第3章 下丘脑-垂体疾病（中）

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　　经蝶窦入路垂体腺瘤切除术适用于哪些情况？

　　经蝶窦入路垂体腺瘤切除术尤其适合于垂体腺瘤向蝶窦方向发展，甚至伴有脑脊液鼻漏者、垂体腺瘤卒中、垂体腺瘤囊性变。

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　　经单鼻孔入路适用于哪些情况？哪些情况不宜行单侧鼻孔内窥镜下型手术？

　　经单鼻孔入路适用于垂体微腺瘤，垂体大腺瘤伴有囊性变或卒中；不适合于垂体巨大腺瘤、垂体腺瘤侵袭蝶窦、斜坡或海绵窦。

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　　垂体瘤手术治疗有哪些并发症？

　　手术并发症主要有术后鞍内血肿、鼻衄（假性动脉瘤破裂出血）、脑脊液鼻漏、脑膜炎、垂体功能低下、尿崩症（绝大多数为一过性）、水电解质紊乱、眼肌麻痹、鼻中膈穿孔等。国外报道20世纪初经颅垂体腺瘤手术死亡率在10%以上。手术并发症在广泛开展经蝶窦术式后明显减少，死亡率不超过2.5%。

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　　垂体瘤药物治疗有哪些方法？

　　除泌乳素瘤的药物治疗疗效得到临床明确肯定外，其他垂体瘤的药物治疗疗效尚需进一步在临床中观察。①溴隐亭，为一种多巴胺兴奋药物，可抑制泌乳素的过度分泌，并能部分抑制生长激素的释放，缩小泌乳素瘤体积，使病人头痛减轻，视野缺损改善。其缺点是必须长期服用，停药后肿瘤易复发。副作用有不同程度的头晕、恶心、呕吐，有时可引起直立性低血压。②奥曲肽，是生长抑素的衍生物，能较特异的抑制生长激素的合成及分泌。据临床观察该药可使2\/3以上的肢端肥大症患者的生长激素水平恢复正常，20%~50%的病人肿瘤缩小。对促甲状腺激素瘤及促性腺激素瘤亦有一定治疗作用。该药副作用较小，可出现注射部位疼痛，腹部痉挛性疼痛、胆石症和暂时性脂肪泻。目前已有长效制剂但价格高昂。③赛庚定，是一种S-单色胺拮抗剂，可抑制下丘脑-垂体轴释放促肾上腺皮质激素，对促肾上腺皮质激素腺瘤有一定的抑制作用。需长期服用，停药后会引起复发。常见副作用有体重增加、嗜睡等。

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　　垂体瘤能采取放射治疗吗？

　　垂体放射治疗可阻止肿瘤进一步生长并最终使分泌增多的激素水平下降。放射治疗包括常规X线放疗、直线加速器X刀、伽马刀及垂体内放射。其中伽马刀临床应用最为广泛。20世纪70年代开始伽马刀治疗垂体瘤获得成功，迄今全球已应用伽马刀治疗垂体瘤数万例，积累了丰富的临床经验。

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　　垂体放射治疗法有哪些并发症？

　　放疗并发症除垂体功能减退外其他并不常见，可能的并发症包括水肿引起头痛、头晕、恶心、呕吐、视交叉视神经或其他颅神经受累，有的患者出现癫痫发作或原有心、脑血管病、糖尿病病情加重。

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　　哪些垂体瘤可以用伽玛刀进行治疗？

　　①肿瘤距视神经交叉2mm以上；②无视力视野障碍，或轻度视力视野障碍；③手术残留或者是经过手术、放疗、化疗无效或复发的；④向下侵蚀生长的肿瘤；⑤患者年老体弱，有心脑血管、内分泌等合并症，难以耐受手术创伤的患者。

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　　伽马刀治疗垂体瘤较传统常规X线放疗有何优势？

　　①常规放疗治疗次数多周期长一般需要6周。伽马刀治疗一般单次治疗即可。②伽马刀治疗激素水平回落更快，对周围组织的损伤较小，术后并发症较少。③伽马刀适用于侵犯海绵窦的肿瘤，常规放疗不行。④常规治疗仅作为手术后的辅助治疗，伽马刀可作为首选方法适用于拒绝或不能耐受经蝶窦手术者。

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　　伽马刀治疗会影响视力吗？

　　垂体瘤距离视神经很近，盲目治疗可能损伤视神经。以往用大剂量放疗或者X刀者，因为无法精确定位，会导致视力损害，所以伽马刀治疗时要特别强调各环节的精确和计划的安全，但一般说来伽马刀治疗影响视力的情况并不多见。

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　　垂体瘤术后早期可发生哪些内分泌合并症？

　　在术后的前几天常见暂时性的尿崩症（加压素缺乏），接下来是短期（1~2天）的水中毒（加压素过量），导致低钠血症。这些症状都是由于产生加压素的神经垂体的可逆性手术创伤和（或）水肿所致，因此应密切关注水和电解质平衡。

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　　垂体瘤术后除了注意观察尿崩症情况外还应注意什么？

　　还应注意是否有垂体功能减退情况，尤其要注意肾上腺功能。由于术后为了防止脑水肿通常给予大剂量的地塞米松，肾上腺功能不全容易被掩盖，而在地塞米松停用后症状就逐渐变得明显起来。

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　　什么是泌乳素瘤？

　　泌乳素瘤是由垂体泌乳素细胞瘤分泌过量泌乳素引起的内分泌疾病，临床以高泌乳素血症、溢乳症或溢乳-闭经综合征为主要表现。多见于20~30岁的女性且多为微腺瘤，而在男性多为大腺瘤。

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　　女性泌乳素瘤患者有什么症状？

　　青年女性的典型症状为闭经-溢乳-不育三联症。溢乳者常伴闭经，但也可无闭经，只是月经量少而不规则，甚至正常。患者多不育，60%的病人有性欲减退或缺少、性高潮丧失、性交痛等，30%有流产现象。病人还可有肥胖、水钠潴留等代谢障碍。

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　　男性泌乳素瘤患者有什么症状？

　　男性泌乳素瘤较少见，起病隐匿早期有阳痿、性欲减退，伴精液减少，精子缺乏。也可伴溢乳，睾丸软小，不育等症状。出现症状往往比女性要晚15~20年，所以发现时肿瘤常较大已出现甲状腺、肾上腺、性腺功能减退和（或）出现压迫症状。

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　　如何治疗泌乳素瘤？

　　（1）药物治疗：溴隐亭为治疗泌乳素瘤（主要指微腺瘤）的首选药物，可抑制泌乳素的合成与分泌，控制垂体微腺瘤的生长，甚至使肿瘤明显缩小。

　　（2）手术治疗：腺瘤较大，有视交叉压迫等症状，一般需手术治疗。可采用显微外科技术经蝶鞍治疗泌乳素瘤，安全、显效快、并发症少，肿瘤控制可达90%~95%，且不损伤垂体的其他功能。对较大的泌乳素瘤在术后可迅速降低颅内压和改善症状，但由于其常向鞍上和鞍旁扩展，不易完全将肿瘤切除，因此复发率高，这类病人应在术前和术后服用溴隐亭。

　　（3）放射治疗：常于手术治疗后进行，可减少复发率。

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　　溴隐亭有哪些副反应？

　　其常见副反应是恶心、食欲减退、疲乏、直立性低血压、头痛、鼻充血和便秘等症状。

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　　什么是高泌乳素血症？

　　高泌乳素血症系指由内外环境因素引起的，以泌乳素升高、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。

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　　高泌乳素血症如何产生？

　　正常泌乳素脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育、泌乳和卵巢功能起重要调节作用。泌乳素分泌受下丘脑泌乳素释放激素和泌乳素抑制因子——多巴胺的双重调节。血清泌乳素水平在怀孕时出现生理性增加，血中雌激素水平增加直接刺激母体泌乳素细胞，使泌乳素合成分泌增多。而在正常排卵月经周期中泌乳素始终处于下丘脑多巴胺抑制性调节下，一旦这种调节失衡即引起高泌乳素血症。高泌乳素血症可为生理性和病理性因素所引起。

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　　哪些生理因素可导致高泌乳素血症？

　　产生生理性高泌乳素血症的原因包括妊娠哺乳，产褥期，性交，乳头受到机械刺激，低血糖、运动和应激刺激，睡眠等。

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　　引起病理性高泌乳素血症的原因包括哪些？

　　引起高泌乳素血症的原因主要有下丘脑-垂体病变；原发性和（或）继发性甲状腺功能减退症；异位泌乳素分泌综合征；肾上腺及肾病；多囊卵巢综合征；肝硬化；一些妇产科手术，如人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术，乳头局部刺激、医源药源性等因素。

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　　引起高泌乳素血症的下丘脑-垂体病变因素有哪些？

　　主要是指中枢神经系统的肿瘤、炎症、损伤等因素。①肿瘤，非功能性肿瘤包括颅咽管瘤、肉瘤样神经胶质细胞瘤。功能性肿瘤包括泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、泌乳素-生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、多功能腺瘤、未分化瘤等；②炎症，如颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病等；③破坏，包括外伤、手术、动-静脉畸形、肉芽肿病等；④空泡蝶鞍综合征；神创伤和应激；⑥帕金森病。

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　　哪些疾病能够导致异位泌乳素分泌？

　　主要是一些肿瘤性疾病，如未分化支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌等。

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　　哪些药物能引起高泌乳素血症？

　　导致高泌乳素血症的药物有抗精神病药物，如盐酸氯丙嗪等；麻醉药，如吗啡等；胰岛素，性激素（雌-孕激素避孕药），胃复安等。

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　　在进行泌乳素检查前应该做些什么？

　　口服复方口服避孕药、促排卵药物等影响泌乳素分泌药物的患者需停药1个月。育龄女性应排除妊娠。进食后尤其在高蛋白饮食后45分钟，催乳素水平急剧升高。在睡眠过程中也升高，快醒时则下降，故应在白天禁食状态下进行取样测定催乳素。应激、手术、麻醉对泌乳素亦有影响，不宜在手术后立即判断泌乳素分泌水平。

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　　高泌乳素血症的诊断步骤如何？

　　高泌乳素血症应结合激素水平、功能试验及影像学结果综合判定。一般认为小于100ng\/ml多为功能性。大于等于100应注意排除泌乳素瘤。

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　　发现高泌乳素血症后应做哪些相关功能试验？

　　应行促甲状腺素释放激素试验、氯丙嗪兴奋试验、左旋多巴抑制试验、溴隐亭抑制试验等功能试验。

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　　发现高泌乳素血症后应做哪些内分泌功能检查？

　　发现高泌乳素血症后应首先做垂体-甲状腺轴、垂体-性腺轴功能检查，其他内分泌功能检查取决于有哪些伴随症状。

　　（1）垂体-性腺功能：卵泡雌激素（FSH）、黄体生成素（LH）降低，LH\/FSH比值升高。雌二醇、孕酮降低、睾酮升高。

　　（2）垂体-甲状腺功能检查：高泌乳素合并甲减时促甲状腺激素升高、甲状腺激素降低。

　　（3）肾上腺功能检查：高泌乳素合并Cushing症和男性化症候时应行肾上腺功能检查。

　　（4）胰岛功能检查：高泌乳素合并糖尿病、肢端肥大症时，应测定胰岛素、血糖、胰高血糖素和糖耐量试验。

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　　发现高泌乳素血症后除进行内分泌检查外还应做哪些检查？

　　发现高泌乳素血症后还应做影像学检查，主要指垂体CT、磁共振。同其他垂体瘤一样还应做视力和视野的检查。

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　　生长激素有哪些生物效应？

　　生长激素（GH）主要作用是促进骨骼生长，使机体长高。生长激素也能促进体内蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。GH增加胰岛素抵抗，增加肝糖输出而使血糖升高；GH动员脂肪，使脂肪酸生成增多。

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　　生长激素分泌异常能导致哪些疾病？

　　人在幼年时缺少生长激素会得侏儒症，患者身材特别矮小，但智力是与常人一样的。如果幼年时生长激素分泌过多会使生长速度过快而身材特别高大，称为巨人症。成年人分泌过多会使关节软骨、关节头、短骨等处的骨组织增生，皮肤粗糙增厚，呈现特有面容，这种病称为肢端肥大症。

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　　什么是巨人症？

　　巨人症是由于青春期前生长激素分泌过多者所致，主要表现为骨骼、肌肉、内脏器官及其他组织的过度生长，致使身材异常高大，内脏器官也按比例增大。若缺乏促性腺激素，生殖器官如睾丸、卵巢不发育，骨骺不愈合。若垂体瘤发展，迫使其他激素分泌减少，可导致腺垂体功能减退。

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　　巨人症早期有哪些症状？

　　早期巨人症主要表现为为过度的生长发育，全身成比例地变得异常高大，远超过同年龄的身高与体重。躯干、内脏生长过速，发展至10岁左右已有成人高大，且可继续生长达30岁左右，身高可达210余cm，肌肉发达、臂力过人，性器官发育较早，性欲强烈，此期基础代谢率较高，血糖偏高，糖耐量减低，少数患者有垂体性糖尿病。

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　　巨人症晚期有哪些症状？

　　巨人症患者生长至最高峰后，逐渐开始衰退，表现精神不振，四肢无力，肌肉松弛，背部渐成佝偻，毛发渐渐脱落，性欲减退，外生殖器萎缩；患者常不生育，智力迟钝，体温下降，代谢率减低，心率缓慢，血糖降低，耐量增加。衰退期约历时4~5年左右，病者一般早年夭折，平均寿限约20余岁。由于抵抗力降低，易死于继发感染。

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　　肢端肥大症有哪些症状表现？

　　肢端肥大症成年发病，呈隐匿性，就诊时病程常已有数年至十余年之久，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、唇、舌由于软组织增生而增厚变大，皮肤粗糙增厚，呈现特有面容；四肢肢端骨、软骨及软组织增生使手足宽而粗厚，手指及足趾粗大，内脏器官亦肥大。约有半数患者伴有其他内分泌功能障碍，如高胰岛素血症、糖耐量减低、性功能减退。

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　　肢端肥大症临床症状有几期？

　　肢端肥大症起病大多数缓慢，病程长，根据临床症状分两期：形成期和衰退期。

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　　肢端肥大症形成期有哪些临床症状？

　　形成期一般始自20~30岁，最早表现大多为手足厚大，特殊面貌，头痛疲乏，糖尿病症群，腰背酸痛等症状，患者常诉鞋帽手套变小，必须时常更换。当症状发展明显时，逐渐出现典型面貌。四肢长骨逐渐加粗，手指足趾粗而短，手背足背厚而宽。脊柱骨增宽，且因骨质疏松发生椎体压缩性骨折而导致背部佝偻后凸，腰部前凸的畸形，患者易感背痛。皮肤粗糙增厚，多色素沉着，多皮脂溢出，多汗，毛发增多，现男性分布。男性性欲旺盛，睾丸胀大；女性患者月经少或闭经、乳房较发达，泌乳期可延长至停止哺乳后数年之久。有时妇女患者虽无妊娠亦现持续性自发泌乳，甚至见于男性患者。神经肌肉系统方面有不能安静、易怒、暴躁、头痛、失眠、神经紧张、肌肉酸痛等表现。头痛以前额部及双侧颞部为主。病程较长，大多迁延十余年或二三十年之久。

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　　肢端肥大症衰退期有哪些临床症状？

　　肢端肥大症病理发展至衰退期时患者现精神萎靡，易感疲乏，健忘。皮肤、毛发、肌肉均发生衰变。腺瘤增大可产生腺垂体本身及四周组织受压症群。一般病例晚期因周围靶腺功能减退，代谢紊乱，抵抗力低，大多死于继发感染以及糖尿病并发症、心力衰竭及颅内肿瘤的发展。

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　　肢端肥大症患者有哪些典型外貌特征？

　　由于头脸部软组织增生，头皮及脸皮增粗增厚，额部可形成脑回样皱褶，加以头部骨骼变化，有脸部增长，下颌增大，眼眶上嵴、前额骨、颧骨及颧骨弓均增大、突出，鼻肥大，唇厚舌大，言语常模糊，音调较低沉。牙齿稀疏，有时下门齿处于上门齿前，容貌趋丑陋，如有患者前后照像作对比，变化常明显。