第11章 玻璃体病

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　　什么是玻璃体？

　　玻璃体是无色透明的胶状体，其主要成分为水，约占99%，其余1%为透明质酸和胶原纤维等。玻璃体占据眼内4\/5的眼球容积，对视网膜具有支持作用。玻璃体包括玻璃体皮质、中央玻璃体和中央管三部分。玻璃体的生理、生化特性伴有年龄性改变的特征，随年龄增长可能发生玻璃体液化、胶原纤维凝聚和玻璃体后脱离。

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　　玻璃体的功能有哪些？

　　玻璃体的功能有：①在胚胎期和出生后对眼球的生长发育起重要作用。②保持玻璃体腔高度透明，对光线的散射极少。晶状体、视网膜等周围组织有支持和减震作用。④具有代谢作用，有主动转运过程。⑤具有屏障作用，细胞和大分子不易侵入玻璃体。⑥正常玻璃体成分具有对新生血管和细胞增生的抑制作用等。

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　　什么叫永存玻璃体动脉？

　　在胚胎6~7周时，玻璃体动脉从视神经乳头经玻璃体到达晶状体，11周时开始退化，胚胎8个月时玻璃体动脉萎缩，卷缩于玻璃体管中，少数人或早产儿该动脉萎缩不全，形成残留。常见表现患者可感觉眼前有条状黑影飘动。检查可见视神经乳头前方有一灰白色半透明的条索状物向前伸向玻璃体，该条索随眼球运动而飘动，条索中有时可见到血细胞，有时可在晶状体后囊看到一个小环，这是玻璃体动脉的附着部，称为Mittendorf圆点。

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　　什么叫永存原始玻璃体增生症（PHPV）？

　　永存原始玻璃体增生症为原始玻璃体纤维和血管残留物，存在于视神经表面与晶状体之间。视神经乳头部明显的纤维胶质增生，合并原始玻璃体增生时，可牵引视网膜最终导致视网膜脱离。该病90%为单眼发病。临床表现为视力减退，瞳孔区发白，可合并小眼球、白内障、青光眼等。本病需与白瞳症相鉴别，特别是视网膜母细胞瘤相鉴别，后者常为双侧，不合并小眼球或白内障。

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　　什么叫星状玻璃体病变？其临床表现是什么？

　　星状玻璃体病变常发生在老年人，发病率1\/200，单眼患病占75%。糖尿病患者的该病发生率高于非糖尿病患者。浑浊物的主要构成是脂肪酸和磷酸钙盐。临床表现：无明显症状，视力不受影响。眼底检查可见玻璃体内散在白色，大小不等的卵圆形小体，星状小体小而分散，静止后也不下沉，玻璃体也未发生液化现象。

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　　老年性玻璃体变性的临床特点有哪些？

　　随着年龄的增长，胶样玻璃体逐渐减少，液化的玻璃体逐渐增多，玻璃体周围组织基底膜层逐渐增厚。玻璃体液化与基底膜增厚产生临床的飞蚊症，并发生玻璃体后脱离。年龄增长后，玻璃体中的透明质酸解聚，析出结合的水分，形成多个小液化腔。此过程的持续进行，有更多的水分析出，小液化腔逐渐扩大。并与相邻的液化腔合并成大腔。与此同时，组成支架网的胶原细纤维也发生变性，浓缩聚集而形成浑浊体。玻璃体老年变化的另一改变为玻璃体周围的晶状体、睫状体、视网膜的基底膜的变性和增厚，结果使组织间的联系减弱，容易发生玻璃体后脱离。当玻璃体发生后脱离时，一部分病例可产生视网膜裂孔与视网膜脱离。

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　　玻璃体液化是怎样形成的？

　　玻璃体液化是由于玻璃体营养障碍。使其液化变为液体，玻璃体由凝胶变为溶胶的过程，先由原始玻璃体开始，逐渐向继发玻璃体蔓延，由于胶体结构的破坏，将出现一面液化一面浓缩的吸水变化，也就是未液化的支架组织增厚，形成薄膜状物发生浓缩，裂隙灯下可见玻璃体内有不透明白色纤维条索结构，其间充填以透明的水样液。

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　　什么叫飞蚊症？

　　飞蚊症是指老年或近视患者感觉眼前有飘动的小黑影，尤其看白色或明亮的背景时症状更明显，有时患者还可能有闪光感。据临床观察，玻璃体液化和后脱离是飞蚊症的主要原因。约70%的患者为玻璃体后脱离，约1\/4的患者可能还具有威胁视力的病变，其中最重要的是视网膜裂孔的形成。然而临床上不少有“飞蚊”症状的患者经仔细检查，均未发现任何玻璃体病变，这可能是生理性“飞蚊症”，无临床意义，但应向患者解释清楚，消除疑虑。有飞蚊症的患者应做散瞳检查眼底。

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　　玻璃体浑浊是怎么回事？

　　正常情况下，玻璃体内细胞很少，无血管，新陈代谢缓慢，具有高度的透明性。玻璃体浑浊，是玻璃体疾患的主要表现之一。一般我们将大的或较多的浑浊称为病理性的玻璃体浑浊。主要有以下几类：第一类是先天性浑浊，为胚胎发育时的异常残留物，多在幼年时就能感觉到。第二类是内因性浑浊即由玻璃体本身的变性引起，主要有三种，一是由玻璃体后脱离所致，患者眼前常有一环状的黑影，高度近视眼患者多见；第二种是星状玻璃体变性，老年男性多见，多数单眼发病；第三种称为闪辉样玻璃体液化，多双侧性，患者既往曾患葡萄膜炎、眼底出血等疾患，发生年龄较早，多在40岁以下。第三类是外因性浑浊，这类浑浊常常影响视力，并可以导致玻璃体周围组织发生病变。常见的有玻璃体积血，玻璃体内炎性渗出，玻璃体内色素沉着，眼内肿瘤及玻璃体内的寄生虫也会导致玻璃体浑浊。

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　　何谓玻璃体后脱离？

　　指玻璃体后皮质和视网膜表面的分开，由于液化及浓缩使玻璃体活动度增大并被牵拉，从而容易发生脱离。大多并发玻璃体脱离都是后脱离，前脱离尤其是基底部脱离很少见，主要见于眼外伤。

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　　玻璃体脱离临床所见有何特点？

　　病因多见于高度近视眼，也可继发玻璃体炎症、出血、术后无晶状体、视网膜色素变性等。患者有闪光感，眼前有蜘蛛网样的黑影飘动，检眼镜下可见一环形致密的浑浊圈，为玻璃膜从视神经乳头附着部撕开所致。裂隙灯检查可见玻璃体后部透明腔隙，眼球活动时，玻璃体飘动度大。

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　　何谓玻璃体前脱离？

　　玻璃体前脱离为玻璃体前界膜与晶状体后部、睫状体内面的脱离。玻璃体后移保持与晶状体后凸面相应的平行凹面，多见于眼外伤、葡萄膜炎、视网膜脱离等。

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　　什么叫玻璃体后脱离（PVD）？其症状表现是什么？

　　（1）玻璃体后脱离常随年龄增长而多发。好发于高度近视患者，也可继发于玻璃体内炎症、出血、手术后的无晶状体眼、视网膜色素变性等疾患。

　　（2）症状表现：为闪光感，眼前有蜘蛛网样黑影飘动。检眼镜下可见一环形致密的浑浊圈，为玻璃体和视神经乳头附着部撕开所致。裂隙灯检查可见玻璃体后部有一巨大的透明空腔，眼球转动时玻璃体飘动度大。如果裂隙灯下见到玻璃体内烟灰状色素，应警惕视网膜裂孔和视网膜脱离的存在。玻璃体后脱离容易形成视网膜裂孔和视网膜脱离。

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　　玻璃体后脱离是怎样形成的？

　　玻璃体后脱离是指基底部以后的玻璃体与视网膜相互分离，通常先有玻璃体的液化。随着年龄的增长，胶样玻璃体逐渐减少而液化玻璃体逐渐增加；同时基底膜增厚可减弱视网膜和玻璃体皮质间的联系，液体进入玻璃体后方，且使后脱离的范围不断扩大。位于视神经乳头周围的胶原组织被撕裂，若撕破视网膜血管可发生玻璃体出血，亦可撕破因炎症、外伤或变性粘连处的视网膜产生裂孔，形成视网膜脱离。此外，炎症、出血和外伤也可形成玻璃体后脱离。

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　　发生和影响玻璃体疝形成的因素有哪些？

　　玻璃体疝又称为玻璃体脱出，若玻璃体从玻璃体腔通过瞳孔脱出到前房，此称作玻璃体内脱出，临床上所说的玻璃体疝常指此型；若玻璃体直接脱出到巩膜伤口之外，则称作玻璃体外脱出。玻璃体疝几乎总是发生在手术后和外伤后。内脱出最常见于白内障囊内摘除术后，或者在白内障针吸术、囊外摘除术、晶状体后囊膜切开或破裂之后，亦见于眼球钝挫伤引起的晶状体悬韧带断裂、晶状体半脱位或脱位、虹膜根部离断等情况。外脱出见于内眼手术和眼球穿孔伤时，可使玻璃体脱出到伤口外或嵌顿于伤口中。

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　　玻璃体牵拉综合征是怎样形成的？

　　由于机械性损害，使正常的玻璃体条束通过瞳孔间隙与伤后或球内手术后的角膜创口接触或形成嵌顿，瞳孔的紧缩导致玻璃体向前牵拉，继而又牵拉视网膜可使视网膜脱离。通常在手术后2~3周发生。由于玻璃体牵拉视网膜患者有闪光感，视力减退，瞳孔不规则。玻璃体条束通过瞳孔与角膜创口或瘢痕接触致玻璃体后脱离。眼底黄斑中心凹反光消失，周围视网膜水肿，可有后极部视网膜脱离。

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　　什么叫玻璃体胆固醇沉着症？

　　该病主要见于玻璃体积血吸收不完全，晚期葡萄膜炎。多见于40岁以下者，常累及双眼。临床上见玻璃体内大量“彩色”之结晶状体自由地飘动，玻璃体伴有液化，眼球静止时，结晶物下沉。组织学检查可见漂浮物主要成分是胆固醇结晶，也可含有少量磷酸盐及蛋白质成分。

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　　玻璃体积血的原因有哪些？

　　玻璃体本身无血管，不发生出血。所以血液来源于邻近组织，常见于各种病因或眼外伤所致视网膜的血管或新生血管破裂。

　　（1）视网膜血管性疾病：如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎等，病变血管或新生血管大量出血进入玻璃体内，是玻璃体积血的最常见原因。

　　（2）外伤或手术：造成眼球壁血管破裂的各种眼外伤、眼科的各种手术，均可使出血进入玻璃体内。

　　（3）其他疾病：较常见于视网膜裂孔形成时的撕裂血管出血，少数于发生玻璃体后脱离时致视网膜出血，血液进入玻璃体内。

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　　玻璃体积血的临床表现有哪些？

　　玻璃体积血量少时，患者可有飞蚊症感觉。积血量大时，视力可突然减退甚至仅有光感，检眼镜检查可见玻璃体中有血性浮游物，整个眼底均不能窥见。

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　　玻璃体积血应如何治疗？

　　玻璃体积血是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症。在不同的病例，玻璃体积血的后果不同，治疗上应根据原发病，玻璃体积血量多少，积血吸收情况及眼部反应等，适时给予恰当处理。在大多数病例，玻璃体积血的自发吸收需要4~6个月时间，因此在开始治疗之前，一般认为应观察3~4个月，如果在观察期间玻璃体浑浊没有明显减轻，说明自发吸收缓慢或完全吸收的可能性较小。玻璃体积血后，早期应卧床休息，并避免用力和头部剧烈运动，同时给予药物治疗。手术治疗是玻璃体积血的有效措施。眼外伤引起的玻璃体积血如合并其他损伤，如角巩膜穿孔伤、白内障、眼内异物等，应及时手术。

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　　血液对玻璃体有什么损害？

　　血液积聚在玻璃体腔内，会对玻璃体和视网膜产生损害，而机体的反应将逐渐清除血液及其产物。血液进入玻璃体，可使玻璃体浓缩凝聚、液化和后脱离，玻璃体失去正常的凝胶结构和对视网膜的支撑等功能，生化特性也随之改变。血液降解后，血红蛋白释放的铁离子，对玻璃体液化起重要的作用。出血时，大量的巨噬细胞侵入，玻璃体内超氧化物歧化酶的活性下降，间接证明巨噬细胞在吞噬时释放出超氧化物阴离子自由基的存在，这种自由基对玻璃体基质和细胞成分都有很强的破坏作用。血液引起的炎症过程能激活溶酶体酶，它能对玻璃体胶原和透明质酸发生水解作用。

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　　玻璃体积血对视网膜有何影响？

　　根据动物实验证实，大量积血可刺激视网膜表面的细胞增生，但对血液是否具有视网膜毒性仍无定论。因为一般情况下，单纯的积血在缓慢吸收后，视力仍可有相当程度的恢复。视网膜血管性疾病或眼球穿通伤合并玻璃体积血，多可加重玻璃体视网膜的增殖性病变，造成牵引性视网膜脱离，如未经有效治疗，可造成失明。

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　　什么是眼内炎？眼内炎的病因有哪些？

　　眼内炎是由各种原因造成玻璃体的炎症，可分为2种。

　　（1）内源性：病原微生物由血流或淋巴进入眼内或由于免疫功能抑制、免疫功能缺损而感染，如细菌性心内膜炎和肾盂肾炎，可引起眼内细菌性感染。器官移植或肿瘤患者化疗后常发生真菌感染，常见的致病菌为白色念珠菌。

　　（2）外源性：手术后眼内炎，如白内障、青光眼、角膜移植、玻璃体切割和眼穿孔修复术后等内眼手术，以及眼球破裂伤和眼内异物。

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　　眼内炎的临床表现有哪些？

　　内源性眼内炎症状为视力突然下降，细菌性者多在术后1~7天，真菌性者常发生在术后3周。内源性感染常从眼后部开始可同时存在视网膜炎性疾患。病灶色发白，边界尚清楚，初期是分散的，以后扩大蔓延到视网膜前，产生玻璃体浑浊。也可发生前房积脓。手术后细菌感染常有眼睑红肿，球结膜混合充血，伤口部位有脓性渗出，前房积脓或玻璃体积脓，不治疗视力会很快丧失。真菌感染常侵犯前部玻璃体，造成前部玻璃体表面积脓或膜形成，治疗不及时感染可向后部玻璃体和前房蔓延。

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　　眼内炎应如何诊断？

　　内源性感染诊断依据病史和身体其他部位感染灶的存在，治疗史，患者血和尿的细菌和真菌培养，必要时可进行诊断性玻璃体切割术。手术后发现前房积脓或玻璃体浑浊时，可取房水或玻璃体进行细菌和真菌培养。

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　　什么叫玻璃体寄生虫？

　　玻璃体猪囊尾蚴病是我国北方地区引起眼内炎症的较常见病因。绦虫的卵和头节穿过小肠黏膜，亦可经血液进入眼内。患者有时自己看到虫体变形和蠕动的阴影。合并眼内炎时视力下降。眼底检查可见黄白色半透明圆形囊尾蚴，大小为1.5~6PD。强光照射可引起囊尾蚴的头部产生伸缩动作。头缩入囊内时可见有致密的黄白色圆点。可致玻璃体浑浊、视网膜脱离。

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　　囊虫是怎样侵入玻璃体的？

　　猪绦虫的虫卵随食物进入胃内，经胃液溶化包膜，囊尾蚴便经过黏膜而侵入血液系统，由脉络膜的血管而首先出现在视网膜下，然后突入玻璃体内，患者眼前有黑影，检眼镜检查，囊尾蚴呈淡蓝色边界，有清晰的囊膜及发亮的微白色小点，小点为囊尾蚴的头。

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　　何谓玻璃体脓肿？

　　玻璃体脓肿又称玻璃体积脓，为眼内炎的一种表现。玻璃体发生周围炎症时，大量的血浆与白细胞的渗出液积聚在玻璃体内，多为外伤、角膜溃疡等原因所致。患者视力急剧下降，斜照瞳孔出现黄色反射，出现白瞳症。

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　　何谓玻璃体被动性炎症？

　　旧称玻璃体炎，实际上玻璃体对任何刺激都不会引起炎症性反应，但是玻璃体可以成为细菌繁殖基地，故应称玻璃体被动性炎症。

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　　增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）是怎样形成的？

　　增殖性玻璃体视网膜病变是孔源性视网膜脱离的常见并发症和手术失败的主要原因。过去曾认为是玻璃体收缩引起的，近代研究证实，视网膜表面的细胞增生和收缩是本病的基本病理过程。病理性细胞包括巨噬细胞、视网膜色素上皮及胶质细胞、成纤维细胞等在玻璃体内、视网膜下和视网膜表面广泛增生，而形成视网膜前膜、视网膜皱缩和玻璃体内条索。

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　　何谓现代玻璃体手术？

　　玻璃体手术是20世纪70年代初发展起来的显微手术。它的出现被认为是眼科治疗史的一大革命，使许多过去被认为是不治之症的眼疾获得治疗。随着手术器械的不断改进与经验的积累，手术适应证不断扩大，在发达国家的眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶状体植入，成为第二位重要的眼科手术。玻璃体手术的主要器械为玻璃体切割机。

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　　玻璃体手术适应证有哪些？

　　（1）眼前段适应证。①晶状体疾病：皮质性白内障、继发性白内障、晶状体脱位；②瞳孔和虹膜异常：瞳孔膜闭和上移、外伤性上皮植入性囊肿；③玻璃体移位：白内障术中玻璃体脱出、玻璃体角膜接触综合征；④特殊类型青光眼：瞳孔阻滞性、玻璃体积血性、恶性青光眼；⑤其他：前部PVR、原始玻璃体增生。

　　（2）眼后段适应证。①玻璃体积血：外伤性、糖尿病性、非糖尿病性；②玻璃体炎性浑浊或变性：眼内炎、葡萄膜炎、晶状体皮质过敏、玻璃体变性浑浊；③玻璃体非磁性异物；④玻璃体内寄生虫；⑤复杂视网膜脱离：屈光质浑浊、巨大裂孔性视网膜脱离、伴PVR性视网膜脱离、黄斑及后极孔源性视网膜脱离、牵引性视网膜脱离；⑥其他：黄斑前膜形成、玻璃体内脱位的晶状体、玻璃体活检、黄斑下新生血管膜。

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　　玻璃体手术的目的是什么？

　　（1）清除病变浑浊的晶状体或玻璃体。

　　（2）解除玻璃体对其他眼组织的致病作用。

　　（3）取出玻璃体腔内异物。

　　（4）玻璃体活检。

　　（5）清除含免疫复合体和抗原的组织。

　　（6）玻璃体腔内注入替代物，恢复眼球外形。

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　　玻璃体的替代物有哪些？

　　玻璃体的替代物有气体和液体两大类。液体包括生理盐水、乳酸林格液、平衡盐液、全氟化碳液体以及硅油。气体有空气、六氟化硫（SF6）、各种氟碳气体如C2F6、C3F8等。

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　　硅油在玻璃体视网膜手术中有什么价值？

　　硅油是一种良好的眼内填充物。硅油透明，屈光指数1.40，接近水和玻璃体，术时不会改变屈光力而影响手术操作，且有利于术后光凝；硅油有一定黏度，并有表面张力，故能封闭裂孔；硅油是非膨胀性填充材料，术后发生高眼压的机会减少；硅油在眼内不吸收，眼内滞留时间长；硅油还有减少视网膜前膜生长和止血作用。