第2章 心脏疾病的诊断

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　　医生是如何做出心脏病诊断的？

　　近段时间连续有多位文艺界名人死于突发的心脏病。他们的诊断是在这些人死后做出的，其实大部分的心脏病是可以在生前做出诊断的。医生通常可根据每一个具体就诊者的主诉、体格检查的阳性发现和进一步的器械检查、特殊检查做出是否有心脏病的诊断。

　　就诊者的主诉主要是指导致就诊者看医生的不适症状，比如说胸口疼痛、心慌、喘气等。大部分心脏病的患者是因出现一定的不适就诊后发现的，但也有很少一部分心脏病患者很长时间可以无任何不适，但是病变却有持续进展，我们称这种情况为疾病的隐匿起病。由于这种情况很难被患者发现，因而导致患者失去早期救治的机会，如前述的文艺界知名人士的心脏病突发。

　　如果患者就诊及时，医生通常可根据患者的主诉做出针对性的体格检查和器械检查以搜集更多的疾病相关信息。如果医生通过听诊发现有心脏杂音可提示有先天性心脏病和风湿性心脏瓣膜病，需要通过心电图、心脏彩超来进一步明确诊断。

　　因此，医生一般是通过仔细的病史询问、详细的体格检查和针对性的器械检查后才能做出是否有心脏病的诊断。

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　　仅凭听诊能诊断心脏病吗？

　　这个不能一概而论，与心脏病的类型以及听诊者个人的水平有关。随着疾病谱的改变，仅凭听诊即可诊断的病例越来越少了。这主要是因为风湿性心脏瓣膜病和先天性心脏病的发病率近二三十年来明显下降。而这两类疾病是可仅凭听诊就做出初步诊断的。

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　　既往心脏病史可帮助诊断吗？

　　既往心脏病病史有时候可起到关键的诊断作用。比如某位因突发心前区疼痛2小时就诊的患者提到半年前有过的类似发作史时就会想到该患者有急性心肌梗死的可能。某患者20年前有过“心脏杂音”的病史，近一个月来出现心慌、气喘病史就应想到先天性心脏病和瓣膜病的可能。

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　　抽血检查对心脏病诊断有帮助吗？

　　人们的印象中，抽血检查主要是帮助诊断血液病，其实抽血检查对心脏病的诊断也是很有帮助的。如在急性心肌梗死时，抽血检查血中坏死心肌的标志物是诊断的决定性指标，通常还需要多次抽取。诊断高脂血症时，抽血检查血脂高低是做出诊断的唯一指标。某些电解质紊乱导致心脏改变也是需要抽血检查的。而细菌性心内膜炎的患者需要多次抽血做血液培养查找细菌来帮助诊断，因此抽血检查对心脏病的诊断很有帮助，并且有时是需要多次抽血检查的。

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　　心电图检查正常就没有心脏病吗？

　　心电图检查是心脏专科的常规检查，并且也是手术前筛查的一个手段，被非心脏科医生所接受，这主要是因为心电图检查方便、快捷、经济、可重复等优点所决定的，而且单纯的心电图检查也确实能查出一些问题。但是心电图检查也有其局限性。一是心电图检查只能反应检查时刻的心电活动，而许多心脏病的发病是间歇性和阵发性的，因而很易漏诊；二是心电图检查不能反映心脏的形态和结构的改变，比如说心脏瓣膜的改变和冠状动脉血管的形态改变。所以心电图检查正常就不是心脏病的说法不完全正确，需要结合其他的临床资料来确定。

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　　为什么做了心电图以后还要做24小时动态心电图？

　　前一问题已经提到，心脏病的发作常呈间歇性和阵发性发作的特点，发作的间歇期，患者可以表现出正常的心电图，因此后来就出现了一种记录24小时心电活动的技术，称为24小时动态心电图记录技术。可能有人会问，如果在这24小时之内仍不发作，那怎么办？有两种方法可供选择，一是延长记录时间至48小时或72小时，另一种方法是想办法诱发出疑似情况。新近已开发出一种可通过血管置入体内的心电图记录技术，可记录更长时间的心电活动。

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　　心脏彩超可帮助确诊哪些心脏病？

　　心脏彩超可帮助确诊那些有明显形态改变的心脏病，如房室间隔有缺损的，动脉导管未闭合的；瓣膜增粗、增厚粘连的；心脏各腔室增大的；心室壁增厚的心脏病。另外，心脏彩超可帮助评估心脏的功能状态和分流量的大小。

　　如果心脏结构和功能没有明显改变，则心脏彩超难以帮助诊断冠心病等心脏病，而且心脏彩超很难做出病因学的诊断。

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　　拍片检查还可以帮助心脏病的诊断吗？

　　随着心脏彩超检查在临床应用上的推广，X线拍片检查在心脏病诊断上的地位有明显下降，但是拍片检查还是有诊断辅助作用的。这主要是因为拍片检查的影像非常直观并且客观易保存，更主要的一点是拍片检查可同时了解肺脏的改变，而这对心脏病的功能诊断尤为重要。

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　　冠心病一定要做冠脉造影才能确诊吗？

　　我们通常所说的冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。其主要的病理改变是不同程度的粥样硬化斑块在动脉管壁内生长，以致阻塞血管腔而导致心脏供血和需血不平衡。它包括多个不同的临床类型，如心肌梗死、心绞痛、缺血性心肌病和猝死等。急性心肌梗死患者如果已确诊，对诊断而言，冠状动脉造影主要是帮助评估动脉病变的严重程度、部位。心绞痛患者如果症状不典型而心电图未记录下缺血性ST-T改变时，冠状动脉造影对确立诊断是非常必须的。而对缺血性心肌病和猝死复苏成活的患者，冠状动脉造影即成为唯一的确诊手段。

　　因此对绝大多数冠心病患者而言，冠状动脉造影是必须的，而对已确诊的急性心肌梗死患者，冠状动脉造影可帮助评估病情的严重程度和选择下一步的治疗方案。

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　　何谓心脏病诊断的创伤性和非创伤性诊断方法？

　　创伤性诊断方法就是指对机体有一定的创伤的方法，目前主要是指通过心导管技术进行诊断的一种方法。通常是指通过外周血管（如股动脉、静脉，肱动脉）穿刺技术，引入特殊设计的一些导管进行造影、测压、抽血操作血气分析等的诊断手段。

　　非创伤性诊断方法是指对机体无任何创伤的方法，如心电图、心脏彩超、X线摄片和CT扫描等。非创伤性诊断方法的优点是显而易见的，并且是可重复的，但创伤性检查手段更深入，更确定，两者不能完全取代，而是相互补充的。

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　　确诊冠心病有无最新的非创伤性检查方法？

　　确诊冠心病最新的非创伤性检查方法包括多排CT和新的磁共振成像技术，两者的敏感性和特异性较以往的非创伤性诊断方法如心电图、24小时动态心电图、平板运动试验有明显提高，但和冠状动脉造影的直接对比尚不明确。

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　　如何自我诊断冠心病？

　　自我诊断冠心病最有价值的提示是有无缺血性胸痛，所谓缺血性胸痛是指胸痛的发生和缓解与体力负荷的程度有关。最为典型的临床表现有：①走一段时间平路后即发生胸痛，稍加休息疼痛明显缓解；②走平路时很好，稍一上坡即感胸痛；前上4楼或上楼梯时正常，但近期上同样楼层楼梯时感胸痛；书或看电视超过一定时间有胸痛；⑤既往晨起洗漱时正常，近期同样程度活动时胸痛。

　　另外，有些患者尤其是老年患者和（或）糖尿病患者对疼痛不太敏感，因而心脏缺血时可能无胸痛症状，如只表现为胸闷和憋闷感或心慌不适，如果这些不适的出现是和运动负荷相关的，要想到冠心病心绞痛的可能，应尽早就诊，及时作平板负荷试验和（或）动态心电图检查。

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　　胸痛就是心绞痛吗？

　　不一定。临床上所见的胸痛不一定全都是心绞痛。其他许多非心脏疾患亦可引起胸痛，但心绞痛是由于心脏需血与供血失衡所致，因而常与体力负荷改变有关，而其他非心绞痛的胸痛无此特点。这些胸痛可能由胸膜疾病、肺疾病、肋骨疾病，甚至神经性皮炎引起。

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　　心绞痛和心肌梗死有区别吗？

　　当然有区别。心绞痛持续时间一般不会超过15分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，可反复多次发作，很少伴有多汗、濒死感。另外最重要的是心绞痛通常没有特征性Q波形成和酶学改变。在心绞痛发作时及早进行治疗可挽救部分尚未坏死的心肌，而一旦进展到心肌梗死时，已坏死的心肌无法恢复。

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　　何谓器质性心脏病？何谓功能性心脏病？

　　器质性心脏病是指患者主观上有不适，客观上同时有心脏形态和结构上的改变，且预后相对不佳的心脏病。而功能性心脏病虽然有较明显的主观上的不适，但心脏并无形态和结构上的改变且预后良好。一般诊断功能性心脏病需谨慎从事，一定要在排除器质性心脏病诊断后做出决定，以免延误对器质性心脏病的最佳诊治。

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　　心慌就是心脏病吗？

　　心慌是心脏病专科就诊人群最主要的不适症状之一，尤以青春期女性和绝经期前后女性更为常见。然而以心慌为第一主诉的就诊人群中有相当部分经详细检查后并未发现器质性心脏病证据，但是确有部分器质性心脏病患者是以心慌为第一主诉的，因而这两者之间是有重叠的。要准确区分这两者，只有到医院进一步检查。

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　　CT和磁共振检查对心脏病诊断有帮助吗？

　　CT检查和磁共振检查对常见的心脏病诊断帮助不大。然而对一些特殊类型的心脏病有其特殊意义，如CT和磁共振对肾上腺肿瘤、心肌病的诊断是有帮助的，磁共振成像对主动脉夹层动脉瘤帮助特别大。近期发现磁共振有助于冠心病的非侵入性诊断。

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　　什么叫心脏病的病因诊断？

　　有很多种原因可以引起相同的心脏形态和结构上的改变。如瓣膜病变同为增粗、增厚，但可以是风湿热引起，也可以由退行性病变所致。区别这两种不同病因的诊断过程就叫做病因诊断。心室壁肥厚可以是高血压病所致，也可以由于心肌病所致，区分这两者的病因诊断过程也是病因诊断。由于不同的病因有不同的治疗方法且预后大不相同，因而病因诊断非常重要。

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　　何谓心脏病的解剖诊断和功能诊断？

　　上一问题提及的瓣膜增粗、增厚即为解剖诊断，同时解剖诊断也包括病变累及的部位如二尖瓣和（或）三尖瓣，右心室和（或）左心房等。此即为心脏病的解剖诊断。在心脏有形态和结构改变的基础上心脏功能累及程度不同的诊断即为功能状态诊断如心功能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级等。

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　　心脏病的完整诊断包括哪些内容？

　　心脏病的完整诊断包括解剖诊断、病因诊断和功能状态诊断，如风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能Ⅱ级、心房纤颤等。只有做出一个完整的诊断包括疾病的起因、发展过程、预后，才能有针对性地选择有效的治疗方法。