖尿病教育等各种手段，力求达到预防或者延缓糖尿病的并发症（主要是慢性并发症）的发生与发展，以最大限度地减轻糖尿病患者的痛苦，提高患者的生活质量。

　　探索指南

　　近几年来随着社会的进步、生活方式的改变等多种因素导致了糖尿病的发病率逐年升高，死亡率仅次于心脑血管病和肿瘤，位居第三。目前糖尿病尚不能根治，因此预防糖尿病及其急、慢性并发症的发生发展极为重要。