第11章 口腔黏膜病（中）　　

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　　全身用药过敏会在口腔内有表现吗？

　　全身药物过敏在口腔内通常以药物过敏性口腔炎的形式表现出来。如伴有其他部位皮肤黏膜的损害，且部位较为固定，则称固定性药疹。引起过敏的常见药物有磺胺类、巴比妥类、水杨酸类、抗生素类及某些中草药。

　　固定性药疹是当病人服用某一种药物后，在唇部、口周及舌等部位出现圆形或椭圆形红斑，多为紫红色，红斑的中央可有水疱。在服用同样药物后，又在同一部位出现类似病损，也有的病人在龟头、肛门等皮肤黏膜交界处同时出现病损。

　　药物过敏性口炎可在口腔黏膜的任何部位出现单个或几个大小不等的水疱，周围充血发红，水疱破后形成糜烂、溃疡，表面有大量厚的黄白色伪膜覆盖，疼痛剧烈，口水增多，影响进食。少部分病人也可同时出现皮肤红斑，在手背、手掌、足底及足背呈对称性分布，在红斑的中心出现透明小水疱或大疱，状似“靶环”。重症者也可伴有鼻腔、生殖器、肛门的黏膜损害以及眼睛的虹膜睫状体炎等。

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　　过敏性口炎怎样治疗？

　　应首先找出过敏原，并立刻停用，同时停用与可疑致敏药物结构相似的药物。给予抗组胺药，可选用氯苯那敏(扑尔敏)、氯雷他定(开瑞坦)、氯马斯汀、赛庚啶等。还可用10%葡萄糖酸钙加维生素C静脉注射，可减少渗出，减轻炎症反应。

　　肾上腺皮质激素视病情轻重：轻者可给泼尼松(强的松)每日15~30mg，分3次口服，控制病情后逐渐减量。重症者可给氢化可的松l00~200mg、维生素C1~2g加入5%~10%的葡萄糖l000~2000ml中静脉点滴，每日1次。用药3~5日病情改善后停用滴注，以适量泼尼松口服代替。病情特别严重时，可给予肾上腺素0.25~0.5mg皮下注射或异丙基肾上腺素0.2~0.4mg加入5%葡萄糖液500ml中滴注，但如有心血管系统疾病、甲亢及糖尿病的患者禁用。

　　为了预防继发感染，必要时谨慎选用一种抗生素，但必须注意所选药物与致敏药物在结构上应不相似，以免引起交叉过敏反应。

　　口腔局部以对症治疗及预防继发感染为主。可用0.1%依沙吖啶(利凡诺)、0.1%氯己定(洗必泰)等作唇部湿敷及口腔含漱。局部病损处涂抹消炎、防腐、止痛药物和中药养阴生肌散等。

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　　什么是血管神经性水肿？

　　血管神经性水肿为一种急性局部反应性的黏膜皮肤水肿，又称巨型荨麻疹，其特点是突然发作局限性水肿，但水肿消退亦较迅速。

　　临床表现为突然急速发病。病变好发部位为头面部疏松结缔组织处，如唇、舌、颊、眼睑、耳垂、咽喉等，上唇较下唇好发，下眼睑较上眼睑好发，外阴部、胃肠道黏膜也能被侵犯。患处有瘙痒、灼热痛，随之发生肿胀。肿胀区界限不明显，按之较韧而有弹性。水肿可在十几分钟内完成。肿胀部位可呈淡红色或无色泽改变。唇部发病者可见唇肥厚，翘突。如肿胀发生在舌或软腭，可引起口腔功能障碍。如肿胀发生在会厌处则影响呼吸导致窒息，如不立即施行气管切开，可致死亡。

　　少数患者有头昏及轻度发热等前驱症状，肿胀可在数小时或1~2日内消退，不留痕迹，但能复发。

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　　多形性红斑是怎么回事？

　　一般认为发病和过敏体质有关，如精神紧张的应激反应、寒冷刺激、进食鱼虾、接触花粉、应用某些药物等均可作为过敏原而引发此病，但在临床上有些病例不一定能找出明确的发病诱因或过敏原。

　　任何年龄均可发病，但以青壮年多见。起病急骤，常在春、秋季节发病和复发。临床症状表现不一，可分为轻型和重型两种：

　　轻型：一般无全身症状或仅有轻微全身不适，病损只限于黏膜和皮肤，无身体其他器官和系统的病变。皮肤病损常对称分布，好发于手背、手掌、足背及四肢伸侧，有时躯干亦可发生。常见病损为红斑，典型的为虹膜状红斑。此种红斑多见于腕部、踝部及手背，开始时为淡红色，1~2日后中心部位红色转暗，并发生水疱，边缘呈鲜红色环状。亦可出现丘疹。

　　口腔黏膜病损广泛，可发生于唇、颊、舌、腭等部位。黏膜充血水肿，有时可见红斑及水疱，但水疱很快破溃，故最常见的病变为大面积糜烂。糜烂表面有大量渗出物形成厚的假膜。病损易出血，在唇部常形成较厚的黑紫色血痂。疼痛明显，影响进食。颌下淋巴结肿大，有压痛。

　　重型：常有严重的全身症状。如高热39~40℃，全身无力，肌肉痛、关节痛、头痛、咳嗽等。皮肤除红斑外，还出现大疱、丘疹、结节等，疱破后皮损形成大片糜烂面，疼痛很明显。

　　黏膜病损除口腔表现与轻型者相同外，眼睛、鼻腔、阴道、尿道及直肠等部位黏膜均可受累，发生糜烂及炎症。特别是眼睛的病变较严重，个别病例可导致失明。

　　本病有自限性。轻型者一般2~3周可以痊愈，但重型者或有继发感染时，病期可延长至4~6周。一般预后良好，但痊愈后可复发。

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　　天疱疮是什么样的疾病？

　　天疱疮是一种严重的慢性皮肤黏膜大疱性疾病，属于自身免疫性疾病，具有许多种类型。其中在寻常型天疱疮中，口腔是早期出现病损的部位。

　　在起疱前，患者常先有口干、咽干，吞咽时感到刺痛，有1~2个或广泛发生的大小不等的水疱，疱壁薄而透明，水疱易破，破后疱壁向周围退缩，将疱壁撕去或提取时，常连同邻近外观正常的黏膜一并撕去，疱壁下为鲜红的糜烂面。在糜烂面的边缘处将探针轻轻置入黏膜下方，可见探针无痛性伸入，这是棘层松懈现象，对诊断有意义。新鲜的糜烂面无炎症，不出血或少许出血，假膜少。口腔糜烂不易愈合。

　　患病的早期，皮肤症状不明显，仅在前胸或躯干处有1~2个小水疱，常不被注意。疱壁薄而松弛，疱液清澈或微浊，为淡黄色的透明血清。疱易破，露出红湿的糜烂面，感染后可化脓而形成浓血痂。头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦处亦为好发部位。用手指轻推外表正常的皮肤与黏膜，即可迅速形成水疱，或使原有的水疱在皮肤上移动，这种现象称Nikolsky征，即尼氏征阳性。

　　除口腔外，鼻腔、眼、外生殖器、肛门等处黏膜均可发生与口腔黏膜相同的病损，往往不易恢复正常。

　　病人可有发热、无力、食欲缺乏等全身症状，随着病情的发展，由于大量失水，电解质和蛋白质从疱液中丢失，患者日益消瘦、虚弱，易并发感染。若反复发作，不能及时控制病情，可因感染而死亡。

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　　天疱疮怎样治疗？

　　由于皮肤黏膜的大疱和糜烂可使血清蛋白及其他营养物质大量丢失，故对天疱疮病人应给予高蛋白、高维生素饮食，进食困难的可由静脉补充，全身衰竭者须少量多次输血。要有充足的睡眠，保持良好的精神情绪，防止继发感染。

　　肾上腺皮质激素为治疗该病的首选药物，其用药程序可分为起始、控制、维持等阶段。起始阶段，给泼尼松（强的松）60~100mg\/d，有人初次给120~180mg\/d或更大量，用量应根据病情而定，切忌由低量再递加。病情控制后即可递减，每次递减5mg，1~2周减一次，直到维持量，每日10~15mg。免疫抑制剂(硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等)和皮质激素一起治疗，可以减少激素用量并有较好疗效。长期大剂量应用，要注意各种不良反应，常见的有消化道溃疡、高血压、糖尿病、感染等，应密切观察。长期应用皮质激素时应注意加用抗生素，以防止并发感染。在皮质激素与抗生素合用时，要防止念珠菌感染。

　　口内糜烂而疼痛者，在进食前可用丁卡因液涂擦，其他对症处理。中医中药可扶持正气，补益脾胃气血，减少皮质激素的副反应。

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　　扁平苔藓是啥病？

　　扁平苔藓是一种常见的慢性皮肤黏膜疾病，皮肤和黏膜可同时或单独发病，口腔病损者，称为口腔扁平苔藓，其患病率约为0.51%。病程较长，可达10年以上。

　　发病原因与精神因素、内分泌功能紊乱、免疫因素、感染、遗传等有关。它的表现是在口腔黏膜表面出现白色的网状条纹或放射状线纹。一般无自觉症状或稍有粗糙感觉，也有病人在进食辣、咸食物时感到刺激性疼痛。常发生在唇、舌、颊黏膜和牙龈等处。扁平苔藓的表面易糜烂，此时患者疼痛严重，特别是在进食时为甚。

　　本病患者以女性较多，年龄多在中年以上。扁平苔藓对药物治疗较顽固，不易根除且容易复发。表面长期糜烂的患者，偶有恶变倾向。

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　　为什么口腔扁平苔藓高发人群的年龄段是40~55岁女性？

　　流行病学调查发现，口腔扁平苔藓以女性病人较多，其男女比大致为44∶55，造成此差异的原因可能应归咎于男女本身存在着明显的心理和生理差异。

　　口腔扁平苔藓高发年龄段为40~55岁，其原因可能为此年龄段女性的精神、心理问题较为突出，且此年龄段正是女性更年期阶段，与青年时期相比，由于内分泌因素的影响，一系列系统性疾病开始发生和发展，上述因子或多或少与口腔扁平苔藓的发生有一定的关系。因此我们应注意此年龄段女性的心理平衡和生理功能，对于那些有明显生理功能异常和有严重心理创伤的女性，应考虑为口腔扁平苔藓的易感人群。对于这类人群，应开展心理咨询，积极治疗心理创伤，防止口腔扁平苔藓的发生。

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　　口腔扁平苔藓的临床诊断依据是什么？

　　口腔扁平苔藓临床诊断的主要依据是它的临床表现。研究发现，大约有95%以上的病例可以被有经验的口腔黏膜病专科医师正确的诊断出来，其后再作病理切片，都被证实为该病。因此，正确掌握口腔扁平苔藓的临床诊断依据具有重要的意义。

　　口腔扁平苔藓为皮肤-黏膜联合病变。其临床诊断首先要检查有无皮损，它的临床特点是：早期为小的扁平的多角形红色丘疹，有细小鳞屑，有些可见细白色线条，好发于四肢、腰、骶、生殖器等部位，病人感到很痒而时时抓挠。病损颜色随病程延长而渐渐加深。口腔黏膜的主要特征为珠光白色条纹。白纹可以向各个方面延伸，整个不被红纹分割，凡白纹稠密时可交织成网状，稀少时可呈树枝状，也可为单线条或绕成环形。损害往往具有明显的左右对称性，黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。根据病损形态可分为网状型、条纹型、斑块型、丘疹型、水疱型、糜烂型和萎缩型。具有以上典型症状的病人不难做出临床诊断。但如果病程反复，临床表现不典型，则需依靠活检或其他诊断方法，与另外一些黏膜病相鉴别。

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　　口腔扁平苔藓会不会癌变？

　　口腔扁平苔藓是一种慢性疾患，一般愈后良好。自首次报道口腔扁平苔藓癌变病例之后，又陆续增添了很多新的病例。世界卫生组织已将本病列为癌前状态，即口腔扁平苔藓癌变的危险性显著增加。报道中的癌变率为0.4%~3.3%，但多数小于1%。

　　将口腔扁平苔藓视为癌前状态的依据主要包括三方面：①许多以临床为主的随访研究发现，本病确有发生癌变者；②在病理组织学中找到本病与癌变的联系；③实验研究发现将扁平苔藓损害悬液移种于裸鼠可使其发生癌变；④用放射自显影技术研究表明，口腔扁平苔藓显示癌前病变影像；⑤定量组织学、超微结构、抗角蛋白抗体、血型抗原免疫组化及相关癌基因或抑癌基因检测，显示口腔扁平苔藓确有癌变潜能。

　　由上可知，尽管口腔扁平苔藓的癌变率不高，但是它确有癌变的可能。因此要加强临床随访，口腔扁平苔藓病人每年至少复查3~4次，尤其是糜烂型和萎缩型的病人。

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　　口腔扁平苔藓如何防治？

　　（1）通过病史和临床检查，找出发病诱因，对因治疗。

　　（2）调整工作环境，减轻精神压力，注意劳逸结合，适当锻炼，增强体质，提高免疫力。

　　（3）去除刺激因素，如定期洁牙，早晚刷牙，饭后漱口；处理残冠、残根，去除不良修复体（义齿）；戒除烟、酒，少吃辛、辣等刺激性食物。

　　（4）局部治疗：肾上腺皮质激素可制成软膏、凝胶，也可制成药膜、含片、气雾剂，局部应用。病变有不易愈合的糜烂时，可选用泼尼松龙、曲安西龙、曲安奈德等加入等量利多卡因作病损区基底部注射。迁延不愈的病损，应注意可能有念珠菌感染，用2%~4%的苏打水或制霉菌素含漱液含漱，局部也可用制霉菌素药膜或糊剂。

　　（5）激素治疗：肾上腺皮质类固醇，小剂量短疗程，如泼尼松（强的松）5mg，每日3次，1~2周为一疗程。也可每天服40~80mg的大剂量泼尼松（强的松），共1周，对于特别严重的难治性扁平苔藓，则可每天服硫唑嘌呤50~100mg。

　　（6）中医中药治疗：中医辨证认为，本病多因肝肾阴虚，脾湿不运引起。雷公藤总甙片有清热解毒、祛瘀消肿的功效，在消退网纹、斑纹方面效果较好。我院研制的扁平苔藓糖浆在临床中取得了较好的疗效。

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　　口腔黏膜白斑是怎么回事？

　　在牙龈或舌头上出现的灰白色的斑块，表面粗糙，这在医学上称为口腔黏膜白斑。它是指口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征，一些口腔白斑可转化为癌。黏膜白斑以40~60岁男性发病较多，吸烟者更为多见。

　　在口腔黏膜的各个部位都可以发生白斑，但以颊舌为多见。白斑在黏膜上的白色病损，表现出各种不同的形态。有的呈点状，为单个或多个小白点，突出黏膜表面；有的范围弥散，呈半透明的斑膜，似黏膜上粘了一层牛奶；还有的有颗粒，颗粒形状不规则；也有的像皱纹纸样的波纹；又有的表现为绒毛状。受累的黏膜柔软度和弹性比正常差，可以并发溃烂。

　　从组织病理的变化看，白斑的黏膜上皮过度角化和不全角化，颗粒层细胞和棘层细胞明显增生。一旦出现上皮异常增生，如细胞核排列紊乱，上皮细胞的极性消失，则可以认为是白斑与癌之间的过渡阶段，即癌前病变。但临床表现与组织学改变之间不一定有明显关系。有些临床上看来严重的白斑，可能在组织病理上仅表现为严重的角化，而没有细胞的异形性。相反在临床上病情轻微的白斑，在组织学上可能表现为浸润性癌，这应当引起患者和临床医务工作者的重视。

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　　哪些白斑具有癌变倾向？

　　白斑属于癌前病变，3%~5%的病人会发生癌变。若有以下情况则需注意有癌变倾向，应定时复查。

　　（1）年龄较大，60岁以上者。

　　（2）不吸烟的女性，特别是年轻患者，这种特发型白斑恶变可能性大。

　　（3）吸烟时间越长、烟量越大者，癌变的可能性越大。

　　（4）位于舌缘、舌腹、口底以及口角等危险部位。

　　（5）疣状、颗粒型、溃疡或糜烂型白斑。

　　（6）具有上皮异常增生者，程度越重越易恶变。

　　（7）伴有念珠菌感染者。

　　（8）病变时间较长者。

　　（9）有刺激痛或自发性痛者。

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　　怎样对待口腔白斑？

　　首先要去除刺激因素，如戒烟、禁酒，少吃烫、辣食物等。拔除残根、残冠，除去不良修复体，更换金属修复体，避免不同金属的电流刺激，矫治错畸形的牙齿。在保守治疗期间应密切随访，定期复查。

　　0.1%~0.3%维A酸软膏局部涂布，但不适用于充血、糜烂的病损。局部可用鱼肝油或维A酸衍生物维胺酸涂搽，浓度以1%较适宜。白斑局部用活血化瘀中药提取液作离子透入亦有一定的疗效，也可用50%蜂胶玉米朊复合药膜或含维生素A、维生素E的口腔消斑膜局部敷贴。

　　可内服鱼肝油或维生素A5万U\/d，维A酸（维甲酸）片每日15~30mg，有助于消除上皮的过度角化。白斑在治疗过程中如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除，并做活体组织检查。

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　　口腔黏膜为什么会长粟粒样颗粒？

　　在口腔科门诊中，经常有病人因为唇部和颊部上长有淡黄色粟粒样颗粒，而怀疑得了白斑或其他疾病，其实，这是一种发生在口腔黏膜上的皮脂腺，称为异位皮脂腺增生或迷脂腺症，属于正常组织而无病理意义。

　　异位皮脂腺可发生于任何年龄。有报道，10岁以下的儿童60%的口腔黏膜内存在皮脂腺，10岁以上的人群中88%的个体存在迷脂腺症。此差异与儿童的皮脂腺尚未发育成熟有关。还有观察认为迷脂腺症多见于男性，并归咎于男性皮脂腺更发达的缘故。

　　异位皮脂腺与雄性激素有关，男性多见。在儿童期，因腺体细小，一般不易察觉，至青春期才逐渐发育增大。异位皮脂腺较常位于邻近磨牙咬颌线区或腮腺导管口周围的颊黏膜，也可见于唇红黏膜，但上唇多见。如将唇红湿润或涂抹液状石蜡，则更易显示异位皮脂腺的所在。异位皮脂腺呈淡黄色，直径约2~3毫米，形态不规则，由于位置深浅不同，有时为斑点，有时似丘疹；其数量和范围不等，密集或散在均可出现。稍高出黏膜表面的多个小颗粒，触诊为实质性乳酪样感觉。

　　口腔黏膜上的皮脂腺不需处理，因此，不必对这种黄色粟粒样颗粒担心害怕。

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　　什么是红斑？

　　口腔红斑是口腔黏膜的一种癌前病变，好发于口腔危险区域：舌腹、舌缘、口底、口角区颊黏膜、软腭复合体，中年女性患者多于男性。

　　红斑初期的特征是上皮萎缩与异常增生，临床上突出表现为血红色的光亮似无皮状的圆或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，类似天鹅绒，损害微凹或平状，无明显疼痛或不适。这种表面鲜红光亮而无白色成分的类型称为均质型红斑。若红斑中有白色颗粒，则称颗粒状红斑。若又有颗粒并伴有较大的结节时，则称为颗粒—结节状红斑。

　　红斑在缓慢扩展过程中，柔性与血红色逐渐减退，界限不清，表面轻度隆起，触诊有坚韧感，表明红斑已从萎缩与异常增生阶段发展为原位癌或浸润癌，应立即活检以明确诊断。

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　　盘状红斑狼疮是什么病？

　　盘状红斑狼疮是一种慢性反复发作的结缔组织疾病，女性患者约为男性的2倍。其病因不明，但公认为是一种自身免疫性疾病。多种诱因包括日晒、感染、内分泌障碍、寒冷刺激、妊娠、精神紧张、药物等。

　　头面部皮肤为好发部位，颧部对称性损害常越过鼻梁而互相连接呈蝶形，头皮、耳郭等处也可发生。病损由丘疹与红斑构成，融合成盘状，表现为中央萎缩微凹，边缘微隆，损害大小不等，呈棕黄、桃红色。表面粗糙，上覆黏着性的具有角质栓的鳞屑，角质栓深入到扩张的皮脂腺导管中，故揭下的鳞屑底面状似图钉。

　　下唇唇红部是口腔黏膜中最多发生病损的部位，而且恶变率较高。初起为暗红色丘疹或斑块，界限比较清楚。损害主要表现为中央萎缩色红而微凹，边缘隆起，上覆细小鳞屑。由于损害向皮肤蔓延，以至黏膜皮肤界限模糊，但进展相当缓慢。病史较长者还可出现皮肤脱色斑。唇红损害容易发生糜烂，一旦糜烂，即有出血和结痂。在损害的黏膜侧出现白色弧形围线，约为1~2mm，细白纹呈放射状排列。在损害的皮肤侧为黑色弧形围线，有时在损害范围内出现散在的针尖状白色小点。

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　　口唇干燥脱屑是病吗？

　　唇炎的患者不仅有糜烂、红肿、出血等症状，也可有另一种表现就是口唇干燥、皲裂、脱屑，所以说口唇发干、脱皮也是病，是干燥脱屑型唇炎的主要特征。有些人在干燥、高温的季节或环境里，也可能出现口唇干燥、脱屑的情况，但只要涂抹适当的防护剂，保持唇部湿润，就能恢复正常，这种情况就不能算是病。

　　干燥脱屑型唇炎的原因不明。可能与急性炎症有关，也可能与日晒、烟酒、化妆品刺激有关，多见于寒冷或干燥季节。三十岁以前的女性多发，常累及上下唇红部，以下唇为重，整个唇红可见黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑。轻者为单层散在性脱屑，重者鳞屑密集或重重叠叠，可无痛性地将屑皮轻易撕下，暴露出下方看似正常的组织。邻近的皮肤及颊黏膜不被累及。若继发感染而呈水肿充血，有局部干胀发痒，刺痛或灼痛感，病情持续数月至数年不愈。

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　　口唇变厚也是唇炎吗？

　　口唇变厚是慢性唇炎的一种表现，腺型唇炎和肉芽肿型唇炎都可出现口唇变厚的症状。

　　腺型唇炎的唇部由于小涎腺(唇腺)肥大而肿大增厚。唇腺位于黏膜下层，在炎症时，翻开肿大肥厚的唇部，内侧黏膜可见到平时不易见到的唇腺腺管口，并有稀薄的或脓性的黏液从导管内渗出。导管口黏膜微红，用手指触摸可有粗糙感，微硬，为散在的粟粒状或小结节状。唇红黏膜颜色正常，局部除了肿胀、麻木感外，无其他不适。治疗可在局部注射泼尼松（强的松龙）混悬液，也可选用放射治疗。

　　肉芽肿型唇炎主要表现为唇部的弥散性渐进性上下唇肿胀，但以上唇多见，或仅有唇的1\/3或2\/3肿胀，较软，无压迹，无糜烂，唇部黏膜颜色正常，或有鳞屑、皲裂。其病程较长，肿胀初期较轻，后日益增大，渐渐加重而不易恢复。甚者口周皮肤受累，并可影响到颊部、眶下区等。若有反复的唇肿胀，并伴有面神经麻痹及裂纹舌者，称为梅罗综合征。治疗可口服肾上腺皮质激素，如泼尼松（强的松）。也可局部注射泼尼松（强的松龙）混悬液，但停药后可复发。放射治疗可抑制反复发作，但不能完全恢复正常。如果肿胀严重，可采用手术切除增生的唇部，尽可能恢复唇部的形态。

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　　什么是光化性唇炎？

　　光化性唇炎的病因是唇部对日光中紫外线敏感所致，本病好发于夏季，分急性表现和慢性表现。

　　急性光化性唇炎表现为唇红区广泛水肿、充血、水疱、糜烂、结痂，发病急骤，常于曝晒后当天发作，灼热感明显，伴有剧烈的瘙痒。继发感染后则疼痛加重，渗出结痂。

　　慢性光化性唇炎的唇红部干燥、皲裂、肿胀，不断出现白色细小秕糠样鳞屑，脱落后又再生，口周皮肤脱色变浅，伴灰白色角化条纹，病程迁延不愈。患者常因干燥不适而用舌舔唇，引起口周1~2cm宽的口周皮炎。