第12章 糖尿病（中）

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　　何谓糖尿病治疗的“五驾马车”？

　　糖尿病治疗的“五驾马车”是指糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗。

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　　什么是糖尿病教育？

　　糖尿病是一种终身病，可影响全身各个脏器，包括眼、肾脏、神经系统、心血管、脑血管等。绝大多数糖尿病患者通过治疗可以控制糖尿病的病情，但不能治愈，需进行长期治疗。因此教育病人学会自己管理自己就成为治疗中一个重要组成部分。开展糖尿病教育，使患者获得糖尿病防治的基本知识，取得患者的积极配合，是其他一切治疗的基础。

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　　糖尿病教育的内容有哪些？

　　糖尿病教育的内容非常广泛，贯穿于糖尿病诊治的整个过程。内容包括下述几个方面：①基础知识教育；②心理教育；食治疗教育；④运动治疗教育；⑤药物治疗教育；⑥自我监测及护理教育。

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　　什么是糖尿病的一级预防？

　　糖尿病的一级预防是对整个人群进行的非选择性预防，主要是改变环境因素和生活方式，将导致糖尿病发生的各种因素降至最低。糖尿病的发生与热量摄入过多、营养过剩、肥胖、缺少运动等因素有密切关系，因此在日常生活中应注意减少热量摄入，养成“三低一高”（低盐、低糖、低脂、高纤维）的饮食习惯，多食新鲜蔬菜和水果，米面不要吃得太精，多吃点五谷杂粮，此外每天要进行适度的体育锻炼。

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　　什么是糖尿病的二级预防？

　　糖尿病二级预防是指对糖尿病易感人群和已有糖尿病潜在表现的人群，采取非药物或药物干预措施，通过改变和减少不利的环境和行为因素，最大限度地减少糖尿病的发生。预防的主要对象为糖尿病前期的高危人群。糖尿病的高危人群是指目前血糖完全正常，但得糖尿病的危险较大的人群，包括糖尿病患者的父母、兄弟姐妹或其他亲属，中心性肥胖者，高血压、高血脂或早发冠心病者，有妊娠糖代谢异常及巨大胎儿史。这部分患者经过饮食或药物治疗有可能转为正常，如果不加控制有可能发展为糖尿病。

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　　什么是糖尿病的三级预防？

　　糖尿病如果长期得不到良好控制，可导致心、脑、肾、神经、眼睛等重要器官的并发症，甚至导致残疾或者死亡。三级预防即对已经确诊的糖尿病患者通过饮食治疗、运动治疗、药物治疗、心理治疗、糖尿病教育等各种手段，力求达到预防或者延缓糖尿病的并发症（主要是慢性并发症）的发生与发展，以最大限度地减轻糖尿病患者的痛苦，提高患者的生活质量。

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　　糖尿病饮食治疗的目的是什么？

　　糖尿病饮食治疗的目的是：①科学地安排饮食中各营养成分，使血糖、血脂达到或接近正常水平，防止或延缓各种慢性并发症的发生与发展；②使肥胖者减少热量摄入，使体重下降以改善胰岛素抵抗，增加机体对胰岛素的敏感性；③适当提高消瘦者的热量摄入，使体重增加至接近标准体重。

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　　糖尿病饮食治疗的原则是什么？

　　糖尿病饮食治疗的原则为低脂、低盐、适量碳水化合物、适当增加蛋白质和纤维素。在此原则指导下，首先控制全日总热量，忌食含糖糕点、饮料等；其次，强调合理的饮食结构，每餐应该以主食为基础，产生热量的比例占50%~60%。要注意一日三餐的“定时定量”，每餐主副食品的量及进餐时间应相对固定。

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　　什么是食品交换法？

　　我国目前将食物按成分划分为六大类，制定出每类食物一个交换单位的重量、热量、三大营养素的数量及各类食物的等价交换表。医生可指导患者先算出全日所需总热量和三大营养素的数量，再参照交换。六类食品划分见下表：

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　　如何制订糖尿病饮食治疗的方案？

　　糖尿病饮食方案的制定包括以下步骤：①计算每日总热卡；②计算三大营养物质含量，按1\/3、1\/3、1\/3比例分配于3餐，或1\/7、2\/7、2\/7、2\/7比例分配于4餐。

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　　如何确定糖尿病饮食每日总热量？

　　（1）计算理想体重：按病人的性别、年龄和身高查表或用简易公式计算［理想体重（kg）=身高（cm）105］。

　　（2）根据理想体重和工作性质，参照原先的生活习惯等因素，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量25~30kcal，轻体力劳动30~35kcal，中度体力劳动35~40kcal，重体力劳动40kcal以上。孕妇在妊娠中、后期比一般供给量增加15%左右，乳母可增加30%左右。营养不良，消瘦及有消耗性疾病者酌情增加10%~20%。老年患者、肥胖者日需总热量减少20%~30%。

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　　如何确定食物种类和含量？

　　（1）计算三大营养物质含量：碳水化合物占总热量的50%~60%，蛋白质占总热量的12%~20%，脂肪占总热量的30%以下。

　　（2）采用食物交换法，按照患者饮食习惯确定具体食物种类和数量。

　　（3）确定食物成分和含量时要注意糖尿病饮食原则。

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　　糖尿病病人为何要进行运动？

　　坚持适量的体育活动可提高肌肉细胞胰岛素受体的数量；运动能消耗能量，降低血糖；运动可以减肥，减肥后许多组织细胞对胰岛素的敏感性增强，提高机体的胰岛素敏感性；运动还能促进血液循环，降低血脂和血液黏稠度，有利于防止糖尿病的慢性并发症；运动还能增强心脏及呼吸的功能，加强骨骼的坚韧性；使患者思想开朗、精神愉快、增强抵抗力，还可以增进全身新陈代谢。

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　　糖尿病病人运动前应做哪些辅助检查？

　　糖尿病病人运动前应进行血压、心率、血糖、酮体、血脂、尿常规、肝功能等生化检查；眼底、心电图、胸片、下肢血管彩超；心脏运动负荷试验；肺功能和运动器官的检查。

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　　糖尿病病人适合采用哪种运动？

　　糖尿病病人应采用有氧运动。所谓“有氧运动”，就是指能增强体内氧气的吸入、运送及利用的耐久性运动。在整个运动过程中，人体吸入的氧气和人体所需要的氧气量基本相等，也就是说吸入的氧气量基本满足体内氧气的消耗量，没有缺氧的情况存在。有氧运动是指强度小、节奏慢、运动后心脏跳动不过快、呼吸平缓的一般运动。如散步、太极拳、自编体操等。

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　　家务劳动能不能替代锻炼？

　　家务劳动比较繁杂，使人感觉劳累，但运动量却不一定够。一般而言，家务劳动不能完全代替体育运动，糖尿病病人应安排出单独的时间进行锻炼。

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　　是否所有的糖尿病病人都能进行运动？

　　糖尿病患者在选择体育项目时必须结合自己的具体条件和可能性，包括年龄、性别、体重、糖尿病的类型、病程、用药方式、血糖控制情况、并发症的情况等。儿童的自制力差，要注意避免其运动量过大，影响正常进食、用药和休息的生活规律。老年患者则应选择比较柔和的运动，并应在开始运动前对身体做一次全面的检查。

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　　糖尿病病人运动应注意哪些事项？

　　要做好进行运动前、运动中及运动后的血糖变化检测。进行运动时间最好是进餐后1~3小时进行。因为运动可使血糖升高加快，从而加快胰岛素作用。要随时携带易于吸收的碳水化合物，例如葡萄糖凝胶、葡萄糖片、软饮料或葡萄干，以备出现低血糖症状时食用，锻炼时最好有一个伙伴或家人参与。保持体液的平衡，每次锻炼前要喝水。选择一双合适的运动鞋，每天锻炼后要仔细检查双脚是否红肿，是否有伤口感染及开放性溃疡等。

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　　糖尿病患者如何进行运动？

　　运动要分三个阶段：①热身期，时间为5~10分钟，以缓慢开始的一些低强度、随意的运动为主，目的是身体温暖后，再做轻微的伸展运动（不作跳跃运动）。②有氧运动期，时间20~30分钟，运动节奏加快，持续运动使肌肉需要消耗更多的氧，心脏活动的增强，出现心跳加快，呼吸加深等。③放松期，即将结束体育运动，使四肢保持轻微活动状态，例如原地踏步或漫步，然后再逐渐停止运动。

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　　哪些糖尿病病人不适宜运动？

　　1型糖尿病病人在血糖没有得到很好地控制之前，不要参加运动锻炼；2型糖尿病病人出现视网膜病变者，运动量不能过大，以免诱发眼底出血；若有心、肝、肾、肺功能不全或急性感染等严重并发症的病人，运动当属禁忌之列。糖尿病病人在开始运动时要本着量力而行，适宜勿过的原则，绝不能运动过度。

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　　糖尿病病人适宜运动时间为多少？

　　糖尿病病人每日或每周有数日定时进行锻炼，每次时间以持续20~40分钟为宜。运动时间的掌握极为重要，既不能运动时间过长，也不能运动时间过短，否则达不到降低血糖的目的，或者使病情加重。生理学研究表明，运动开始的5~10分钟，达不到降血糖的目的；运动时间20~30分钟，降血糖的作用最佳；运动时间超过40分钟，虽然血糖可以降低，但血中脂肪增加，会加重病情。运动时要以不出现心悸、气促为度。

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　　糖尿病病人如何衡量运动量是否合适？

　　衡量运动量是否适宜有很多种方法，用心率计算是比较简单而实用的方法。一般在运动结束后立即数脉搏，心率保持在（220年龄）×（60%~85%）的范围之内，即可认为是运动量比较合适。

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　　运动中出现低血糖如何处理？

　　如果在运动中或运动后出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖的现象时，应立即停止运动，检测血糖，并服下随身携带的食物，一般在休息10分钟左右低血糖即可缓解。若10分钟后未能缓解，可再服食物，并请求其他人通知你家人或送你到医院。

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　　糖尿病病人为何要进行血糖监测？

　　糖尿病病人的血糖监测极其重要，是饮食、运动和药物治疗的基础。一次血糖结果只能体现当时的情况，不能反映长期的血糖动态变化。通过血糖的自我监测能真实的反映出病情的整体情况，并可通过血糖监测的结果找到影响血糖波动的原因，有益于治疗方案的调整。

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　　临床常用的口服降糖药（OHA）有哪几类？

　　主要有磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂、双胍类、-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂。

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　　磺脲类药物有哪些适应证？

　　磺脲类药物主要适应证为2型糖尿病单纯饮食和运动治疗血糖控制不满意者。

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　　磺脲类药物有哪些禁忌证？

　　磺脲类药物的禁忌证包括：①Ⅰ型糖尿病；②2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全；③2型糖尿病合并妊娠；④磺脲类药物过敏或出现白细胞减少、肝功能损害等严重不良反应。

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　　常用的磺脲类降糖药物有哪些？

　　常用的磺脲类降糖药物包括氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）、格列美脲（亚莫利）。其中，氯磺丙脲、甲苯磺丁脲价格便宜，但发生低血糖可能大，目前主要在农村地区使用。优降糖的降糖作用最强，但因其在体内代谢的速度较慢，易引起低血糖反应，故70岁以上的老年人应慎用；达美康在降糖的同时，还有抑制血小板聚集的作用，可用于防治糖尿病血管并发症；美吡达的降糖作用仅次于优降糖，且美吡达在体内的代谢速度较快，不易引起低血糖反应，是一种安全有效的降糖药；糖适平进入人体后，其代谢产物主要经胆道排出体外，对肾功能影响小，可用于轻度糖尿病肾病患者；格列美脲对部分继发性磺脲类药物失效（长期服用磺脲类药物治疗，使机体对其敏感性下降的一种现象）的2型糖尿病患者疗效明显，尤其是与胰岛素合用时，可减少胰岛素的用量。

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　　磺脲类降糖药物有哪些副作用？

　　磺脲类药物的不良反应发生率低，约为2%~5%。其主要副作用包括：①低血糖反应，发生率约2%，其发生与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。肝、肾功能不全和老年患者更易出现，并可能在停药后反复发作低血糖。②体重增加，长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。③其他不良反应有恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹等。氯磺丙脲还可引起抗利尿激素不适当分泌而引起低钠血症和水潴留。

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　　什么叫磺脲类药物的原发失效？

　　磺脲类药物原发性失效是指糖尿病患者在严格控制饮食和运动治疗的同时，口服磺脲类药物连续治疗1个月，糖尿病症状未得到控制，空腹血糖超过14mmol\/L（250mg\/d1）者。

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　　什么叫磺脲类药物的继发失效？

　　磺脲类药物继发性失效是指糖尿病患者应用磺脲类药物曾有效地控制血糖，但在治疗一段时间后，在足量正确使用某种磺脲类药物足够长时间的前提下突然或逐渐变为无效或效果很差者，称为磺脲类药物继发性失效。

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　　双胍类降糖药物的作用机制如何？

　　双胍类降糖药物的作用主要为：①抑制肠道葡萄糖的吸收；制肝脏糖异生从而降低肝糖的产生和输出；③增加外周组织对葡萄糖的利用，改善胰岛素抵抗；④增加肌肉对葡萄糖的无氧酵解；⑤改善异常增高的血脂水平，抑制动脉粥样硬化的形成。

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　　双胍类药物的适应证有哪些？

　　双胍类降糖药物的适应证有：①肥胖的2型糖尿病，用饮食和运动疗法效果不理想者；②糖耐量减低的患者；③单用磺脲类药血糖控制不佳的2型糖尿病，可联合使用；④非糖尿病胰岛素抵抗状态，如肥胖、多囊卵巢综合征等。

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　　双胍类药物的禁忌证有哪些？

　　双胍类降糖药物的禁忌证有：①糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症者；②体内缺氧状态（如心功能不全疾病等）和肝、肾功能不全者；③既往有乳酸性酸中毒病史者；④慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦、黄疸、脱水，尤其是每日热能摄入量少于1000kcal者；⑤妊娠、分娩者；⑥重度感染、手术、外伤者。

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　　双胍类降糖药有哪些？如何使用？

　　目前常用的双胍类降糖药主要为二甲双胍，每日剂量范围为0.25~2.0g\/d，老年人应减量，分2~3次餐时或餐后服。由于二甲双胍消化道反应发生率较高，应从小剂量如0.5g\/d开始，逐渐加量，每日用量一般不超过3.0g。苯乙双胍由于乳酸酸中毒发生率较二甲双胍高10~20倍，不建议使用。

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　　双胍类降糖药物常见的副作用有哪些？

　　双胍类降糖药物常见的副作用有：①消化道反应，表现为口苦、金属味、腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等。消化道反应多发生在用药初期，约占用药者的10%~50%，长期应用可逐渐减轻。②过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等，偶可发生。③乳酸性酸中毒：苯乙福明用量超过100g\/d或老年糖尿病患者，肝、肾功能不全，心、肺疾病及缺氧等易引起乳酸性酸中毒，因此该药已逐步趋于淘汰。

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　　非磺脲类胰岛素促泌剂的作用机制如何？

　　非磺脲类胰岛素促泌剂和磺脲类药物作用机制类似，都是通过与胰岛B细胞特异性受体结合，刺激B细胞分泌胰岛素，但两者B细胞膜上的结合受体不同。

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　　非磺脲类胰岛素促泌剂有什么特点？

　　非磺脲类胰岛素促泌剂与其受体结合及解离均比磺脲类药物快，因此起效迅速、达峰时间短，持续时间短，快进快出，有效模拟进餐后生理性胰岛素分泌，对餐后血糖有较好效果。同时它主要从肝胆排泄，对肾功能影响小，可用于早期糖尿病肾病患者。该药物半衰期短，低血糖事件少，适用于老年患者。

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　　非磺脲类胰岛素促泌剂有哪些适应证？

　　非磺脲类胰岛素促泌剂可用于饮食控制、及运动锻炼不能有效控制血糖的2型糖尿病患者；与二甲双胍合用对控制血糖有协同作用。

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　　非磺脲类胰岛素促泌剂有哪些禁忌证？

　　禁忌证患者主要为1型糖尿病患者；糖尿病酮症酸中毒患者；妊娠或哺乳妇女；12岁以下儿童；严重肝功能不全的患者。

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　　常用的非磺脲类胰岛素促泌剂有哪些？有何特点？

　　目前临床上常用的非磺脲类胰岛素促泌剂主要有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。①瑞格列奈，口服吸收迅速，起效时间为0~30分，服药后1小时内血浆药物浓度达峰值，然后迅速下降，4~6小时内被清除。血浆半衰期约为1小时，适用于降低餐后血糖。②那格列奈，作用迅速，餐后胰岛素达峰时间为45分钟，作用维持时间为4~6小时。餐前10分钟服用可减少餐时血糖波动，诱发低血糖的危险性小。

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　　-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制是什么？

　　食物中的淀粉经口腔唾液、胰淀粉酶消化成寡糖、双糖与三糖后，进入小肠经-葡萄糖苷酶作用下分解为单个葡萄糖，为小肠吸收。在生理状态下，小肠上、中、下三段均存在-葡萄糖苷酶，服用-葡萄糖苷酶抑制剂后小肠上段糖的吸收可被抑制，仅在中、下段被吸收，故吸收面积减少，吸收时间后延，从而降低餐后高血糖。

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　　常用的-葡萄糖苷酶抑制剂有哪些？

　　常用的-葡萄糖苷酶抑制剂包括：①阿卡波糖（拜唐苹、卡博平），通过抑制-葡萄糖苷酶，延缓双糖分解为单糖，延缓葡萄糖与果糖的吸收速度，从而降低餐后血糖。规格为每片50mg，常用剂量为150~300mg\/d，主要副作用为消化道反应，肠鸣，腹胀，恶心，呕吐，食欲减退，偶有腹泻，一般两周后可缓解。②伏格列波糖（倍欣），规格为0.2mg\/片，每日剂量0.2~1.2mg，副作用同拜唐苹。

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　　-葡萄糖苷酶抑制剂有哪些适应证？

　　-葡萄糖苷酶抑制剂的适应证患者有轻度至中度的2型糖尿病，餐后血糖升高为主而空腹血糖升高不显著者；磺脲类和双胍类药物血糖控制不佳者可联合使用；1型糖尿病与胰岛素联合使用，可减少胰岛素的剂量，避免血糖大幅度波动；IGT患者等。

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　　-葡萄糖苷酶抑制剂有哪些禁忌证？

　　-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证包括：慢性肠功能紊乱引起明显消化、吸收障碍者；有肠梗阻倾向者；结肠溃疡、疝及肝、肾功能不良者禁用；妊娠、哺乳期及18岁以下患者禁用；对-葡萄糖苷酶抑制剂过敏者禁用。

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　　使用-葡萄糖苷酶抑制剂有哪些注意事项？

　　使用-葡萄糖苷酶抑制剂应注意：①-葡萄糖苷酶抑制剂应在进餐时随第一口主食一起嚼碎后服用，服用的时间与药效及药物代谢有明显的关系；②从小剂量开始，视血糖控制与消化道反应情况，逐渐调整剂量；③单用-葡萄糖苷酶抑制剂一般不会引起低血糖，但如与磺脲类或胰岛素联合使用可能引起低血糖；④一旦出现低血糖，应采用口服或静脉注射葡萄糖为宜，服用多糖或蔗糖不能迅速纠正低血糖。

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　　噻唑烷二酮的作用机制如何？

　　噻唑烷二酮的作用为高选择性过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）的配体，可激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的PPAR核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用。

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　　噻唑烷二酮有哪些适应证？

　　噻唑烷二酮适应证包括：①2型糖尿病，单独或与其他口服降糖药联合应用对肥胖者和严重胰岛素抵抗的病人效果较好；②与胰岛素联合治疗1型或2型糖尿病，可减少胰岛素用量；③非糖尿病胰岛素抵抗状态，如肥胖、高血压、多囊卵巢综合征等；④IGT干预等。