第21章 至真要大论篇

　　本篇导读

　　“至”表示极；“真”表示精微；“要”表示切要、纲要。“至真要”言其极为精微重要。本篇着重论述五运六气的规律及临床应用，指出六气所致疾病的证候、病机、诊断及治疗原则、用药规律、制剂方法等，这些内容对学习中医极为精要，故以此名篇。

　　本篇论述了六气司天之化，以及司天在泉间气与所产生的五味、五色等的关系，强调治病“必明六气分治，五味五色所生，五藏所宜”。并提出“六气胜复司天在泉为病”的辩证关系和治疗原则，讨论了客气外感和六气为病所应脉象、预后顺逆等问题。尤其是根据五运六气的胜复所致病证性质，归纳总结了著名的病机十九条，来说明疾病类型和五脏六气的关系，作为分析证候，审察病机的范例，成为后世指导辨证的重要原则。另外，还论述了五味在治疗中的作用，并在调解阴阳以平为期的总精神指导下，针对不同病理变化，制定出寒热补泻、内外逆从等治疗原则，对处方学的君臣佐使、七方制剂也作了说明。本书主要节选了该篇中病机、治则、制方等相关内容进行讨论。

　　黄帝问曰：五气交合1，盈虚更作2，余知之矣。六气分治3，司天地者，其至何如？岐伯再拜对曰：明乎哉问也！天地之大纪4，人神之通应也5。帝曰：愿闻上合昭昭，下合冥冥6，奈何？岐伯曰：此道之所主，工之所疑也。

　　注释

　　1 五气：在五运的基础上产生的风、火、湿、燥、寒五种气候的变化。

　　2 盈虚更作：五运的太过、不及，相互交替。

　　3 六气分治：指风、寒、湿、热、燥、火六气分时主治。

　　4 天地之大纪：天地变化的基本规律。

　　5 人神之通应：人体与天地变化是相适应的。神，指自然现象。

　　6 昭：明亮之义。上合昭昭，意合天气之明光。冥：幽远之义。下合冥冥，意合地气之幽暗深远。

　　译文

　　黄帝问道：五运之气交相配合，太过不及互相更替，这些道理我已经知道了。那么六气分时主治，其司天、在泉之气到来时所起的变化又怎样？

　　岐伯拜了两拜说：问得多么清楚啊！这是天地变化的基本规律，也是人体与天地变化相适应的规律。

　　黄帝问道：我希望听听它怎样能上合于昭明的天道，下合于玄远的地气？

　　岐伯说：这是医学理论中的主要部分，也是一般医生所不太理解的。

　　帝曰：气有多少1，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也2。《大要》曰：君一臣二，奇之制也3；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。故曰：近者奇之，远者偶之；汗者不以奇，下者不以偶；补上治上制以缓，补下治下制以急；急则气味厚，缓则气味薄。适其至所，此之谓也。病所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。是故平气之道，近而奇偶，制小其服也；远而奇偶，制大其服也。大则数少，小则数多。多则九之，少则二之。奇之不去则偶之，是谓重方4。偶之不去，则反佐以取之5，所谓寒热温凉，反从其病也。

　　注释

　　1 气：指阴阳之气。

　　2 适其至所：指药力达到病所。

　　3 奇：指奇方，即单方。下文“偶”，指偶方，即复方。

　　4 重方：即复方。

　　5 反佐：即从治。

　　译文

　　黄帝问：阴阳之气有多有少，疾病有盛有衰，治法有缓有急，处方有大有小，希望听听划分标准是什么？

　　岐伯说：邪气有高下之别，疾病有远近之分，症状有表里之异，治法有轻有重，总以药力达到病所为准则。《大要》说：君药一味，臣药二味，是奇方之制；君药二味，臣药四味，是偶方之制；君药二味，臣药三味，是奇方之制；君药二味，臣药六味，是偶方之制。所以说：病位浅处用奇方，病位深用偶方；发汗不用奇方，攻下不用偶方；补上部、治上部的方制宜缓；补下部、治下部的方制宜急；气味迅急的药物其味多厚，性缓的药物其味多薄。方制用药要恰到病处，说的就是这种情况。如果病位深远，而在中途药力就已不足，就当考虑饭前或饭后服药，以使药力达到病所，不要违反这个规定。所以平调病气的方法是，病位浅近居上焦，不论用奇方或偶方，其制方服量要小；病位深远居下焦，不论用奇方或偶方，其制方服量要大。方制大的，是药的味数少而量重；方制小的，是药的味数多而量轻。味数最多可至九味，味数最少仅用二味。用奇方而病不去，就用偶方，这叫作重方。用偶方而病仍不去，就用反佐之药来治疗，即用寒、热、温、凉的药顺从病情来治疗。

　　帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也1。经言盛者写之，虚则补之。余锡以方士2，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行3，桴鼓相应4，犹拔刺雪污5，工巧神圣6，可得闻乎？岐伯曰：审察病机7，无失气宜8，此之谓也。

　　注释

　　1 以之化之变：气之正者为化，邪者为变。气之邪正，皆由于风、寒、暑、湿、燥、火。

　　2 方士：此处指医生。

　　3 要道：指医学中重要的理论与技术。

　　4 桴：鼓槌。

　　5 雪污：洗除污秽。

　　6 工巧神圣：指高超的医疗技术。

　　7 机：发动指所由，变化之所生。病机，即疾病发生发展变化的机理。

　　8 气宜：六气主时之所宜。

　　译文

　　黄帝说：讲得好！大凡各种疾病，都由风、寒、暑、湿、燥、火六气的化与变而产生。医经中说，实证用泻法，虚证用补法。我把这些方法，教给医生，而医生使用后还不能达到十全的效果，我想使这些重要的理论得到普遍的运用，达到像桴鼓相应的效果，好像拔除芒刺、洗雪污浊一样，使医生能够达到工、巧、神、圣的程度，可以讲给我听吗？

　　岐伯说：仔细观察疾病的机理，不违背六气平和的原则，说的就是这种情况。

　　赏析与点评

　　大多数疾病均是风寒暑湿燥火六气的变化而导致，并由于六气的演变而产生各种各样的病理变化，因此，仅仅掌握虚实补泻的治疗原则远远不够，还必须仔细审察和分析病变发生发展的规律，只有遵循六气变化的基本规律，才是治疗疾病的关键。

　　帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩1，皆属于肝。诸寒收引2，皆属于肾。诸气郁3，皆属于肺。诸湿肿满4，皆属于脾。诸热瞀瘈5，皆属于火。诸痛痒疮6，皆属于心。诸厥固泄7，皆属于下8。诸痿喘呕9，皆属于上10。诸禁鼓栗11，如丧神守12，皆属于火。诸痉项强13，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越14，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾15，水液浑浊16，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫17，皆属于热。故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜18，疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。

　　注释

　　1 掉眩：掉，摇也，指肢体动摇；眩，指视物动幻不定。即指肢体动摇不定，头目昏花等症状。

　　2 收引：指经脉拘急挛缩，关节屈伸不利。

　　3 郁：烦满郁闷。即胸部痞闷阻塞，呼吸急迫。

　　4 肿满：浮肿胀满。

　　5 瞀（mào）瘈（chì）：视物昏花，手足筋脉拘急抽搐。

　　6 疮：此为痈、疽、疡、疖的通称。

　　7 厥：一指突然晕倒，不知人事；一指肢体和手足厥冷。固泄：固，指二便不通；泄，指二便泻利不禁，与固相反。

　　8 下：指下焦肝肾。

　　9 痿：指肺痿和痿躄。无论肺痿还是痿躄皆由肺热叶焦津液不布所致。喘：咳喘气逆。

　　10 上：指上焦。

　　11 禁：同“噤”，牙关紧，口不开。鼓栗：寒战发抖，上下牙齿叩击。

　　12 如丧神守：心神烦乱不安。

　　13 痉：身体强直，筋脉拘急。

　　14 躁：躁动不安。狂：神志狂乱。越：举动失常。

　　15 诸转反戾：指筋脉拘急的三种不同现象。

　　16 水液：指人体排出的液体，如尿、汗、痰、涕、涎等。

　　17 暴注：突然急泄。下迫：里急后重。

　　18 五胜：五气中何气所胜，五脏中何脏受病。

　　译文

　　黄帝说：希望听听病机是什么？

　　岐伯说：凡是风病而发生的颤动眩晕，都属于肝。凡是寒病而发生的筋脉拘急，都属于肾。凡是气病而发生的烦满郁闷，都属于肺。凡是湿病而发生的浮肿胀满，都属于脾。凡是热病而发生的视物昏花，肢体抽搐，都属于火。凡是疼痛、搔痒、疮疡，都属于心。凡是厥逆、二便不通或失禁，都属于下焦。凡是痿证喘息气逆呕吐，都属于上焦。凡是口噤不开、寒战、口齿叩击，心神烦乱不安，都属于火。凡是痉病颈项强急，都属于湿。凡是气逆上冲，都属于火。凡是胀满腹大，都属于热。凡是躁动不安，发狂而举动失常的，都属于火。凡是突然发生强直的症状，都是属于风邪。凡是肠鸣腹胀有声，在触诊时有如鼓音的，都属于热。凡是浮肿，疼痛、酸楚，惊骇不安，都属于火。凡是转筋挛急，排出的尿液浑浊，都属于热。凡是排出的尿液稀薄清亮、寒冷，都属于寒。凡是呕吐酸水，或者突然急泄而有窘迫感的，都属于热。所以《大要》说：要谨慎地遵循病机，了解各种症状的所属，有邪气要加以推求，没有邪气也要加以推求，如果是实证要看为什么实，如果是虚证要看为什么虚。一定得先分析五气中何气所胜，五脏中何脏受病，然后疏通其血气，使其调和畅达，而回归平和，这就是有关病机的道理。

　　赏析与点评

　　这一段就是后世称之为“病机十九条”的原文，向来为医家所重视。它们的句式结构完全一样，均为“诸……，皆属于……”。十九条病机中包括五脏病机各一条共五条，上、下病证机理各一条，六气病证机理十二条，其中属火者五条，属于热者四条，风、寒、湿各一条。

　　十九条的基本精神可概括为两点：一是为“审证求机”提供执简驭繁的法则和方便。根据相关病症与脏腑和病邪的内在关系，把相关证候分别归类于脏腑病位和六淫病因之中，为临床辨证提供了一个原则，对于临床辨证具有非常方便的使用价值。二是体现了“证机异同”和“病治异同”的思想。但是，十九条本身也只是探讨病机的示例而已，由于历史的局限性，十九条的作者不可能在那个时代把复杂的病机分析得系统而全面。

　　其次，本段还讨论了探求病机的步骤。一般来讲可分三步：第一步，探求病因。“有者求之，无者求之”。病因有外感、内伤之分。有外邪的，要辨明外感何邪；无外邪的，要辨明内伤何因。第二步，辨明虚实。“盛者责之”，就是对于实证要辨明何种邪气盛以及邪实的病机；“虚者责之”，则是说对虚证要辨明究竟是何脏之气而虚以及虚的机理。第三步，整体定位。“必先五胜”就是要根据五行更胜规律，分析自然环境与机体的整体联系，从人与自然以及人体脏腑的统一之中进行全面分析和判断。这也正是前文“审察病机，无失气宜”的意思。

　　帝曰：善。五味阴阳之用何如？岐伯曰：辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴1，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳2。六者，或收或散，或缓或急，或燥或润，或耎或坚，以所利而行之，调其气使其平也。帝曰：非调气而得者，治之奈何？有毒无毒，何先何后？愿闻其道。岐伯曰：有毒无毒，所治为主，适大小为制也3。帝曰：请言其制。岐伯曰：君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故4。帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治5，从少从多，观其事也。帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因热用，寒因寒用，塞因塞用6，通因通用7。必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异。可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。帝曰：善。气调而得者何如？岐伯曰：逆之，从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道也。

　　注释

　　1 涌：吐。泄：泻。

　　2 渗泄：利小便及通窍。

　　3 适大小为制：根据病情轻重，确定剂量的大小。

　　4 适事为故：适应病情为原则。

　　5 逆者正治，从者反治：逆其病情而治为正治法。顺从病情而治为反治法。

　　6 塞因塞用：反治法之一，指用补益收敛的药物治疗有壅塞假象的疾病。

　　7 通因通用：反治法之一，指用通利药物治疗有通利假象的疾病。

　　译文

　　黄帝说：说得好！药物五味阴阳的作用是怎样的？

　　岐伯说：辛、甘味的药物，其性发散，属于阳；酸、苦味的药物其性涌泄，属于阴；咸味的药物其性也是涌泄作用，属于阴；淡味的药物其性是渗泄，也属于阳。这六种性味的药物有的收敛，有的发散，有的缓和，有的迅急，有的干燥，有的濡润，有的柔软，有的坚实，要根据它们的不同作用来使用，从而调和其气，归于平和。

　　黄帝说：病有不是调气所能治好的，应该怎样治疗？有毒的药和无毒的药，哪种先用，哪种后用，希望听听这里的规则。

　　岐伯说：用有毒或用无毒的药，以能治病为准则，应根据病情来制定剂量的大小。

　　黄帝说：请你讲讲方制。

　　岐伯说：君药一味，臣药二味，这是小剂的组成；君药一味，臣药三味，佐药五味，这是中剂的组成；君药一味，臣药三味，佐药九味，这是大剂的组成。寒证，要用热药；热证，要用寒药。轻证，逆着病情来治疗；重证，顺着病情来治疗；病邪坚实的，就削弱它；病邪停留在体内的，就驱除它；病属劳倦所致的，就温养它；病属气血郁结的，就加以疏散；病邪滞留的，就加以攻逐；病属枯燥的，就加以滋润；病属急剧的，就加以缓解；病属气血耗散的，就加以收敛；病属虚损的，就加以补益；病属安逸停滞的，要使其畅通；病属惊怯的，要使其平静；或升或降，或用按摩，或用洗浴，或迫邪外出，或截断邪发，或用开泄，或用发散，都以适合病情为原则。

　　黄帝问：什么叫作逆从？

　　岐伯说：逆就是正治法，从就是反治法，至于所用反治药的多少，要根据病情来确定。

　　黄帝说：反治是什么意思呢？

　　岐伯说：就是热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。要制伏其病之根本，必先找出致病的原因。反治之法，开始时药性与病情之寒热现象似乎相同，但是它所得的结果却与病性本质并不相同。只有这样才可以破除积滞，消散坚块，调和气血，使疾病得到痊愈。

　　黄帝说：说得好！有六气调和而得病的，应怎样治？

　　岐伯说：或用逆治，或用从治，或主药逆治而佐药从治，或主药从治而佐药逆治，疏通气机，使之调和，这是治疗的正法。

　　首先，本段提出正治与反治的治疗原则。正治，即逆疾病表象而治，所选药物的属性与疾病的性质相反，又名逆治。适合于病势轻浅，病情单纯，疾病表象与病机一致的疾病。反治，顺从疾病假象而治，所选药物属性与疾病表象的属性一致，又名从治。适合于病势急，病情深重、复杂，疾病表象与病机本质不完全一致的较危重病症，所谓“甚者从之”。如寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用等。反治是针对病症假象而治，从本质上来看，药性与疾病的性质仍然是相反的，与正治相同。

　　其次，本段根据病情严重程度和复杂性的不同，将方剂分为大、中、小三类。本篇另处还有：奇方、偶方、缓方、急方、重方的提法。

　　帝曰：善。病之中外何如？岐伯曰：从内之外者调其内；从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及则治主病。

　　译文

　　黄帝说：说得好。病有内外相互影响的，怎样治疗？

　　岐伯说：病从内生而后发展于外的，应先调治其内；病从外生而后发展于内的，应先调治其外；病从内生，影响到外部而偏重于外部的，先调治它的内部，而后治其外部；病从外生，影响到内部而偏重于内部的，先调治它的外部，然后调治它的内部；既不从内，又不从外，内外没有联系的，就治疗它的主要病证。

　　帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也1。有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒，二者皆在2，新病复起，奈何治？岐伯曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。帝曰：善。服寒而反热，服热而反寒，其故何也？岐伯曰：治其王气3，是以反也。帝曰：不治王而然者何也？岐伯曰：悉乎哉问也！不治五味属也。夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常也；气增而久，夭之由也。

　　注释

　　1 绳墨：规矩。

　　2 二者：指寒与热。

　　3 王气：即旺气，亢盛之气。

　　译文

　　黄帝说：前人的经论中曾说，治寒病用热药，治热病用寒药，医生不能废除这个准则而灵活变通。如有些热病服寒药而更热，有些寒病服热药而更寒，原来的寒热二证还在，又发生新病，应该怎样治呢？

　　岐伯说：各种用寒药而反热的病证，治疗应该滋阴，用热药而反寒的，应该补阳，这就是求其属类的治法。

　　黄帝说：说得好。服寒药而反热，服热药而反寒，道理何在？

　　岐伯说：只治其偏亢之气，所以有相反的结果。

　　黄帝说：有的没有治偏亢之气也出现这种情况，是什么原因？

　　岐伯说：问得真详尽啊！这是不了解五味与五脏亲和关系所造成的。五味入胃以后，各归其所喜的脏器，所以酸味先入肝，苦味先入心，甘味先入脾，辛味先入肺，咸味先入肾，积累日久，便能增加各脏之气，这是五味入胃后所起气化作用的一般规律。脏气增长日久而形成偏亢过胜，这也是导致病夭的原因。

　　赏析与点评

　　在临床实践当中，既要中规中矩，又要灵活变通。无论是中规还是变通，均应“谨守病机，各司其属”，要辨识病象，探求其发生的原因、部位和性质等，才能有效地治疗疾病。本处列举虚寒和虚热为例，指出不能僵守“寒者热之，热者寒之”的原则，对虚寒、虚热证也采取“治寒以热，治热以寒”的治疗方法。而应该“求其属”并学会变通。对于因阳气不足，无以配阴的虚寒证，或阴气不足，无以制阳的虚热证，如果仅对其相对偏盛的阴或阳，用热性药或寒性药来治疗，则愈伤其本已不足的阴或阳，从而导致阴更盛或阳更亢。对虚寒证要补阳抑阴，对虚热证要滋阴制阳，也即后世王冰的“壮水之主，以制阳光”，“益火之源，以消阴翳”，这是后世治疗寒证和热证的方法，是治疗虚寒和虚热的圭臬。

　　帝曰：善。方制君臣何谓也？岐伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也。帝曰：三品何谓？岐伯曰：所以明善恶之殊贯也。

　　译文

　　黄帝说：说得好！制方有君臣的分别，是什么道理呢？

　　岐伯说：主治疾病的药味就是君，辅佐君药的就是臣，附应臣药的就是使，不是上中下三品的意思。

　　黄帝道：三品是什么意思？

　　岐伯说：所谓三品，是用来说明药性有毒无毒的。

　　帝曰：善。病之中外何如？岐伯曰：调气之方1，必别阴阳，定其中外，各守其乡2，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之。汗者下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利。谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命。帝曰：善。

　　注释

　　1 调气之方：调治病气的方法。

　　2 乡：处所，病之所在。

　　译文

　　黄帝说：说得好！疾病的内外表里不同，怎样治疗？

　　岐伯说：调治病气的法则，必须分别阴阳，确定在内在外，各依其病之所在，在内的治其内，在外的治其外，病轻的调理，较重的平治，病势盛的就攻夺。出汗多的话就使之平复，要分辨病邪的寒、热、温、凉，根据病气的属性，使之消退，要随其所宜。谨慎地遵守如上的法则，就会万无一失，使气血平和，确保健康长寿。

　　黄帝说：好。

　　赏析与点评

　　临证处方用药首先要辨别阴阳，即辨别内外、表里、阴经阳经、在脏在腑、在上在下等，根据在内在外的不同部位，而采取相应的治疗措施。同时还应当分清病之轻重程度，尤其是邪气的微、甚，而采取有差别的治法、组方、遣药。本段将外袭的邪气分为“微”、“次”、“盛”三种程度，并提出相应“调之”，“平之”和“夺之”方法，这就提示我们在处方遣药中要根据病之程度，或寒或凉，或热或温；或缓和、或峻烈，或药少量轻，或药多量重等等，从而达到“衰之以属”的治疗目的。