第14章 造血干细胞移植

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　　什么是造血干细胞？它能再生吗？

　　造血干细胞是能自我更新、有较强分化发育和再生能力、可以产生各种类型血细胞的一类细胞，来源于红骨髓，可以经血流迁移到外周血液循环中。造血干细胞生长和破坏是保持平衡的，不会因为献血或捐献造血干细胞而破坏造血功能。

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　　什么是造血干细胞移植？造血干细胞移植能治疗哪些疾病？

　　造血干细胞移植是通过超大剂量的放\/化疗将患者体内肿瘤细胞最大限度地杀灭，然后移植自体的或者同种异体的造血干细胞，从而重建患者的造血和免疫功能，达到根治恶性肿瘤目的的一种新的治疗技术。

　　造血干细胞移植是国内外一致公认的根治恶性肿瘤的最有效手段，主要适用于急性白血病、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、小细胞肺癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、神经母细胞瘤、精原细胞瘤等恶性肿瘤的治疗。

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　　造血干细胞移植治疗疾病的原理是什么？

　　主要基于3点：①移植时超大剂量化放疗最大限度杀灭肿瘤细胞，起清髓作用；②植入造血干细胞重建正常造血功能；③植入造血干细胞重建正常免疫功能。

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　　造血干细胞移植必须具备哪些条件？

　　一是移植前的预处理。这是为了使受者能够接受外来的造血干细胞和减少本身肿瘤细胞的负荷而采取的措施，经典的方案是环磷酰胺60mg\/kg体重服3日加上8~12Gy的一次或分次的全身照射。这种方案对病人损伤较大，多用于原来身体较好、年龄较轻、病程较短、主要脏器功能良好的患者。为了使儿童和年纪稍大、体质较弱的患者也可以接受造血干细胞移植，于是有了对上述经典方案的改良方案，称之为非清髓性骨髓移植预处理方法，通常是减少使用细胞毒药物的数量和剂量，不加或减少全身照射剂量。这对于病人来说相对比较安全。二是受者和供者应有相匹配的人类白细胞抗原（HLA）系统。它存在于人类第六对染色体上，医生称其为HLA-A，B，C和DR位点，在移植能否成功上，HLA—DR位点关系尤大，必须相合，这样成功机会大，风险比较小。三是要有一定量的造血干细胞数。这点不难理解，既然作为种子细胞，就要到适合于它的新的“土壤”环境中去生根、发芽、开花和结果，就不会是一帆风顺的，其过程会有损失，没有一定数量是不行的。这些主要是对异基因造血干细胞移植而言。它带给移植患者以生存的机会，同时又受屏障和条件的限制而埋伏着风险，诸如出血、感染、排斥、抗宿主病和肝静脉栓塞等并发症。但随着科技的不断创新，不完善的逐渐完善，没认识到的逐渐被认识，经验越来越丰富，相信会有越来越多的患者得到合理的救治重新获得健康。

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　　造血干细胞移植预处理的目的是什么？

　　最大限度地杀灭白血病细胞及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤而言），抑制机体的免疫功能以减轻受者对植入造血干细胞的排斥反应，以利造血干细胞的顺利植入，使受者骨髓龛腾空，以利造血干细胞的“归巢”和植入。

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　　骨髓移植和造血干细胞移植的关系是怎样的？

　　骨髓移植是造血干细胞移植的一种。按照干细胞来源的不同，造血干细胞移植分为骨髓移植，外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。其中，外周血干细胞移植以其疗效好、安全、费用相对低廉等优势，运用最为广泛。

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　　什么叫自体移植和异体移植？

　　自体移植是经过大剂量化疗\/放疗预处理后将预先保存的自身造血干细胞（骨髓和\/或外周血造血干细胞）移植到受体内，使其重建造血和免疫，以达到治疗目的的一种治疗方法。而异体移植则是将其他健康供者的造血干细胞移植到受者体内。异体移植又分为同基因移植和异基因移植。其中同基因移植是指患者与移植供体为同卵孪生兄弟或姐妹。

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　　异基因外周血干细胞移植与骨髓移植有什么区别？

　　如下表所示：

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　　如何进行外周血造血干细胞移植？

　　首先让骨髓中的造血干细胞大量释放到血液中去，这个过程称为“动员”。然后，通过血细胞分离机分离获得大量造血干细胞用于移植，这就是“外周血造血干细胞移植”。这样捐赠骨髓已不再抽取骨髓，而只是“献血”了。而且，由于技术的进步，现在运用造血干细胞“动员”技术，只需采集分离50~200ml外周血即可得到足够数量的造血干细胞。采集足够数量的造血干细胞后，血液可回输到捐献者体内。

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　　造血干细胞移植与输血有什么不同？

　　不论是骨髓移植还是外周血干细胞移植，说到底是造血干细胞移植。按照造血一元论的观点认识，人体的造血细胞都是来源于一种最原始的血细胞，由它不断地增殖、分化，生生不息产生出多种多样的血细胞，如红细胞、白细胞和血小板。既然这样，人们又管它叫种子细胞。把它播到另外的有机体内（受者），在合适的环境下，就能不断地增殖、分化，将有病的细胞取而代之。输血就不一样了，输的都是成熟的成分，只能暂时帮一下忙，慢慢地就被受者破坏分解掉了。

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　　造血干细胞移植会不会影响供者身体健康？

　　现在很多人对于造血干细胞捐献不了解，认为捐献出去会对自己的身体造成影响。其实，通过对全球已实施移植的供者的身体状况进行监测，到目前为止，没有发现对身体有影响的个例。正常人骨髓总量约为3000g，移植时只需10g，相当于采集干细胞10ml。在采集时，从一处静脉引出血，通过仪器把需要的细胞提取出来用于移植，不需要的成分再“送”回供者的体内。采集过程中，供者只需躺在床上约4个小时，整个过程只需一个星期。由于造血干细胞具有自我复制功能，捐赠造血干细胞后人体将在短时间内恢复原有的造血细胞数量。所以，人不会感到任何不适，对供者很安全。造血干细胞的供给者通常只要请半天假就能完成整个手术，不用作任何额外的休息和调养。

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　　造血干细胞志愿捐献者的健康标准是什么？

　　凡年龄在18~55周岁，身体健康，经下列血液检查合格者，都可以成为造血干细胞捐献者。

　　丙氨酸氨基转移酶（ALT）≤40单位；

　　乙型肝炎病毒表面抗原：阴性；

　　丙型肝炎病毒抗体：阴性；

　　艾滋病病毒抗体：阴性；

　　梅毒试验：阴性。

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　　移植前供者应做哪些相关的检查？

　　供者应做的常规检查包括：三大常规，生化全套，肝炎系列，病毒抗体（CMV、EBV、HIV测定），骨髓常规、活检、染色体检查，血型（ABO、Rh），HLA配型，免疫系列，胸片、EKG，出凝血全套。

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　　移植前受者应做哪些相关的检查？

　　受者应做的常规检查包括：三大常规，生化全套，肝炎系列，病毒抗体（CMV、EBV测定），骨髓常规、活检、染色体检查，血型（ABO、Rh），HLA配型，免疫系列，胸片、肺功能、EKG，出凝血全套。

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　　造血干细胞的移植是否会有排斥反应？

　　有。造血干细胞移植本身也可以说是一种器官移植，不过它不是大的组织，大的器官，而是人体的细胞，人体本身的免疫功能，都有一个认自己，排别人的东西，自己体内的东西都可以和平共处，不是自己身体里面的东西都要千方百计地排斥出去。机体有两个屏障：一个是个体发育屏障，一个是免疫屏障。为什么会有这样的屏障，最重要的理由就是生物的多样性，人和人不同。具体到造血干细胞移植，除了同卵双胎外，其他的都存在着差别，只不过差别有大有小而已。现在已经知道胎儿发育到3个月以后，胎肝便有造血干细胞，胎儿开始自己造血。但这种造血功能还很不完善，各种细胞成分的比例还很不稳定，红细胞系统造血比较旺盛，免疫功能细胞不够完善，抗体数量不足，这时如果作为造血干细胞移植给别人，则有不易植入而易被排斥的可能，对于受者而言此即个体发育屏障。而成人的造血干细胞，包括骨髓和外周血干细胞，就可因性别、内分泌、免疫功能和基因的内在差别而影响植入，这即谓之免疫屏障。造血干细胞的移植本身也有排斥的过程，这样我们就要在移植造血干细胞之后，医生要密切观察排斥的现象，根据排斥现象，要用一些药物来预防它的排斥。如果说人体本身的一个功能，应该要有，但是由于我们严密地进行分型和配型，我们的配型是全相合，所以排斥的情况也不一定特别严重，我们也要预防，也要注射一些抗排斥的药物。所以采集以后，主要两大问题，一个是排斥问题，一个是抗感染的问题。

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　　造血干细胞的捐献和配型过程是怎样的？

　　首先从捐献者抽取5ml左右的血液送往血液中心细胞实验室进行分子学检测，得到捐献者的人体白细胞抗原（HLA）数据，存入资料库。然后由各大医院提交申请单，并附有病人的人体白细胞抗原（HLA）的检测数据。管理中心再将捐献者的HLA和病人的HLA在电脑中进行配型检测，如果有相符的就将进入实质捐献阶段。

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　　采集造血干细胞的主要方法有哪些？

　　有2种主要方法：①抽取骨髓造血干细胞，捐献者做全麻或局麻，从捐献者髂骨中抽取骨髓；②外周血中采集干细胞，给捐献者注射动员剂，进行血液成分单采术，从捐献者外周血中采集造血干细胞。

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　　从外周血采集造血干细胞，对捐献者有危险吗？

　　至今没有因采集外周血造血干细胞引起对捐献者伤害的报道，在采集完成后，一些轻微疼痛感和不适将会消失，所用的器材都经严格消毒并一次性使用，确保捐献者安全。

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　　捐献者大约需采集多少造血干细胞？

　　大约需采集10g的造血干细胞。

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　　在采集造血干细胞前，为什么要对捐献者使用造血干细胞动员剂药物？对人体有副作用吗？

　　在正常生理条件下，外周血的造血干细胞量极少，不能满足移植的需要，药物动员之后，加速骨髓造血干细胞的生成并释放到外周血中，可使外周血造血干细胞增加20~30倍，以满足移植需要。据多年的临床观察和国际上目前的报道，药物动员剂对人体健康没有副作用。

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　　什么是HLA？它在造血干细胞移植中的作用是什么？

　　HLA即人体白细胞抗原（human leucocyte antigen），存在于人体的各种细胞表面。它是人体生物学“身份证”，由父母遗传；能识别“自己”和“非己”，并通过免疫反应排除“非己”，从而保持个体完整性。因而HLA能决定造血干细胞移植的成败，造血干细胞移植要求捐献者和接受移植者进行HLA配型。

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　　捐献者和患者为什么要进行HLA分型？

　　由于不同种族、不同个体的HLA千差万别，必须采用一定的方法对捐献者和患者的HLA型别进行确定，从而选择与患者HLA相配合的捐献者进行移植，这是造血干细胞移植治疗成功的关键。

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　　兄弟姐妹的HLA相合率是多少？

　　同卵（同基因）双生兄弟姐妹为100%，非同卵（异基因）双生或亲生兄弟姐妹是1\/4。

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　　什么是血缘关系和非血缘关系？

　　血缘关系是指同胞兄弟姐妹、父母、表（堂）兄弟姐妹；非血缘关系是指与患者无任何血缘关系者。

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　　非血缘关系捐献者中与患者的HLA相合率是多少？

　　在中国人群中，非血缘关系的HLA相合率是1\/400~1\/10000，在较为罕见的HLA型别中，相合的概率只有几万甚至几十万分之一。由于独生子女家庭的普遍性，高相合率人群减少，今后移植主要依靠在非血缘关系供者中寻找相合者。

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　　什么是非清髓异基因造血干细胞移植？

　　非清髓异基因造血干细胞移植又被称为“小移植”，这种新的移植方法对传统的异基因造血干细胞移植作了重要改进，病人不需放疗，只要做较轻度的化疗和新的免疫治疗就可保障供者干细胞顺利移植乃至存活，达到治愈目的，从而显著减轻病人移植前的预处理强度，保护了正常组织和器官。这种移植法可以使病人免受大剂量放、化疗的痛苦，感染、出血等并发症少，不受年龄限制，病人生存质量高，花费少，简便易行。采用这一方法移植病种和适应范围进一步增宽，既可以治疗血液疾病，也适用恶性肿瘤、自身免疫性及放射性疾病。

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　　造血干细胞移植并发症有哪些？

　　造血干细胞移植后的并发症主要和大剂量的化学治疗和放射治疗的毒性作用有关，也和造血功能和免疫功能受到抑制有关。早期（1个月内）、中期（2~3个月）的并发症主要有腮腺炎、口腔黏膜溃疡、胃肠炎及腹泻、出血性膀胱炎、肝静脉闭塞病、间质性肺炎、急性移植物抗宿主病和出血等。后期（3个月以后）有白内障、不孕、内分泌障碍和慢性移植物抗宿主病等。

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　　肝静脉闭塞病是怎样的？这种并发症严重吗？

　　肝静脉闭塞病的发生率为1%~70%，多发生在移植后1~3周。临床表现为黄疸（98%）、肝大（90%）、腹水（85%）、短期体重增加5%（92%）、ALT升高（83%）及胆红素升高，最终多死于多器官功能衰竭，病死率20%~80%，是造血干细胞移植后前2个月的死因之一。

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　　移植后为什么会发生移植物抗宿主病？这种并发症严重吗？

　　引起移植物抗宿主病（GVHD）的主要原因是供、受者间的组织相容性抗原的差异。一般3个月以内发生的为急性GVHD，3个月后发生者为慢性GVHD，而在10日内发生的GVHD又称为超急性GVHD，后者病情凶险，病死率高。

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　　急慢性GVHD的临床表现如何？

　　急性GVHD的发生率可达30%~70%，以皮肤损害最常见和最早发生。通常在术后2~5周突然出现皮肤斑丘疹，可伴瘙痒，首先见于手掌、足掌、耳后，严重病例皮肤大片脱屑、出现水疱；消化道表现：有不同程度的腹泻和肝脏损害。此外，还可有发热、体重下降。病理组织学检查结果为诊断急性GVHD及判断其严重程度的重要依据。慢性GVHD是异基因造血干细胞移植后常见的晚期并发症，发病时间多在移植3~4个月后。临床表现包括颊部与额部出现红斑、水疱，甚至呈硬皮病样改变。此外，还可有肝功能损害、角膜炎、结膜炎。

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　　何谓“全环境保护”？

　　“全环境保护”包括患者生活的空间环境和人体环境方面的保护，护理质量也是造血干细胞移植能否成功的主要因素。具体措施包括：口服不吸收之抗生素；无菌饮食；皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部位的消毒；住空气层流病房（LAFR）等。尽量减少患者体内致病菌的负荷，使移植患者的感染率降到最低程度，为减少肠道菌负荷，要清洁灌肠。

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　　造血干细胞移植前预防感染的措施有哪些？

　　为了减少细菌、真菌、病毒、原虫感染，除了“全环境保护”外，尚应予以预防感染的处理，包括清除感染病灶及体内存在的病原体。

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　　什么叫“中国造血干细胞捐献者资料库”？

　　中国造血干细胞捐献者资料库简称“中华骨髓库”，其前身是1992年经卫生部批准建立的“中国非血缘关系骨髓移植供者资料检索库”简称“中华骨髓库”。2000年11月，经卫生部同意改为现名。它是代表中国唯一国家级开展造血干细胞捐献和用于移植治疗的工作体系，总部设在中国红十字会总会，统一管理和规范全国造血干细胞的捐献工作，包括志愿捐献者的组织、征集、登记、HLA分型、开展为患者搜寻相合的造血干细胞捐献者及移植治疗服务等。捐献者和患者的各项资料通过计算机长期保存和管理。

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　　脐血库的建立有什么意义？

　　目前我国的干细胞库主要有中国造血干细胞捐献者资料库和脐血库。这两类干细胞库的不同在于，中国造血干细胞捐献者资料库（中华骨髓库）是中国红十字会发起建立的，主要对自愿捐献者进行白细胞抗原配型和资料登记，将来需要时再采集骨髓，是一种资料库。脐血库是实物库，即通过对新生儿脐血进行配型和资料登记，同时采集储存可供移植用的干细胞，一旦需要，这些干细胞即可用于临床移植。目前我国已有7家成规模的脐血库。脐血库可分为公共库和自体库两种。脐带血库的公共库可为广大患者提供作为造血干细胞来源的脐带血，进行脐带血造血干细胞移植；自体库可为需要冻存脐带血的个人及家庭服务。公共库是由政府出资或社会捐赠，自体库则由保存者个人出资。自体保存的好处是，配型的针对性极强，排异性小，成功率极高。与骨髓干细胞移植、外周血干细胞移植相比，脐带血干细胞移植具有以下优势：脐带血资源丰富、采集简单；异体间排斥反应小，再生能力和速度是前者的10~20倍；纯洁度高；对HLA（人类白细胞抗原）配型相合的要求相对降低，可扩大供者范围；能快速获得移植供者，避免供者原因耽误造成风险；移植后发生移植物抗宿主病的危险性较低。用脐带血替代骨髓进行造血干细胞移植始于20世纪90年代初，目前只有美国、英国、日本等一些发达国家建有脐带血库。脐带血移植配型相和的概率要比骨髓配型高得多，配型指标中人白细胞抗原（HLA）有A、B、DR三项共6个位点，只要有5个位点相合就可进行移植，而且成功率高，花费相对低廉。

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　　怎样加入中国造血干细胞捐献者资料库，成为一名捐献造血干细胞志愿者？

　　如果您适龄、身体健康、志愿捐献造血干细胞，可到中国造血干细胞捐献者资料库设于全国各地的捐献者服务中心报名、填写志愿捐献书及有关表格，并抽取5ml血液。组织配型实验室将会对您的血液进行HLA分型等检验，并把您的所有相关资料录入中国造血干细胞捐献者资料库的计算机数据库中，以供渴望移植治疗的患者寻找配对，这样您就成了一名光荣的捐献造血干细胞志愿者。

　　当某一位患者需要进行造血干细胞移植时，由移植中心将患者的HLA分型数据传送到资料库，如果检索结果得知你的HLA正好与患者吻合时，捐献者服务中心将通知您做捐献的准备。这个过程可能很短，也可能要等若干年。

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　　我如何知道自己已成为捐献造血干细胞志愿者？

　　中国造血干细胞捐献者资料库设于全国各地的捐献者服务中心，将会通知您被接纳为捐献造血干细胞志愿者，并经常与您保持联系。

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　　中国造血干细胞捐献者资料库提倡哪种方法采集造血干细胞？

　　中国造血干细胞捐献者资料库提倡的采集方式是从外周血中采集造血干细胞。用科学方法将骨髓血中的造血干细胞大量动员到外周血中，从捐献者手臂静脉处采集全血，通过血细胞分离机提取造血干细胞，同时，将其他血液成分回输捐献者体内。

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　　是否可以随时改变捐献造血干细胞的决定？

　　造血干细胞登记及捐献都是建立在自愿的基础上，登记后要经常对您的自愿性进行再确认，此期间，您可以随时提出终止捐献。因检测您的HLA已花费了资料库有限的资金，为了节约经费，如果提出终止捐献，请作慎重考虑。但移植前、尤其签署捐献同意书后就不能撤销捐献决定，因为在这个时候，患者为准备移植必须进行大剂量的放疗和化疗，这时患者已经丧失造血能力，此期间若您终止捐献，再临时寻找配型相合者已来不及，患者将有生命危险。

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　　捐献者登记参加“中国造血干细胞捐献者资料库”后，用什么方法对捐献者做HLA分型，要求做哪些项目？

　　中国造血干细胞捐献者资料库规定，设于各地的组织配型实验室将对每位捐献者的血液样本，应用分子生物学技术进行HLA分型，必须至少正确鉴定出HLA-A、B和DR座位上的等位基因和相关特异性，然后及时录入设于北京的中国红十字会总会的数据总库。

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　　造血干细胞捐献者的个人资料是否向社会公开或是保密？

　　中国造血干细胞捐献者资料库保证对造血干细胞捐献者的个人资料绝对保密，仅用于造血干细胞移植工作。

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　　需要造血干细胞移植的患者，如何从“中国造血干细胞资料库”中获得援助？

　　需要造血干细胞移植治疗的患者，可以通过卫生行政部门确认移植医院的主管移植的医师，向设于中国红十字会总会的“中国造血干细胞捐献者资料库”办公室或设于各地的捐献者服务中心申请检索，以获得帮助。

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　　如果初次检索就找到了HLA相合的捐献者，下一步该怎样办？

　　如果负责移植的医师及患者和家属均认为捐献者合适，并向总库或分库报告需要捐献者进行捐献时，组织配型实验室将要求医师抽取患者血样，连同捐献者血样，进行HLA分型复检工作，在确认相合后，将与移植医师讨论捐献者的造血干细胞采集和患者移植的具体事项。

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　　如果初次检索没有找到合适的捐献者，下一步该怎样办？

　　如果患者初次没有检索到合适的捐献者，总库和分库的数据库将保持该患者的资料，定期为患者再检索，随着库容量的不断扩大，希望患者能够早日找到合适的造血干细胞供者。

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　　中国人群的患者能从非黄种人群，例如白种和黑种人群中找到HLA相合的造血干细胞捐献者吗？

　　由于人种遗传的差异，中国人的HLA型别与白种、黑种等人群差别较大，中国人群的患者寻找HLA相合的捐献者的最大希望是在中国人群中，在其他人种中更为困难。

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　　为什么要建立“中国造血干细胞捐献者资料库”？

　　我国等待造血干细胞移植的患者有400多万，仅白血病患者每年新增4万以上，因白血病死亡的人数3万以上，要成功地进行造血干细胞移植治疗，捐献者与患者之间的HLA型别需要配合。如果不合，移植后就会产生严重的移植物抗宿主反应，甚至危及患者生命。因此必须建立中国人的造血干细胞捐献者资料库，并且是参加的志愿者越多，库容量越大，患者找到相合捐献者的机会就越多，“生机”就越大。

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　　哪些人不宜骨髓捐献，原因是什么？

　　年龄太小或太大，有传染性或遗传性疾病或身体健康情况差等因素的人不宜捐献骨髓。主要原因有两方面：既有利于患者的健康，又不要损害捐献者的身体。

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　　现有造血干细胞移植方法是否完善，会不会因仪器或方法原因导致治疗失败或捐献者感染？药物动员对人体有何影响？

　　目前造血干细胞移植技术基本成熟。但移植是否成功是由很多因素所决定的。一般不会因仪器或方法原因导致治疗失败或捐献者感染。药物动员对人体的负面影响，至今未见科学报道。

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　　肝功能不好，注射过疫苗的志愿者为何不可捐献造血干细胞？

　　是为了防止损害捐献者的健康，以更好地提高受者移植的成功率。

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　　获知可以捐献后，捐献者在日常生活起居上要注意哪些问题，捐献后要如何尽快帮助自己恢复？

　　获知可以捐献后，捐献者在日常生活起居上主要是防止生病，加强营养，要休息好。如果捐献后，主要是依靠休息及加强营养来恢复。

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　　病人接受干细胞捐献之前要做哪些先期治疗，接受之后还要经过哪些治疗才可痊愈，移植成功率是多少，存活率是多少？

　　病人在接受移植前要经过化疗、放疗等治疗，输入后还要服用一阶段的抗排异反应的药物等。若在3年之内无复发等症状，方可认为治愈。目前移植成功率各家报道不一，但多在90%左右。3年存活率在40%~60%。

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　　白血病除了骨髓移植、干细胞移植等方法以外还有什么治疗方法？

　　目前治疗白血病的方法主要为：造血干细胞移植，联合化疗，生物或免疫治疗等方法。其中最有效的方法是造血干细胞移植。造血干细胞移植依造血干细胞来源的不同又分为：骨髓移植、外周血造血干细胞移植、脐带血移植及胎肝移植等。造血干细胞移植的原理在于：白血病的产生是因为患者的造血干细胞或造血微环境发生了病变，故将病人的造血干细胞置换掉，有可能使病人恢复健康。联合化疗的原理主要是“以毒攻毒”。生物或免疫治疗的原理主要在于利用了免疫学原理。

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　　干细胞移植从哪里抽血，要抽多少量？分离造血干细胞后，血液原有功能会丧失多少？

　　目前，多采用外周血造血干细胞移植，主要从外周血采集，如同献血一样。一般抽取50ml左右。分离造血干细胞后，一般情况下，血液原有功能不会受到影响。