第3章 心律失常（上）

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　　心律失常如何分型？

　　心律失常的分类方法有多种，从治疗学的角度出发，根据心律失常时的心室率，可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类。这样便于选用抗过速性心律失常药物或抗过缓性心律失常药物。

　　1.快速性心律失常

　　（1）过早搏动：①房性；②房室交界性；③室性。

　　（2）心动过速：①窦性；②室上性：阵发性室上性心动过速；非阵发性房性心动过速；非阵发性交界性心动过速；③室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转型；加速性心室自主心律。

　　（3）扑动和颤动：①心房扑动；②心房颤动；③心室扑动；④心室颤动。

　　（4）可引起快速性心律失常的预激综合征。

　　2.缓慢性心律失常

　　（1）窦性缓慢性心律失常：①窦性心动过缓；②窦性停搏；③窦房阻滞；④病态窦房结综合征。

　　（2）房室交界性心律。

　　（3）心室自主心律。

　　（4）传导阻滞：房室传导阻滞分为Ⅰ度、Ⅱ度（Ⅰ型、Ⅱ型）及Ⅲ度。心室内传导阻滞主要可分为：①完全性右束支传导阻滞；②完全性左束支传导阻滞；③不完全性左或右束支传导阻滞；④三分支传导阻滞等。

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　　抗心律失常药物的分类方法有哪几种？

　　临床上最常用的分类方法是将其划分为抗过速性心律失常药物和抗过缓性心律失常药物两大类。

　　（1）抗过速性心律失常药物。

　　（2）抗过缓性心律失常药物。主要用于治疗重度房室传导阻滞和病窦综合征所致的缓慢性心律失常。①异丙肾上腺素：为1、2受体兴奋剂，强有力的抗缓慢性心律失常药物，并有增强心肌收缩力、降低周围血管阻力和扩张支气管平滑肌等作用。②沙丁胺醇：为选择性2受体兴奋剂，其作用类似于异丙肾上腺素。可用于窦性心动过缓等缓慢性心律失常及心力衰竭的治疗。③麻黄碱：为肾上腺素能和受体兴奋剂，可解除支气管痉挛，亦兴奋心脏，增强心肌收缩，加快心率，故可用于治疗缓慢性心律失常。④肾上腺素：对肾上腺素能和受体均有强兴奋作用，可用于心室颤动，还有助于缺血心肌灌注和心脏节律的恢复。⑤阿托品：适应于迷走神经兴奋性增高所致的窦房传导受抑制等缓慢性心律失常、房室传导阻滞以及QT间期延长所伴随的室性心律失常。

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　　快速性心律失常的非药物治疗方法有哪些？

　　（1）电复律：用一定量电能使某些异位性快速心律失常转为窦性心律的一种方法。其主要特点有：①交流与直流：直流电与交流电相比具有安全性、准确性高，便于同步等优点，已成为电复律的唯一电源。②同步与非同步电复律：根据电复律除颤器所释出的电击脉冲是否由R波触发电复律可分为同步与非同步电复律。③电极放置：电复律方式根据电极放置位置可分为胸内与胸外。④适应证：随着电复律技术的发展，电复律的适应证在不断变化，最早电复律仅用于单纯室颤\/室扑的紧急复律，后来发现其对室速、房扑\/房颤、室上速的终止也有疗效。

　　（2）心脏起搏：目前，起搏治疗已成为临床上治疗快速性心律失常的又一常用方法。植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）在临床上得到广泛的应用，它具有电击除颤或复律、抗心动过速起搏、抗心动过缓起搏等多项功能。已有许多随机化前瞻性对照研究揭示了ICD防治心脏性猝死的确切价值。

　　（3）射频消融：其方法是将各种能源经电极导管传送到心脏的某一部位，破坏产生心动过速的病灶或必须成分以消除心律失常，因具有创伤小、成功率高、复发率低等优点，已广泛应用于多种快速心律失常的治疗。

　　①AVNRT的射频消融术：是根治AVNRT的最佳手段。道的射频消融术：术融前应根据基础电生理检查确定房室旁道的部位和心动过速发生机制，选择消融途径。③室速的射频消融：特发性室速消融成功率可达90%~95%。对器质性心脏病患者消融的关键是能否标测到室速折返环中缓慢传导的狭部。心肌梗死后的室速中，对靶点消融成功率可达70%~80%。④房速的射频消融：使用温控消融导管可提高消融成功率和减少复发率。⑤房扑的射频消融：房扑的射频消融有两种方法：一种是用电生理标测方法，另一种是解剖标志消融。Ⅰ型房扑消融成功率可达75%~93%。由于对Ⅱ型房扑的电生理机理认识尚不清楚，射频消融的成功率较低，但在Carto或Ensite3000等系统的指导下，成功率已有较大提高。⑥心房颤动的射频消融治疗：就其目的可以分为两大类：一是治愈房颤，二是控制心室率。目前环肺静脉线性消融成为现阶段房颤消融治疗的主流策略，大体可分为3种方法：左房线性消融，三维标测系统指导+双肺静脉环状电极联合指导下的肺静脉前庭电隔离术和心腔内超声（ICE）+肺静脉环状电极联合指导下的肺静脉前庭电隔离术。其消融成功率在90%左右。

　　控制心室率：可消融房室交界区，形成完全性AVB，并植入永久性起搏器。鉴于房室结改良或阻断术均不能消除房颤及栓塞并发症，患者仍需给予抗凝治疗，因此只能作为一种不得已的治疗方法。

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　　如何评价心律失常的治疗效果？

　　心律失常是否需要治疗取决于它对血流动力学的影响程度，而这种影响的大小又与心律失常的性质及持续时间、患者的基础心脏病的状态有关。治疗措施包括去除诱因、药物治疗和非药物治疗。具体如下：

　　（1）首先应注意去除心律失常的各种危险因素。

　　（2）导管消融术在临床应用近20年，实践证明该方法能根治大部分心律失常，因此，在无禁忌证的情况下，能采用导管消融根治的应尽量接受这种手术，这既可节约总的医药费，又能彻底消除心律失常的相关症状，不失为心律失常的最佳治疗手段。

　　（3）严格选择室性心律失常的适应证。良性室性心律失常（占30%），即指无器质性心脏病、简单室性期前收缩、室性心律失常不伴血流动力学症状者。此类患者猝死危险性较小，一般无需治疗。抗心律失常药物一旦出现促心律失常作用，应及时停药。

　　（4）有治疗适应证的室性心律失常应综合考虑药物疗效、心脏外不良反应、脏器毒性、诱发心力衰竭和促心律失常的危险性。

　　（5）注意掌握剂量和给药间隔，采用稳态药物治疗的原则，有条件时可作血药浓度监测。

　　（6）注意药物的相互作用。

　　（7）任何抗心律失常药物均有促心律失常作用，临床医师应提高警惕。

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　　心脏骤停的机制有哪些？治疗原则有何异同？

　　心脏骤停系指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。

　　导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是心室颤动，其次为缓慢性心律失常、心室停搏或持续性室性心动过速，较少见的是电机械分离。

　　无论导致心脏骤停的机制是心室颤动、缓慢性心律失常或心室停搏，抑或是较为罕见的电机械分离，一旦确诊为心脏骤停，应立即进行下列两项处理。

　　首先尝试拳击复律，如患者仍处清醒状态，则可尝试咳嗽复律；其次是立即清理呼吸道，保持气道畅通。如经上述初步处理未能奏效，应立即对患者进行完整的心肺复苏术。

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　　窦性心动过速需要治疗吗？

　　窦房结是控制心脏搏动的最高节律点，是发放冲动的“司令部”，正常情况下其频率在成人为60~100次\/min（多在65~85次\/min），而在婴儿为130~150次\/min，2~4岁的儿童为110~120次\/min，4~8岁为90~110次\/min，以后则随着年龄增长逐渐接近成年人的心率。如果窦房结控制的心律，其频率（在成年人）超过100次\/min时即称为窦性心动过速（sinustachycardia），因其在各类心动过速中最常见，故也称为普通心动过速。

　　引起窦性心动过速的病理状态多种多样，包括心脏疾病和心脏外的全身疾病。较常见的原因有发热、贫血、甲状腺功能亢进、呼吸功能不全、休克、心功能不全、心肌炎及其他心脏病等，其治疗一般针对心动过速的原发病因进行，本身多不需特殊治疗。少数情况下可短期服用镇静剂或受体阻滞剂如美托洛尔，以适当减慢心率和控制症状。

　　心衰所并发的窦性心动过速常常是一种代偿机制，不适当地抑制心率可导致心功能不全加重而恶化病情，严重感染、急性心肌梗死与心衰等病例，持续的窦性心动过速超过130次\/min者，常提示预后不良。

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　　窦房折返性心动过速的治疗方法有哪些？

　　窦房折返性心动过速（SNRT）是一种少见的阵发性室上性心动过速，多发生于老年人和器质性心脏病患者；由于SNRT的心率不很快（多在130次\/min左右），多不会引起明显的血流动力学变化。

　　其治疗方法首先应去除诱因，以避免或减少心动过速的发作，针对基础心脏病进行治疗也可减少心动过速的发作。心动过速发作期的治疗多选用：①维拉帕米静脉注射；②普罗帕酮静脉注射；③ATP或腺苷静脉注射。对于老年人或有房室传导功能异常者应慎用或禁用。④食管左心房调搏：SNRT为折返性心律失常，程控电刺激心房多能有效终止其发作。

　　预防复发的治疗方法主要是抗心律失常药物。口服受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、Ⅰc类以及Ⅲ类抗心律失常药均能有效预防心动过速复发。在有限的资料表明射频消融治疗窦房折返性心动过速有较高的成功率，但远期疗效需进一步随访研究。

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　　非阵发性窦性心动过速及其临床表现是什么？

　　非阵发性窦性心动过速，国内亦将其称为特发性窦性心动过速，是一种较少见的室上性心动过速，多发生于没有器质性心脏病的患者。

　　非阵发性窦性心动过速的临床特点表现为：①休息或稍加活动其心率均超过100次\/min；②动态监测24小时心电图表现为平均心率增快，白天的心率增快更明显，夜间心率相对较低；③体位改变对心率有明显影响，立位时心率明显增快，卧位时则相对较低；④非阵发性窦性心动过速可表现为间发性、持续性或无休止性，但无阵发性室上性心动过速突发突止的特点。此外非阵发性窦性心动过速患者心脏结构无异常，一般也没有其他疾病如甲亢、贫血、感染、心功能不全等。

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　　非阵发性窦性心动过速的治疗方法有哪些？

　　目前多用的药物为受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔，服用这些药物后患者的心率有所下降，临床症状可消除或减轻。

　　目前非药物治疗主要采用射频消融窦房结改良术，对窦房结头部快节律点部位进行组织学破坏，可使窦房结起搏中心下移，频率减慢，达到治疗IST的目的。其成功标准是消融后窦性心率下降20%~40%，该方法的临床疗效较为肯定，部分患者可复发，再次手术治疗的成功率较高。

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　　如何终止阵发性室上性心动过速？

　　阵发性室上性心动过速（PSVT）是起源于希氏束分叉以上的心动过速，最常见的类型为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室旁道参与的顺向型房室折返性心动过速（AVRT）。房室结（AVN）是这两种心动过速的关键部位，受抑制时心动过速频率减慢或终止。

　　（1）兴奋迷走神经的手法操作：一些手法操作可通过兴奋迷走神经来抑制AVN传导使PSVT终止。最常用的方法有压迫颈动脉窦、按压眼球、刺激咽喉部等，这些方法可使部分PSVT终止。年龄较大或有动脉粥样硬化的患者不适合行颈动脉窦按压，有青光眼或屈光不正的患者压迫眼球有一定的危险性，应慎用。

　　（2）药物治疗：静脉注射抗心律失常药物是急诊终止PSVT最有效的方法。①腺苷或ATP：临床疗效为85%左右；②普罗帕酮：临床疗效可达80%~85%；③维拉帕米：钙通道阻滞剂的代表药，是PSVT急诊终止治疗的首选药物之一。对于器质性心脏病并发的PSVT，尤其是已有心功能不全者应慎用。④升血压药物：短时间内血压升高可反射性兴奋迷走神经以抑制AVN传导，使PSVT终止于AVN传导。这种方法在临床上已很少应用。

　　（3）食管调搏：经鼻腔插入电极导管至食管中下段可刺激左房以终止阵发性心动过速。终止PSVT的成功率达95%以上。

　　（4）射频消融：是根治PSVT的首选方法。

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　　逆向型与顺向型房室折返性心动过速的药物治疗有无异同？

　　顺向型房室折返性心动过速（orthodromicAVRT；O-AVRT）是预激综合征最常并发的快速性心律失常，也是PSVT的主要类型之一。O-AVRT的折返环由正常房室传导系统（AVN-HPS）和房室旁道构成，AVN-HPS为折返环的前传支，常为环路的薄弱环节而易受药物影响使心动过速终止。因此，O-AVRT的治疗原则类同其他类型的PSVT。逆向型房室折返性心动过速（antidromicAVRT；A-AVRT）是预激综合征较少见的快速性心律失常，仅占AVRT的5%~10%。A-AVRT的药物治疗原则与O-AVRT和其他的PSVT有一定的区别，临床上应予以注意。

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　　怎样预防阵发性室上性心动过速的复发？

　　PSVT反复发作是其临床特点之一。多数患者因其心动过速发作次数较少、发作持续时间较短或可以自行终止而不需采取长期药物治疗来预防复发，适当避免诱发因素（如紧张、焦虑等）可减少发作次数，或发作时适当服用药物即可稳定病情和终止心动过速。

　　尽管PSVT是一种良性心律失常，常不危及生命，反复发作可引起明显的症状和对生活质量有一定的影响，甚至导致器质性心脏病，而长期服用药物可对身体产生诸多毒副作用，我们推荐症状明显或频发的患者尽早选择射频消融治疗，以达根治效果。

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　　射频消融治疗房性心动过速的适应证有哪些？临床疗效如何？

　　（1）明确适应证：心动过速的频率较快，每次发作持续的时间较长或不能自行终止，抗心律失常药物不能有效预防发作或长期口服引起了难以耐受的副作用。

　　（2）相对适应证：部分患者除有阵发性房性心动过速外，常常伴有阵发性心房颤动或扑动，如果症状明显、抗心律失常药物治疗效果不好或不能耐受药物引起的副作用者也可以考虑消融治疗，但目前尚不能完全明确房性心动过速与心房颤动或扑动的关系，也未证实房性心动过速被“消融”后可预防或减少心房颤动或扑动的发生，故这些患者只是射频消融治疗的相对适应证。

　　（3）非适应证：多源性房性心动过速或并发于器质性心脏病的房性心动过速（如心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病等）尚受到心脏标测技术的限制，目前还不能通过消融达到有效治疗的目的，这类患者为射频消融的非适应证。

　　随着标测技术的改进，房性心动过速消融的成功率也在不断提高，例如应用Carto或Ensite3000可准确标测与外科手术疤痕有关的房性心动过速，由此指导射频消融可有效阻断心动过速所依赖的关键部位，达到有效消融的目的。房性心动过速消融后虽有部分病例复发（10%~30%），但手术相对安全，与消融手术有关的并发症少于1%，目前尚无死亡的报道。

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　　房室结折返性心动过速（AVNRT）的消融方法有哪些？其安全性和临床疗效如何？

　　已有的研究表明AVNRT是AVN及其周围的心房肌所形成的快径和慢径之间的折返引起，任何原因引起的快径或慢径阻滞均能使AVNRT终止。射频消融可有效阻断快径和慢径，能有效根治AVNRT，成功率在95%以上，有经验的中心可达到99%。

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　　为什么目前认为房室折返性心动过速的最佳治疗方案是射频消融治疗？

　　大多数患者口服药物治疗常难以有效预防心动过速的发作或不能耐受药物本身的毒副作用，外科治疗、抗心动过速起搏器等都有各自的不足，而射频消融术属微创手术，大多数患者的手术时间仅1小时左右，患者能很好地耐受这一治疗方法。目前成功率均达95%或以上，与手术相关的并发症低于3%，远期复发率低于2%，而且再次消融的成功率很高，证实了射频消融是首选的治疗方法，其效果明显优于其他抗心律失常的治疗手段。

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　　难治性室上性心动过速应怎样处理？

　　PSVT中有2%~4%的患者心动过速发作期不易为抗心律失常药物控制，这类患者常称为“难治性”室上性心动过速。

　　多数情况下，适当增加药物剂量静脉推注或维持静脉滴注可使心动过速终止。极少数患者经药物治疗仍不能适当控制心动过速者，可急诊接受射频消融治疗。

　　还有些患者并存病态窦房结综合征，则植入心脏起搏器后配合药物治疗是较合理的治疗措施，但长期口服抗心律失常药物治疗则不适合这类患者，而射频消融治疗是安全有效的措施。

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　　心房颤动的治疗目的涉及哪些方面？

　　心房颤动系指心房肌均匀协调一致的收缩和舒张功能丧失，代之以紊乱无序的心束颤动。心房颤动的治疗除针对病因外，其治疗目的应涉及恢复和维持窦性心律、控制心室率、改善心功能和抗凝治疗。

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　　如何控制心房颤动的心室率？

　　房颤的心室率控制主要为抗心律失常药物治疗，极少数药物治疗无效者可考虑非药物治疗。

　　（1）阵发性房颤：多数没有心脏结构和功能异常的阵发性心房颤动患者，其心室率常超过100次\/min，常用普罗帕酮（每千克体重1.5mg）静脉注射，然后将210mg稀释后静脉维持滴注。部分患者仅心率减慢，需口服150mg，每天3次维持治疗直至恢复窦性心律。静脉注射洋地黄类药物（国内常用毒毛旋花甙丙）也可以有效控制心室率，部分患者也可恢复窦性心律。对伴器质性心脏病患者宜选用胺碘酮治疗。

　　（2）持续性房颤：持续性房颤，尤其是没有复律治疗指征的慢性房颤，使用抗心律失常药物控制心室率是重要的治疗措施，常应用的药物有：①洋地黄类药物（如地高辛）；②Ⅰc类抗心律失常药物（普罗帕酮）；③受体阻断剂和钙通道阻断剂等。

　　特殊患者群的药物选择：持续性房颤并存心功能不全的患者多选择洋地黄类药物；并存冠心病、高血压病的患者，受体阻断剂和钙通道阻断剂（维拉帕米、地尔硫）既能改善心肌供血和控制血压，又可减慢心室率；病情严重或心室率较快的急诊患者可考虑静脉用药以稳定病情后再口服药物维持治疗，理想的心室率应控制在60~70次\/min，稍加活动后心室率也不超过90次\/min。

　　（3）非药物治疗：绝大多数房颤患者经适当的药物治疗后可将心室率控制在理想范围。少数药物难以控制者可考虑非药物治疗，即经导管射频消融以改良AVN传导或阻断房室传导后植入心脏起搏器。

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　　怎样识别心房颤动血栓栓塞的危险因素和制定防治措施？

　　房颤血栓栓塞是最主要的并发症，其中缺血性脑卒中（脑血管栓塞）是主要的致残或致死原因。已有研究证实持续性房颤的脑卒中发生率明显高于非房颤的患者，其主要危险因素包括：①以往卒中史或一过性脑缺血史；②新近发生（3个月以内）的充血性心力衰竭；③高血压病；④糖尿病；⑤年龄大于75岁者。

　　目前对房颤患者存在卒中危险因素的处理措施较为一致，认为最有效的治疗药物是华法林（warfarin），其次是阿司匹林（aspirin）。国内现阶段对心房颤动华法林抗凝治疗的应用正在进行研究，但多数学者认为：①年龄大于60岁伴有高血压病、糖尿病和（或）缺血性脑卒中的房颤患者，应予以华法林抗凝治疗；②年龄大于70岁虽不伴有任何危险因素也应考虑华法林抗凝治疗；③年龄小于60岁的房颤，尤其是阵发性或特发性，不必抗凝治疗；④60~70岁且不伴有任何危险因素的患者，是否需要应用华法林抗凝治疗有待进一步的临床干预试验结果确定。

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　　心房颤动的抗凝治疗应注意什么？

　　20世纪末先后发表了5个大规模房颤抗凝治疗临床试验的结果，提示华法林抗凝治疗能有效预防房颤患者的缺血性脑卒中及全身栓塞，且并不增加死亡率，其预防效果优于阿司匹林。尽管如此，阿司匹林在脑卒中低危的患者中仍有一定的疗效。

　　华法林优于阿司匹林实质上取决于患者脑卒中危险因素。在一些低危患者中，可应用阿司匹林治疗。

　　房颤抗凝治疗的疗效和安全性一直是临床应用中倍受关注的问题，目前大都沿用凝血酶原时间的国际靶标（INR）作为监测指标。研究表明当INR小于2.0特别是1.5时，其抗凝作用显著下降，与INR在2.0以上比较，其脑卒中的几率大2~3倍，预防脑卒中的作用已微乎其微，但出血的并发症未必减少。

　　综上所述，目前华法林抗凝治疗中推荐应用的调节剂量使INR维持在2.0~3.0之间对大多数患者是合适的。

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　　哪些因素影响心房颤动的复律治疗？

　　房颤复律治疗受多种因素影响：

　　（1）心脏疾病与心脏功能：在以下情况需要先治疗心脏疾病，以提高效率：①一些心脏结构异常（如心脏瓣膜疾病、缩窄性心包炎等）引起的心房颤动。②有些心脏疾病目前尚无理想的治疗方法（如心肌病、高血压心脏病等），治疗原发病对房颤的复律有重要意义。③严重心脏扩大和（或）心功能不全的患者的复律成功率低，且其危险性大。④某些心外疾病（如甲状腺功能异常、风湿活动、严重肺部感染等）也影响心房颤动复律治疗，治疗和控制这些疾病是有效复律的关键。

　　（2）左心房大小：左心房前后径大于或者等于6.0cm，其复律的难度明显增加，而且复律后也不易维持窦性心律。

　　（3）心房颤动的时间：心房颤动持续的时间长短是复律治疗的独立影响因素。①阵发性房颤复律的成功率高，新近发生的持续性房颤（3个月以内）也易于转复为窦性心律。②慢性持续性房颤，尤其是持续时间超过2年者，如果病因不能纠正，复律治疗的疗效甚差。③持续时间小于2年的患者，综合考虑病因和心房大小后应积极复律治疗，但复发率随着时间的延长而增加。

　　（4）房颤复律治疗的不适应证：①心脏明显扩大、心功能不全未纠正、巨大左心房或心房内有附壁血栓者等均不适合复律治疗；②心脏瓣膜性疾病并发房颤病史超过5年者；③器质性心脏病并发房颤未经药物治疗其心室率缓慢者；④慢快综合征需在心脏起搏保护下实施复律治疗；⑤房颤并存药物中毒（洋地黄过量）、水电解质紊乱（尤其是低钾血症）应禁忌复律治疗；⑥心脏疾病的急性期（如中毒性心肌炎、风湿活动等）也应避免复律治疗。

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　　心房颤动抗心律失常药物治疗的目的、疗效及安全性如何？

　　抗心律失常药物治疗房颤的目的为：①房颤急性发作的终止治疗；②阵发性房颤发作次数和持续时间的控制；③慢性持续性房颤复律后窦性心律的维持性治疗。

　　（1）房颤急性发作的终止治疗：多数研究认为Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药物对心房颤动急性发作有良好的终止效果。必须强调，有50%~60%的新发心房颤动可不经治疗而在8小时内自行恢复窦性心律。因此，对无器质性心脏病、血流动力学稳定且无明显症状的患者不一定需要抗心律失常药物治疗。

　　（2）预防阵发性房颤的复发：长期口服胺碘酮对无器质性心脏病的阵发性房颤有肯定的治疗效果，可明显减少房颤的发作次数、减慢发作时的心室率和缩短房颤发作的时间。院外治疗多主张“负荷量”后小剂量维持治疗。国内常用方法为0.6g\/d口服3~5天，0.4g\/d口服3~5天，0.1~0.2g\/d维持治疗，这一服药方式对多数患者有良好的治疗效果，且较0.2~0.4g\/d的剂量更为安全。

　　（3）慢性心房颤动复律后的药物治疗：心房颤动复律后抗心律失常治疗有利于窦性心律的维持，但长期治疗并不增加生存率。目前认为胺碘酮预防房颤复发的疗效和安全性均优于奎尼丁、Ⅰc类抗心律失常药物、索他洛尔等。

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　　体表电复律治疗心房颤动的适应证有哪些？复律过程中应注意哪些问题？

　　房颤转为窦性心律可选用药物复律和电击复律两种方式。一般说来，下列情况是电复律治疗的适应证：①新近发生的房颤者，持续时间在1~3年内，病因能消除者，尤以持续1年内效果较好；②室率快，应用洋地黄类药物不能控制，并发低血压、休克、肺水肿者；③风湿性心脏瓣膜患者或其他瓣膜病变引起的二尖瓣狭窄经二尖瓣分离术及经皮二尖瓣球囊成形术4~6周后仍有房颤者；④预激综合征合并房颤者。

　　对于预激综合征合并房颤，多数学者认为应立即电击复律，尤其是高危预激者。在复律过程中注意的问题包括以下三个方面：①详尽的术前准备；②规范的操作步骤；③及时发现和处理并发症：电击复律过程中常见的并发症有心律失常、心肌损伤、低血压、急性肺水肿，少数患者可出现肺或全身栓塞、呼吸抑制和皮肤灼伤等。

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　　植入体内心房除颤器的疗效及安全性如何？

　　随着埋藏式心脏复律除颤器成功地应用于恶性室性心律失常的治疗，1993年Levy等首先提出埋藏式心房除颤器（At-ICD）的设想。晚近基于该设想的At-ICD已成功应用于临床，有文献报道，其临床效果在80%左右。还曾报道经心腔内心房除颤有促心律失常作用，包括引起恶性室性心律失常、一过性房室传导阻滞及窦性停搏等；电极固定的稳定性及心房除颤阈值的变化可能是影响At-ICD安全性的因素。At-ICD目前的主要问题是放电时患者有不适感和疼痛感，另外费用昂贵也影响其临床广泛应用。

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　　射频消融治疗心房颤动的临床研究现状怎样？

　　1994年Haissaguerre和Swartz分别报道射频消融治疗心房颤动是可行的。目前的临床研究多集中在下述四个方面：

　　（1）电生理机制。

　　（2）消融策略的选择：如何通过导管在心房内快速形成准确的连续透壁损伤，对缩短操作及X线曝光时间，提高成功率和降低并发症至关重要。

　　（3）消融终点。

　　（4）导管消融在房颤治疗中的地位：有学者认为，导管消融可能成为房颤治疗的一线方案，笔者认为要使之成为一线还有许多临床问题有待解决，但毕竟通过国内外学者的不懈努力，我们已经看到了导管消融根治房颤的曙光！

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　　心脏起搏治疗可以预防心房颤动的复发吗？

　　经最近几年临床观察证实心脏起搏治疗可以预防或减少房颤的复发率。国内外多个研究证实了其预防房扑、房颤复发的有效性。

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　　外科治疗心房颤动的前景如何？

　　大量的实验研究证实房颤的发生是由于房内折返，而导致折返的多发子波是由心房组织的不应期的不均匀所致，不应期的不均匀性导致不一致的传导，使单一的折返蜕变成多波折返。经过多年的实验研究和临床探索，外科治疗心房颤动以下述三个术式较为成熟。①左房隔离术；②窦结走廊术，目前很少采用该术式；③心房迷宫术。无论是何种外科术式，均需在开胸、体外循环下进行，对机体和心脏损伤较大，存在较高的手术风险。一般在需同时行换瓣手术或其他心脏手术时才进行房颤的外科治疗。

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　　如何控制心房扑动的心室频率？

　　控制心房扑动的心室频率的药物主要有Ⅱ类抗心律失常药物如普萘洛尔、阿替洛尔等和Ⅳ类抗心律失常药物如维拉帕米和硫氮酮等以及洋地黄类药物。

　　洋地黄类药物尤其是地高辛是目前临床上用于控制心房扑动心室率最常用药物之一。

　　经上述药物治疗心室率未能获得满意控制者可选用：①加用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药使心房扑动恢复窦性心律；②食管心房调搏，利用食管电极刺激左心房使心房扑动恢复窦性心律；③经体表同步直流电除颤；④射频消融治疗。

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　　经食管心房电刺激能终止心房扑动吗？

　　由于食管与左心房的位置毗邻关系，临床工作中可通过置入食管电极来刺激心房进行电生理诊断和电学治疗。目前绝大多数学者认为Ⅰ型心房扑动为右房内的大折返环所致，可利用此现象的机理达到经食管心房刺激终止心房扑动的目的。Ⅱ型房扑的电生理机制不明，其中部分Ⅱ型房扑可以被终止。

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　　体表电复律治疗心房扑动的疗效如何？与药物治疗相比有何优缺点？

　　与药物治疗相比，电复律的优点主要为：①起效迅速；效确切：在一些需紧急复律的患者，也可达到95%~97%的效果；③副作用小，对肝肾功能无损害。电复律的主要缺点为：需长期服药维持治疗；②电击复律有一定痛苦，复律前需应用镇静剂或麻醉药物；③对已有心房内血栓的患者不能应用，应用后有诱发血栓栓塞的可能性。

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　　射频消融治疗心房扑动的安全性和临床疗效怎样？

　　射频消融治疗心房扑动的近期成功率很高，但随访中有相当一部分患者复发，在有经验的中心再次手术的成功率亦高。

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　　显性预激并发心房扑动和颤动的治疗方法有哪些？

　　显性预激并心房扑动和颤动的治疗方法主要有药物、电复律、消融。选用何种治疗为佳主要取决于患者血流动力学状态，其次考虑医院所具备的相关技术条件。

　　显性预激并房扑、房颤时可直接选用消融治疗。武汉大学人民医院于1993年最先报道显性预激并房扑、房颤的急诊射频消融治疗，利用单极标测方法可快速确定旁道部位，经射频消融后多能消除旁道传导以有效控制心室率。

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　　哪些药物可使显性预激并发心房颤动的病情恶化？为什么？

　　现已明了，主要作用于房室结的药物可使显性预激并发房颤的病情恶化。作用于房室结的药物包括：洋地黄类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和腺苷类。

　　（1）洋地黄类：作用不恒定。

　　（2）钙通道阻滞剂：以维拉帕米为代表药物，另有地尔硫，对房室结有肯定的抑制作用，可使预激并房颤的病情恶化。

　　（3）受体阻滞剂：该类药物可抑制窦房结的起搏功能和房室结传导功能，还有明显的负性肌力作用，亦可使房颤的病情恶化。

　　（4）腺苷类药物的作用机理为迷走神经反射，可引起窦房结起搏功能和房室结传导功能的抑制。

　　显性预激并房颤时，患者病情严重程度取决于心室频率的快慢。心室出现极快速的频率反应，心室率可能增加到200~300次\/min之间，其血流动力学效应类同于室速或室颤，患者可能出现循环状态恶化，严重时可出现阿斯综合征。因此大部分抑制房室结传导功能的药物可使显性预激并房颤的病情恶化。

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　　射频消融阻断房室旁道能有效预防心房颤动的复发吗？

　　目前虽无足够的资料证实房室旁道直接参与房颤的发生，但不少证据显示房室旁道与房颤的发生有一定的关系，临床证实射频消融阻断房室旁道从根本上消除了预激并发房颤的电生理基础，绝大多数预激并发房颤患者的房颤可以得到有效预防，其根治成功率在95%以上。

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　　特发性室性心动过速有哪几种？药物治疗有何异同性？

　　特发性室性心动过速（IVT）系指发生于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速，占室性心动过速的10%左右。根据发作时的QRS波群形态分为左室IVT和右室IVT，与器质性心脏病室性心动过速相比，IVT的射频消融成功率较高。

　　药物治疗起源于右室流出道的IVT，多数患者需联合用药。维拉帕米、腺苷（或ATP）通过不同机制抑制Ca2+内流而抑制触发活动可能有效。据报道普罗帕酮能终止右室IVT，其成功率可达80%。

　　源自左室的IVT的主要机制是折返，也有触发活动的机制，使用维拉帕米终止有效率可达85%以上，因而有维拉帕米敏感性室性心动过速之称。普罗帕酮终止有效率为35%~50%。

　　此外，Ⅲ类抗心律失常药物，包括胺碘酮和索他洛尔均可用于IVT的预防，效果良好，此作用与IVT的种类无关，但需要注意其副作用。

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　　射频消融能否根治特发性室性心动过速？

　　特发性室性心动过速指发生于无明显器质性心脏病者的室性心动过速，故又称正常心脏室性心动过速。经导管射频消融治疗IVT成功率高、并发症少，可以作为首选的根治性治疗措施，其射频消融的成功率在80%~90%以上，复发率低于10%，是一种比较理想的治疗手段。