第7章 口腔颌面外科（上）

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　　什么是口腔颌面外科学？

　　口腔颌面外科学是一门以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。

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　　口腔检查包括哪些？

　　口腔检查应遵循由外到内、由前至后、由浅入深的顺序进行。必要时，应进行健、患侧对比检查。它包括口腔前庭检查、牙及咬合检查、固有口腔及口咽检查。

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　　什么叫局部麻醉？

　　局部麻醉简称局麻，是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失，但其他感觉如触压、温度感等依然存在；病员保持清醒的意识。

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　　局麻的方法有哪些？什么叫阻滞麻醉？

　　口腔颌面外科临床常用的局麻方法，有涂布麻醉法、浸润麻醉法和阻滞麻醉法；冷冻麻醉法应用较少。阻滞麻醉是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。

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　　局麻有哪些并发症？

　　局麻的并发症包括有：晕厥、过敏反应、中毒、注射区疼痛和水肿、血肿、感染、注射针折断、暂时性面瘫、神经损伤、暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明以及颈丛神经阻滞麻醉的并发症。

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　　拔牙有哪些适应证？

　　①乳牙滞留影响恒牙萌出；②因龋坏过大或严重的牙周病经治疗无效；③因损伤、牙冠折裂而不能治疗或修复；④排列不齐的错位牙、额外牙；⑤阻生牙反复引起冠周炎或造成邻牙龋病者；⑥无对颌功能的牙，以及有碍义齿修复者；⑦可疑为引起某些全身性疾病的病灶牙；⑧因牙周病、牙齿过度松动，影响咀嚼功能者；⑨引起严重炎症，如蜂窝组织炎，骨髓炎等的病原牙；⑩肿瘤放射野中，以后可能成为致病牙者。

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　　拔牙时有哪些禁忌证？

　　拔牙禁忌证也是相对的。主要有严重心脏病、高血压、造血系统疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾脏疾病、肝炎、妊娠、月经期、急性炎症期、恶性肿瘤、长期抗凝药物治疗、长期肾上腺皮质激素治疗、神经精神疾患等。病人在拔牙前应向医生仔细说明以往的病情，医生要慎重考虑决定能否拔牙。

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　　拔牙后的护理及注意事项有哪些？

　　（1）嘱患者咬纱布30分钟后吐出，若出血较多可延长至1小时，拔牙后24小时内，唾液中混有淡红色血水是正常现象；

　　（2）拔牙后不要用舌添吸伤口或反复吐唾、吸吮。拔牙后1小时可进温凉软食，不宜吃太热、太硬的食物；

　　（3）嘱患者术后若有明显的大出血、红、肿、热、痛、开口困难，应及时复诊；

　　（4）伤口有缝线者，嘱术后4~5天拆线。

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　　阻生牙拔除的适应证有哪些？

　　阻生牙拔除的适应证有：预防第二磨牙牙周破坏，预防龋坏，预防冠周炎，预防邻牙牙根吸收，预防牙源性囊肿及肿瘤发生，预防发生疼痛，预防牙列拥挤，以及有颞下颌关节紊乱病和关系紊乱的阻生智牙。

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　　拔牙术中有哪些并发症？

　　拔牙术中并发症包括：软组织损伤，骨组织损伤，口腔上颌窦穿通，下颌骨骨折，颞下颌关节脱位，邻牙或对颌牙损伤，神经损伤，断根或牙移位，术中出血等。

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　　何谓干槽症？

　　干槽症为拔牙窝内骨质表面感染，常见于下颌阻生牙拔除后2~3天，拔牙创口持续剧烈疼痛并向耳颞部放射，服止痛药无效。拔牙窝内充满污秽腐败物或界面暴露、创口有臭味，牙槽壁触痛，龈缘红肿颌下淋巴结肿大压痛，张口受限，体温升高。

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　　拔牙术后干槽症如何处理？

　　干槽症治疗的主要目的是为了迅速止痛，减轻患者痛苦。关键在于彻底清创及隔离外界对牙槽骨壁之刺激，并促进肉芽组织生长。

　　彻底清创需在传导阻滞麻醉下进行。用3%过氧化氢液小棉球反复擦拭牙槽窝多次，除去腐败坏死物质，更换棉球擦拭，直至拔牙窝清洁为止。再用生理盐水冲洗，然后填入碘仿纱条。松紧要适度，必要时缝合固定。一般愈合过程为1~2周。

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　　为什么要做牙槽突修整术？

　　牙齿缺失后行义齿修复前会发现牙槽突上有一些有碍义齿就位及承受颌力的畸形，如骨尖、锐利骨嵴及倒凹等，需行手术修整，以便义齿的修复。牙齿拔除后，牙槽骨在3个月至半年之内会发生吸收和重建，然后牙槽骨活动逐渐停止，此时方可镶牙。

　　如果牙床吸收不匀，有的部位吸收快，有的部位吸收慢，可使牙床出现不规则的外形，出现骨尖、锐线、悬突等。另外，有些人颌骨个别部位有明显的突起或倒凹，如硬腭中央骨质隆突、上颌结节肥大或突出等，上述情况若不加处理，制作义齿后，会出现戴牙困难或局部黏膜疼痛不适的情况。

　　为了消除上述障碍和不适，就必须做牙槽骨修整手术来将高出的牙槽骨修整为平坦自然状态。

　　有的人在拔除相邻的几个牙齿后，要求立即制作义齿以恢复美观和咀嚼功能，故拔牙后需要立即修整牙床，使其平整自然，以利义齿的佩戴。有些人上下前牙牙槽骨过分前突，镶牙后既不美观，吃饭时义齿易活动，此时也需做牙槽骨修整术，修整去除过分前突的部分骨质。

　　除牙槽骨修整术外，还有一些手术与镶牙有关，如唇颊沟加深术、牙槽骨增高术等。

　　总之，镶牙对患者的牙床及颌骨有一定要求，并非任何人都符合镶牙的条件。如果口腔条件不具备，就需通过手术改善，为镶牙做准备，这类手术称为义齿修复前外科手术。

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　　唇、舌系带过短的主要表现有哪些？

　　①舌不能伸出口外；②舌前伸时，舌尖部呈W状或不能卷触上前牙腭侧；③不能正确地发出舌腭音和卷舌音；④唇系带的固定连接延伸至两中切牙之间，表现为两牙间隙过大。

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　　口腔颌面部感染的途径有哪些？

　　主要有以下五条。

　　（1）牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，称为牙源性感染。牙在解剖结构上与颌骨直接相连，牙髓及牙周感染可向根尖、牙槽突、颌骨以及颌面部蜂窝组织间隙扩散。由于龋病、牙周病、智齿冠周炎均为临床常见病，故牙源性途径是口腔颌面部感染的主要来源；

　　（2）腺源性：面颈部淋巴结既可继发于口腔、上呼吸道感染，引起炎症改变，淋巴结感染又可穿过淋巴结筋膜向周围扩散，引起筋膜间隙的蜂窝织炎；

　　（3）损伤性：继发于损伤后发生的感染；

　　（4）血源性：机体其他部位的化脓性病灶通过血运循环引起的口腔颌面部化脓性病变；

　　（5）医源性：医务人员行局部麻醉、手术、穿刺等操作未严格遵守无菌技术造成的继发性感染称为医源性感染。

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　　何为智齿？为什么长智齿时会发炎？

　　所谓智齿，就是指上下颌第三磨牙，它们是口内最后萌出的两组恒牙。

　　由于人类食物越来越精细，人类颌骨表现为退化的趋势。颌骨没有足够的骨量容纳原有所有的牙齿，因此造成上下颌第三磨牙的萌出障碍。上下颌第三磨牙不能完全萌出，部分牙冠覆盖牙龈组织，于是形成了医学上称为“盲袋”的结构，人们进食时有些食物残渣不可避免的进入盲袋，引起发炎，医学上称为“智齿冠周炎”。

　　因此治疗智齿冠周炎的最好方法是将智齿拔除。人们咀嚼主要靠第一、第二磨牙，因此拔除智齿对于咀嚼功能没有影响，还可以避免由于智齿阻生造成的食物嵌塞及第二磨牙的龋坏等。

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　　什么叫颌面部间隙感染？

　　口腔、颜面、颈部深面的知名解剖结构，均有致密的筋膜包绕。在这些解剖结构的筋膜之间有数量不等而又彼此连续的疏松结缔组织或脂肪组织填充。由于感染常沿这些阻力薄弱的结构扩散，故将其视为感染发生和扩散的潜在间隙。感染累及潜在筋膜间隙内结构，称颌面部间隙感染。

　　口腔颌面部间隙感染均为继发性，常见为牙源性或腺源性感染扩散所致，损伤性、医源性、血源性较少见。感染多为需氧和厌氧菌引起的混合感染，也可为葡萄球菌、链球菌等引起的化脓性感染，或厌氧菌等引起的腐败坏死性感染。初期表现为蜂窝织炎，在脂肪结缔组织变性坏死后，则可形成脓肿，甚至可沿着神经、血管扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症、纵隔障炎等严重并发症。在感染发生、发展过程中表现出程度不同的化脓性感染的全身症状。

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　　为什么会发生颌骨骨髓炎？

　　上下颌骨与人体其他骨骼不同，它的上面长有牙齿与外界相连。牙齿是容易患病的，病菌可以通过牙髓或牙齿周围组织进入颌骨，引起颌骨骨髓炎，在祖国医学中称为“骨槽风”。

　　下颌骨骨髓炎多由牙源性感染所引起，常见于青壮年。上颌骨骨髓炎大多由血源性感染所致，易发于婴幼儿时期。颌骨骨髓炎以下颌骨较多见。过去，颌骨骨髓炎发病率较高，特别是在农村。近年来，由于合作医疗和农村卫生事业的发展，这种病的发病率已下降。

　　引起颌骨骨髓炎的病因多见于牙齿本身的疾病，另外，如伤口感染、拔牙手术后、口腔颌面部放射线照射等都可发生。颌骨骨髓炎发病早期可出现高热、寒战、食欲缺乏、便秘等全身症状。患病区软组织红肿、疼痛、牙龈红肿、牙痛，伴有多个牙的明显松动。如骨髓炎发生在下颌磨牙附近，炎症可侵入周围肌肉引起痉挛，使牙关紧闭；骨髓炎如发生在下颌神经管附近，可引起下唇麻木。炎症早期颌骨破坏不很明显，两周以后，骨质的破坏可由X线摄片证实。

　　急性颌骨骨髓炎如治疗不当，可变为慢性颌骨骨髓炎，颌骨内有死骨形成，可有瘘管，不断有脓液从瘘管内流出。

　　急性颌骨骨髓炎的治疗同急性蜂窝组织炎大致相同。慢性颌骨骨髓炎如已形成瘘管，并有死骨形成，可通过外科手术把死骨刮除。

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　　什么是化脓性淋巴结炎？

　　由化脓性细菌如葡萄球菌及链球菌等引起的淋巴结炎。临床上一般分为急性和慢性两类。

　　急性化脓性淋巴结炎的经过主要表现为由浆液性逐渐向化脓性转化。浆液性炎症的特征是局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或压痛；病变主要在淋巴结内出现充血、水肿。因此，淋巴结尚可移动，边界清楚，与周围组织无粘连。全身反应甚微或有低热。此期常为病员忽视而未及时治疗。感染发展化脓后，局部疼痛加重，淋巴结包膜化脓溶解破溃后，侵及周围软组织则出现炎性浸润块；浅表皮肤充血、肿、硬，此时淋巴结与周围组织粘连，不能移动。脓肿形成时，皮肤有局部明显压痛点及凹陷性水肿；浅在的脓肿可查出明显波动感。此时全身反应加重，高热、寒战、头痛、全身无力、食欲减退，小儿可烦躁不安；白细胞总数急剧上升，如不及时治疗，可并发脓毒血症、败血症，甚至出现中毒性休克。临床上儿童的病情比成人更严重，必须提高警惕。

　　慢性淋巴结炎多发生在病人抵抗力强而细菌毒力较弱的情况下。临床上常见于慢性牙源性及咽部感染，或急性淋巴结炎控制不彻底，转变成慢性。病变常表现为慢性增殖性过程。临床特征是淋巴结内结缔组织增生形成微痛的硬结，淋巴结活动、有压痛，但全身无明显症状；如此可持续较长时间，但机体抵抗力下降，可急性发作。增生肿大的淋巴结，即使原发感染病灶清除，也不能完全消退。

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　　什么是结核性淋巴结炎？

　　结核性淋巴结炎由结核杆菌感染引起，常见于儿童及青年，轻者仅有淋巴结肿大而无全身症状，重者可伴有体质虚弱、营养不良或贫血、低热、盗汗、疲倦等症状，并可同时伴有肺、肾、肠、骨等器官的结核病变或病史。局部临床表现，最初可在下颌下或颈侧发现单个或多个成串的淋巴结，缓慢肿大，较硬，无疼痛，与周围组织无粘连；病变继续发展，淋巴结中心因有干酪样坏死，组织溶解液化变软。炎症波及周围组织时，淋巴结可彼此粘连成团，或与皮肤粘连，但皮肤表面无红、热及明显压痛，扪之有波动感。此种液化现象称之为冷脓肿。颈部淋巴结结核可发生于一侧或双侧，常位于胸锁乳突肌前、后缘或沿颈内静脉分布的淋巴结，故可形成颈深部冷脓肿。脓肿破溃后形成经久不愈的窦或瘘。

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　　面部长疖、痈应注意什么？

　　疖痈好发于头面部，唇部多见且较严重。

　　唇部疖、痈的临床表现与身体其他部位基本相同。要注意的是其局部解剖、生理的特殊性。面部经常活动，富于淋巴、血管网，血运丰富。面部静脉经面前静脉、内眦静脉、眼静脉等与颅内的海绵窦相通，其静脉无瓣膜，血液可逆行入颅，故称“危险三角区”。由于上述特点，唇部疖、痈若经挤压、搔抓等不正确处理，感染可扩散入血液循环引起败血症等全身性感染，或感染进入颅内导致海绵窦血栓性静脉炎。这些均可威胁病员的生命。

　　唇部疖、痈的全身治疗同一般的炎症。重点应注意局部正确处理、防止发生并发症。局部治疗主要采用非手术疗法，禁忌挤压、挑刺或早期切开。早期可作理疗、外敷拔毒膏、鱼石脂软膏或中草药。如有脓栓形成，可用小镊轻轻夹出，疖、痈部位可用高渗盐水或抗生素液等湿敷。只有形成皮下脓肿后方可轻巧地切开皮肤，以利引流。平时应尽量减少局部活动。

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　　颌骨骨折的治疗原则有哪些？

　　颌骨骨折的治疗原则有以下几点。

　　（1）治疗时机：颌骨骨折伤员应及早进行治疗。但如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳，应首先抢救病员的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。昏迷的病人禁止作颌间固定。小儿和老年不宜于手术者，可保守治疗。

　　（2）正确的骨折复位和稳定可靠的固定：为避免发生错位愈合，应尽早进行骨折的复位与固定，并以恢复伤员原有的咬合关系为治愈标准。即使由于各种原因延误了早期治疗，也应争取时间，防止错位愈合，免使晚期处理复杂化。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位坚强内固定为治疗的主流。而有些方法像金属丝结扎固定、颅颌牵引复位和外固定方法现已逐渐少用或不用。

　　（3）功能与外形兼顾：在恢复咀嚼功能的基础上，应注意恢复上、下颌骨的高度、突度和弧度。

　　（4）合并软组织伤的处理：软组织伤常与骨折一并处理。先行软组织清创关闭口内伤口，为骨折愈合创造条件，然后再行骨折固定。有裸露的创面时应采用皮瓣或皮片覆盖修复。

　　（5）骨折线上牙的处理：颌骨骨折治疗时常利用牙做骨折段的固定，应尽量保存，即使在骨折线上的牙也可考虑保留。但如果骨折线上的牙已松动、折断、龋坏、牙根暴露过多或有炎症者，则应予以拔除，以防止骨折感染或并发骨髓炎。

　　（6）局部治疗与全身治疗相结合。

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　　坚强内固定的形式有多少种？

　　坚强内固定的形式有以下几种。

　　（1）加压板：指在骨折间施加适当压力，使骨折线达到紧密接触，缩短愈合距离，加快骨折愈合的固定方式。

　　（2）皮质骨螺钉：也称加压螺钉。当螺钉攻入时，靠对远中骨片的拉力和对近中骨片的压力将骨折紧密地固定在一起。一般需要2~3枚螺钉固定，用一枚时，常需结合接骨板固定。

　　（3）小钛板和微型钛板：是目前最常用的坚强内固定材料，具有延展性，易塑形，有各种形态、厚度的接骨板和螺钉，使用方便。小钛板一般用于下颌骨骨折固定，微型钛板多用于面中部骨折固定。

　　（4）重建板：主要用于粉碎性不稳定的下颌骨骨折，大跨度下颌骨不规则骨折，下颌骨缺损骨折以及感染的骨折。特点是固定强度高，重建板舌侧可贴附植骨。

　　（5）高分子可吸收接骨板：主要用于受力较小的区域如上颌骨骨折、颧骨颧弓骨折、下颌骨移位不大的线形骨折等。特点是价格昂贵，降解时局部环境为酸性，有时会引起无菌性炎症，固定后尚需辅助颌间固定。

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　　上颌骨骨折有哪些特殊症状？

　　（1）骨折移位及面部畸形：上颌骨骨折后如创伤力较小，可仅致线状裂隙骨折或上颌骨前壁的骨折，上颌骨不发生移位。如创伤力较大，可使上颌骨向后移位，骨折的上颌骨可因自身的重量而下垂，加上翼外肌向下、后的牵拉作用，导致面中部1\/3变长，面中部凹陷，形成所谓的“马样脸”畸形。上颌骨骨折常出现牙齿咬关系错乱。

　　（2）眼部症状：上颌骨骨折常累及眼眶周围组织而出现一系列眼部症状，如眼睑内及结膜下出血、眼球移位和复视等。如眼球或视神经受损，则可导致失明。

　　（3）耳鼻症状：上颌骨骨折常伴有鼻腔和鼻旁窦黏膜的撕裂而出血。上颅骨与颅脑紧密相邻，常合并颅底骨折，可出现脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏。

　　（4）神经症状：上颌骨与颅底骨关系密切，可累及多对脑神经，如嗅神经、展神经和面神经等，导致相应的神经症状。当眶下缘骨折线经过眶下孔或有错位时，压迫眶下神经，出现眶下区及上唇的感觉麻木。

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　　颧骨颧弓骨折有哪些临床表现？

　　（1）颧面部塌陷：颧骨、颧弓骨折后骨折块移位方向主要取决于外力作用的方向，多发生内陷移位。在伤后早期，可见颧面部凹陷；随后，由于局部肿胀，凹陷畸形并不明显，易被误认为单纯软组织损伤。待数日后肿胀消退，又出现局部塌陷。

　　（2）张口受限：由于骨折块发生内陷移位，压迫颞肌和咬肌，阻碍喙突运动，导致张口疼痛和张口受限。

　　（3）复视：颧骨构成眶外侧壁和眶下缘的大部分。颧骨骨折移位后，可因眼球移位、外展肌渗血和局部水肿以及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中、限制眼球运动等原因而发现复视。

　　（4）淤斑：颧骨眶壁有闭合性骨折时，眶周皮下、眼睑和结膜下可有出血性淤斑。

　　（5）神经症状：颧骨上颌突部骨折可能损伤眶下神经，致使该神经支配区有麻木感。骨折时如同时损伤面神经颧支，则发生眼睑闭合不全。

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　　颌面部良性肿瘤有哪些临床表现？

　　口腔颌面部良性肿瘤可发生于任何年龄，一般生长缓慢，存在时间由几年至几十年不等，重量可达数公斤，如腮腺混合瘤。良性肿瘤多为膨胀性生长，体积逐渐增大并挤开和压迫周围组织，外表形态多为球形或分叶状。肿瘤有包膜，与周围组织无粘连，一般能移动。病员一般无自觉症状，但当压迫邻近神经、发生继发感染或恶变时，也可发生疼痛。不发生淋巴转移。一般对机体无影响，但如肿瘤生长在一些重要部位，如舌根、软腭等处，也可发生呼吸、吞咽困难而危及生命。

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　　颌面部恶性肿瘤有哪些临床表现？

　　口腔颌面部恶性肿瘤的特点与良性肿瘤有很大区别。一般生长较快，呈浸润性生长，癌多发生于老人，肉瘤多见于青壮年。恶性肿瘤可侵犯、破坏周围组织，故肿块界限不清、活动受限。当恶性肿瘤向周围浸润生长时，可以破坏邻近组织器官而发生功能障碍。例如，损害面神经可造成面瘫；侵犯感觉神经，可引起疼痛或麻木；涉及颌骨时，可引起牙松动和病理性骨折；侵犯翼腭凹、咬肌、翼内肌时，可发生开口困难。随肿瘤增长，癌细胞可逐渐侵入附近淋巴管和血管中发生转移。肿瘤迅速生长破坏而产生的毒性物质，可使病员在肿瘤晚期发生“恶病质”。病员常因肿瘤迅速生长、转移、侵及重要脏器及发生恶病质而死亡。