第9章 口腔颌面外科（下）　　

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　　何谓阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是一种病因十分复杂而又尚未完全阐明的病理状态。属睡眠中呼吸调节紊乱，这种病理状态不仅有睡眠呼吸打鼾(snoring)和日间极度嗜睡(excessivedaytime sleepiness，EDS)，还由于低通气或呼吸暂停引起反复发作的低氧高碳酸血症，可导致心肺和其他重要生命器官并发症，甚至发生猝死。因此OSAS是一种有潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病。

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　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有什么临床表现？

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床表现和症状主要来自上呼吸道狭窄、阻塞和由此造成的血氧饱和度下降。主要的临床表现有：①打鼾。②日间极度嗜睡。③睡眠中呼吸暂停及发生异常行为和四肢运动以及梦游症等。④夜间遗尿症。⑤头痛。⑥性格变化包括急躁、压抑、精神错乱、幻觉、嫉妒等以及智力和记忆力的减退，严重者可伴发心血管系统和其他重要生命器官的疾病表现。

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　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征如何治疗？

　　对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗一般包括戒烟酒，肥胖者应减肥和控制饮食外，分为非外科治疗和外科治疗两类。

　　非外科治疗。①经鼻持续气道正压呼吸；②各种矫治器；③吸氧以及各种药物治疗。

　　外科手术治疗。①扁桃体、腺样体切除术；②鼻腔手术；③舌成形术；④腭垂、腭、咽成形术；⑤气管造口术；⑥正颌外科方法：常用的有下颌前徙术；颏前徙术；颏部前徙、舌骨下肌群切断悬吊术；双颌前徙、颏前徙和舌骨前徙术。

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　　什么是三叉神经痛？

　　三叉神经痛(trigeminal neuralgia)是指在三叉神经分布的区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起。以中老年人多见，多数为单侧性。临床上通常将三叉神经痛分为原发性（真性或特发性）和继发性（症状性）两种。原发性三叉神经痛系指无神经系统体征，而且应用各种检查并未发现明显和发病有关的器质性病变者。而继发性者则是指由于机体的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致，此型除表现疼痛症状外，一般尚有神经系统体征。

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　　三叉神经痛有哪些治疗方法？

　　三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除。对原发性三叉神经痛可采取以下几种方法治疗。

　　（1）药物治疗：对原发性三叉神经痛均应首先采取药物治疗，如无效时再考虑其他方法。药物治疗的药物包括：卡马西平、苯妥英钠、氯硝西泮、山莨菪碱、七叶莲。

　　（2）半月神经节射频温控热凝术。

　　（3）针刺疗法。

　　（4）封闭疗法。

　　（5）理疗。

　　（6）注射疗法。

　　（7）手术疗法：目前手术疗法主要有以下三种：①病变性骨髓腔清除术；②三叉神经周围支切断撕脱术，包括下牙槽神经切断撕脱术和眶下神经切断撕脱术；③微血管减压术。

　　（8）冷冻、激光等方法。

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　　什么是面神经麻痹？

　　面神经麻痹是以颜面表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，又称面瘫。由于其损害部位不同，可分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹两种。中枢性面神经麻痹是指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时引起的面神经麻痹，又称为核上性面神经麻痹。面神经核上部的细胞接受两侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经运动纤维，支配同侧睑裂以上的表情肌；面神经核下部的细胞只接受对侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经的运动纤维，支配同侧睑裂以下的表情肌，因此中枢性面神经麻痹常有病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪，常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪，无味觉和唾液分泌障碍等临床特点。周围性面神经麻痹指面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫。病变可位于面神经核以下的部位，如脑桥下部、中耳或腮腺等。其病变侧全部表情肌瘫痪（但受动眼神经支配的提上睑肌除外），表现为眼睑不能闭合、不能皱眉、鼓腮漏气等，可伴有听觉改变、舌前2\/3的味觉减退唾液分泌障碍等临床特点。其中最多见的是贝尔麻痹。

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　　贝尔麻痹有哪些临床表现？

　　贝尔麻痹指临床上不能肯定病因的、不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹。其起病急骤，发病前可无任何自觉症状，患者常在晨起盥洗时因不能喝水和含漱而发现，或者自己并无感觉而被他人首先发现。其典型症状有：患侧口角下垂，健侧向上歪斜，因口轮匝肌瘫痪，而发生饮水时漏水、不能鼓腮、吹气漏气等唇功能障碍。前额皱纹消失，不能皱眉。由于眼轮匝肌瘫痪后，失去了受动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调的随意动作，致使睑裂扩大、上下眼睑闭合不全、结膜外露。用力紧闭时，眼球则转向外上方，此称贝尔征。由于患者不能闭眼，故易患结膜炎。由于泪囊肌瘫痪及结膜炎等原因，在下结膜囊内，常有泪液积滞或溢出。

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　　唇腭裂整复术应在什么时期进行？

　　单侧唇裂整复术一般在婴儿3~6个月左右进行。患儿此时已度过了初生后的脱水和体重减轻阶段，能适应外界环境，也已习惯饮食，健全了相应的消化功能，体重逐渐增加，故承受手术的能力增强，手术的危险性也大为减少。双侧唇裂整复术较单侧复杂，手术时间较长，术中出血也比单侧多，宜推至6~12个月施行手术。唇裂修复手术不宜太迟，早期进行手术可以尽早地恢复上唇的生理功能和外形，有利于上唇正常的生长发育，还可使术后瘢痕减少到最低限度。对于伴发牙槽突裂或腭裂的患儿，唇裂整复后唇部肌的生理活动可促使牙槽突裂逐渐靠拢、接触，有利于后期的腭裂修复。

　　对于腭裂整复术施行的年龄，有两种不同的意见。

　　（1）主张手术在患儿1~2岁时进行，即在其说话之前施行手术，术后患儿可比较自然地学习说话，建立正常的发音习惯。还有利于软腭肌的发育，重建良好的腭咽闭合，获得较好的发音效果。早期手术对颌骨发育虽有一定影响，但并不是决定因素，因腭裂患者本身已具有颌骨发育不良的倾向。

　　（2）主张手术在患儿5~6岁左右施行。此时患儿可以耐受较复杂的手术，危险性较小，还可避免颌骨发育受限。早期手术虽然语音效果好，但麻醉和手术均较困难，手术危险性大，还可能因过早手术的损伤和剥离骨膜而破坏血运，以及术后瘢痕形成等可加重上颌骨的发育不足，所以选择在较晚期进行手术。

　　目前，一般根据具体情况来决定选择手术年龄。综合考虑患儿全身情况、手术的安全性、手术方法、语音效果、上颌骨发育及手术单位的设备条件，麻醉、手术的技术力量和患儿家属的要求而定。另外，由于冬季患儿易感染上呼吸道疾病，夏季炎热易发生消化道疾患、脱水及创口感染等，故春秋两季施行手术最为适宜。

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　　唇腭裂序列治疗的基本内容是什么？

　　唇腭裂序列治疗从形态到功能，从唇腭裂到其引起的诸多并发症，从患者到亲属，从临床到社会包括很多内容，但最主要的基本内容应包括外科治疗，矫形与正畸治疗，语音治疗，中耳疾病及听力减退的治疗，牙体疾病及牙周病的治疗和心理治疗7个方面。

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　　引起先天性唇腭裂发病的病因有哪些？

　　（1）遗传因素。有些唇腭裂患者在其直系或旁系亲属中可以发现类似的畸形发生，因而认为唇腭裂畸形与遗传有一定的关系。

　　（2）营养因素。各种原因造成妇女怀孕期间维生素的缺乏。

　　（3）感染和损伤。

　　（4）内分泌的影响。

　　（5）药物因素。

　　（6）物理因素。

　　（7）烟酒因素。

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　　唇腭裂患（儿）者为什么治疗越早越好？

　　目前唇腭裂治疗越早，语音效果恢复越好，这已经被临床研究证实。语音病理学研究显示：语音功能的发育起始于婴儿期的咿呀学语，2岁左右迅速发展，3岁以后逐渐变慢，到5岁时已基本建立起完善的语音机制。若失去了早期治疗的机会，正常的语音发育就无法建立，会在异常的解剖关系上建立起病理的语音模式。所以，唇腭裂治疗越早越好。目前多数选择在3~6个月修复唇裂，12~18个月修复腭裂。

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　　为什么说唇腭裂治疗是复杂的？

　　就单纯的唇裂而言，也不仅仅是一个美容问题，不仅吸吮和发音等功能活动会受到一定影响，而且肌肉平衡的丧失还会影响到牙列的正常发育。不正常的形态和功能不利于患儿心理健康的发展。较复杂的唇腭裂会因上颌骨及其颌骨周围的肌肉连续性中断而产生严重的牙颌及面部畸形，语音、听觉、呼吸、咀嚼及吞咽功能也会受到不同程度的干扰。由于存在上述的复杂性，所以完好的治疗需要付出巨大努力。

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　　唇腭裂术后如何护理？

　　（1）患儿行唇、腭裂手术后应鼓励其进流食、多饮水，保证营养充足。

　　（2）术后一周是伤口愈合的关键时期，应特别注意患儿的进食、保暖、伤口清洁；避免哭闹，避免感冒、发烧、腹泻和其他任何对伤口不利的影响。

　　（3）唇、腭裂手术后应以汤匙或滴管喂养，不能让患儿吸吮奶头或奶瓶，也不能用吸管吸流食。

　　（4）术后应防止患儿用手搔抓伤口、拔掉唇弓或将手伸进口腔。必要时用小夹板使双上肢制动。

　　（5）唇裂修复术后，医护人员每日用消毒棉签清洁伤口，清除血痂和污物，保持局部清洁。家长不应自己擦拭伤口。

　　（6）腭裂患儿术后早期用全流食，禁吃热的、硬的或有渣食物；流食中不宜放入过多的糖，应搭配一些咸味的流食。

　　（7）腭裂术后1~2周可开始进稀薄半流食，根据恢复情况逐渐增加；后6~8周可开始进普通食物，但仍应注意避免过硬食物对伤口的损伤。

　　（8）唇裂修复术后6~7天拆线。

　　（9）腭裂修复术后5~10日拔除口内松弛切口填塞的纱条。拔除纱条后3小时禁食、水，腭部的缝线于术后早期不必拆除。

　　（10）腭裂患者出院后除应继续注意饮食，早期不宜大声喊叫，不要用手指抠鼻腔和口腔。2~3个月后可开始语音训练。

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　　唇裂术后还有哪些畸形？

　　唇裂术后的畸形可以分为单侧唇裂术后继发唇畸形；双侧唇裂术后继发唇畸形；唇裂鼻畸形。

　　（1）单侧唇裂术后继发唇畸形：包括红唇过厚、患侧红唇缘内卷、唇峰不齐、唇峰上移、唇高过短、唇高过长。

　　（2）双侧唇裂术后继发唇畸形：包括红唇缘的口哨畸形、唇弓形态不明显、前唇过短的畸形、前唇过宽的畸形、前唇过紧的畸形。

　　（3）唇裂鼻畸形。

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　　腭裂有哪些临床表现和特点？

　　（1）腭部解剖形态的异常：软硬腭完全或部分由前向后裂开，使腭垂一分为二。

　　（2）吸吮功能障碍：由于患儿腭部裂开，使口、鼻相通，口腔内不能产生负压，因此患儿无力吸母乳，或乳汁从鼻孔溢出。

　　（3）腭裂语音。

　　（4）口鼻腔自洁环境的改变：由于腭裂使口鼻腔直接相通，鼻内分泌物可流入口腔，同时在进食时，口腔内的食物往往逆流到鼻腔或鼻咽腔。

　　（5）牙列错乱。

　　（6）听力下降。

　　（7）颌骨发育障碍。

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　　腭裂整复术后怎样护理？

　　腭裂手术后，宜使病儿屈膝、侧卧，头侧位或头低位，以便口内血液或涎液流出。小儿肌肉力弱，昏睡时可发生舌后坠而影响呼吸，可放置口腔通气道；必要时给氧气。患儿清醒后，才能拔除气管内插管，患儿完全清醒4小时后，可喂以少量糖水，观察半小时，如无呕吐可进流食。患儿术后2~3周内应进流食，以后改为半流食，1月后可进普食。严禁患儿术后大声哭叫，或将手指、玩物放入口中，以防创口裂开。为防止创口感染，每日应清洗患儿口腔，鼓励患儿多饮水，手术后常规应用抗生素3~5天。密切注意术后出血情况。手术当天唾液内带有血水而无明显渗血或出血点时，无须特殊处理，可全身给予止血药。当口内有血块时则应注意检查出血点，少量渗血无明显出血点者，局部用纱布压迫止血。如有明显出血点应缝扎止血，量多者应回手术室探查，彻底止血。如患儿哭声嘶哑，说明喉头有水肿，应及时用激素治疗，并严密观察呼吸情况。术后8~10天抽除两侧松弛切口内所填塞的碘仿纱布，术后2周拆线。如线头有感染，可提前拆除。患儿不配合时，可不拆除缝线，任其自行脱落。

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　　腭裂语音治疗中需注意哪些问题？

　　在腭裂的语音治疗中需要注意以下若干问题。

　　①整个治疗过程中，应培养患者及其家长对语音纠正效果的信心，及时对患者的进步予以表扬、鼓励，避免患者产生畏惧或厌烦情绪，从而影响治疗的进程和效果。

　　②在语音治疗过程中，患者通过模仿，自我纠正发音习惯，但可能因此出现新的语音障碍方式。语音治疗师针对具体情况及时调整治疗方案。

　　③发音时，两眼只能观察到唇、舌尖的运动，而某些声母的舌等发音器官的位置关系只能根据语音的变化来判断。

　　④方言的影响。大多数患儿离开医院即使用方言，因此，嘱家属督促患儿除回家认真复习在医院治疗的内容外，尽量在家也使用普通话，这一点不应忽略。

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　　什么是牙颌面畸形？

　　牙颌面畸形是一种因颌骨发育异常所引起的咬合关系错乱及颜面形态与比例失调，常见的颌骨发育畸形包括发育过度和发育不足两大类。牙颌面畸形除导致咬合功能障碍外，还不同程度地影响了患者的颜面美观。

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　　颌骨畸形发生原因有哪些？

　　颌骨畸形是多因素共同作用的结果，其机制错综复杂，常见的病因有。

　　①遗传因素：面部形态具有种族及家族的特点。由遗传因素导致的颌骨畸形比其他原因造成的畸形要难矫治。

　　②胚胎发育障碍：在胚胎发育过程中受到某些因素的作用可引起发育异常，包括母体怀孕期间疾病、营养和代谢失调、胎儿内分泌失调和子宫内环境异常，如胎位不正、羊水压力异常或脐带缠绕等。

　　③全身性疾病：在儿童生长发育期间的一些严重疾病可造成颌骨发育障碍，如急慢性传染病、内分泌紊乱疾病及营养不良等。

　　④口腔不良习惯：口腔不良习惯种类较多，在牙颌畸形的病因学中占有重要地位。很多的牙颌畸形均为儿童发育期间的不良习惯所产生。常见的不良习惯有吮指、咬物、咬唇、伸舌、异常吞咽、用口呼吸、偏侧咀嚼及夜间磨牙等。

　　⑤局部因素：如外伤、肿瘤、龋齿、乳牙滞留或早失、牙周病及不良修复体等，均可导致颌骨畸形。

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　　颌骨畸形如何分类？

　　颌骨畸形目前尚无统一的分类，有学者沿用安氏错合分类法对颌骨畸形进行分类，但未能被广泛接受，因为安氏分类主要针对牙错或牙槽突畸形。目前比较能被普遍接受的是针对病因的分类和针对颌骨畸形机制的分类。

　　针对病因的分类

　　（1）先天性畸形：此类畸形属先天性，且多为全身综合征的一部分，如唇腭裂伴随的颌骨畸形、尖头并指综合征及第一、第二腮弓综合征等。此类畸形的治疗必须注意全身情况，以免发生意外。

　　（2）发育性畸形：是指颌骨在发育过程中受到周围器官或环境影响而造成的畸形，包括不良习惯、生产时产钳拉伤、婴幼儿期颌面部手术、颌面部血管瘤、骨髓炎、颞颌关节强直、内分泌疾病如肢端肥大症等引起的畸形。

　　（3）获得性畸形：主要是指在治疗肿瘤时，切除部分或全部上、下颌骨引起的骨缺损，或因颌骨骨折错位愈合或骨缺损而造成的畸形。

　　针对颌骨畸形的分类

　　（1）上颌骨畸形：又可分为上颌前突、上颌后缩及横向发育不足。

　　（2）下颌骨畸形：又可分为下颌前突、下颌后缩、小颌畸形、小颏、巨颏、偏颌畸形等。

　　（3）双颌畸形：又可分为长面综合征、短面综合征、双颌前突及双颌后缩等。

　　（4）牙槽畸形。

　　（5）其他疾病继发畸形：如唇腭裂继发畸形、颞下颌关节强直后遗症及骨折后继发畸形等。

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　　什么是正颌外科？

　　正颌外科又称外科正畸，是指应用外科手术和传统的牙齿正畸方法，联合矫治牙颌面畸形的一种新的分支学科。它不仅能产生美容效果，还可恢复咀嚼功能。

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　　正颌外科适用于哪些方面？

　　现代正颌外科的理论和外科技术已广泛用于矫治先天性和获得性颅颌面畸形，如面部不对称，下巴前凸等等。还可用于美容整形，如长脸变方脸。并被成功地引入颅底区的肿瘤切除术。

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　　正颌外科有哪些特点？

　　其最主要的特点是必须与口腔正畸相结合。包括利用口腔正畸技术，对患者进行头影测量、预后预测、畸形程度和机制分析，以及术前、术后配合正畸治疗等。

　　正颌外科的另一个特点是必须进行术前模拟手术和手术效果预测。正颌外科患者最主要的治疗目的是改善容貌，如果术前不经过设计，就很难达到满意的效果，甚至会导致失败。随着头影测量、模型外科等技术的发展，尤其是电子计算机模拟手术和预测系统的开发，使得正颌外科技术日趋完善。

　　正颌外科还有一个特点是它的成功依赖于一系列现代医疗设备，包括头颅定位仪、高效率的骨锯、冷光源与光导纤维等。这是因为正颌外科是非常精确的技术，它以毫米为计算单位，没有高效率的骨锯就很难达到这种要求；没有头颅定位仪，就无法作X片头影测量与预后分析；没有良好的照明，则难以完成理想的正颌外科手术。

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　　正颌外科术后有哪些并发症？

　　和其他外科手术一样，正颌外科术后也会因为各种原因导致一些并发症如呼吸道梗阻、出血、血肿、颈动脉闭合伤、颅神经功能障碍、组织坏死、伤口愈合不良、感染、关系及功能异常、颞下颌关节病症、美容效果不佳、心态异常及不同程度的牙颌面畸形复发等，严重者可导致失明。但是这些并发症都是可以预防的。

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　　正颌外科有哪些基本手术方法？

　　随着现代正颌外科基本理论的不断丰富、术前术后正畸技术的完善及各种辅助外科技术的综合应用，现代正颌外科经历了由多阶段手术到一次完成多个手术组合，从多种手术术式矫正一类牙颌面畸形到少数经典手术术式矫治多种牙颌面畸形的发展过程。今天，标准的同期双颌外科手术(包括上颌骨的LeFortⅠ型截骨术、下颌升支截骨术和水平截骨颏成形术)已成为正颌外科应用最广泛的外科基本技术。由于坚固内固定技术的广泛应用，目前临床完成的下颌升支截骨术主要为下颌升支矢状劈开截骨术。若熟练掌握正颌外科手术的基本操作要领，在严密的术前诊断和设计的指导下巧妙地结合3种基本术式和其他辅助手术，就能成功地矫治临床上常见的多种牙颌面畸形，并取得良好矫治效果。

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　　小口畸形、唇畸形、鼻畸形、鼻缺损畸形是否可以治疗？

　　小口畸形、唇畸形、鼻畸形、鼻缺损畸形都是可以通过手术治疗的，唇颊部畸形或缺损整复的手术原则是：①除外形的整复外，一定要考虑功能的恢复，包括张口度及咀嚼功能。②除静态对称外应尽量做到动态平衡，这就常常要求应行复合组织瓣转移。③能用邻近组织瓣转移者，尽量不用远区组织瓣，因其色泽近似，手术也较简便。