第8章 感染性心内膜炎

　　1

　　何谓感染性心内膜炎？

　　感染性心内膜炎是由致病微生物如细菌、真菌、立克次体等入侵人体引起心内膜尤其是心瓣膜的炎症，常伴赘生物形成。

　　2

　　感染性心内膜炎的常见病原体有哪些？

　　急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致。亚急性者病原体主要为草绿色链球菌，其次为D族链球菌，也可由表皮葡萄球菌引起。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

　　3

　　什么样的人容易患感染性心内膜炎？

　　感染性心内膜炎常发生于器质性心脏病患者，首选为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病变者；其次为先天性心血管疾病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法氏乐四联症和主动脉缩窄。

　　4

　　感染性心内膜炎分几型？

　　根据病程，感染性心内膜炎分为急性和亚急性，以亚急性多见，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。

　　5

　　感染性心内膜炎的发病率是多少？

　　感染性心内膜炎的具体发病率目前仍不清楚。因地域、种族、文化背景、生活习惯和经济状况的不同其发病情况有所不同。据统计，在发达国家本病的年发病率为（1.6%~6%）\/10万，国内对本病发病率尚缺乏准确的统计学数字，据文献报道，自各种有效抗生素广泛用于临床后，感染性心内膜炎的发病率明显降低；该病可见于任何年龄患者，儿童中发病率非常低而且婴儿中罕有发生，一般而言，年轻患者中女性较男性多见，50岁以上患者则是男性较女性多见。

　　6

　　急性感染性心内膜炎有何临床特点？

　　（1）常有急性化脓性感染、近期手术、外伤、产褥热、器械检查史。

　　（2）患者多无器质性心脏病病史。

　　（3）起病急骤。

　　（4）急性感染表现为寒战高热、肌肉关节酸痛、贫血等败血症现象。

　　（5）出现新的心脏杂音或原有心脏杂音发生改变以及栓塞现象。

　　（6）血培养多为阳性。

　　（7）心脏超声检查发现赘生物。

　　7

　　亚急性感染性心内膜炎有何临床特点？

　　（1）常发生于心脏瓣膜病、先天性心血管疾病、心脏手术后。

　　（2）近期手术、器械检查史。

　　（3）起病较慢，病程多在6周以上。

　　（4）心脏杂音发生改变。

　　（5）全身症状有发热、进行性贫血、栓塞现象、脾肿大、杵状指等。

　　（6）血培养阳性。

　　（7）心脏超声检查可发现有赘生物。

　　8

　　何为感染性心内膜炎的赘生物？

　　患感染性心内膜炎时在心内膜或心瓣膜上附着有大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量病原微生物和少量炎症细胞，可通过心脏超声检查发现，医学上称之为赘生物。

　　9

　　感染性心内膜炎有哪些并发症？

　　心力衰竭是影响心脏的最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，还可出现心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。

　　动脉栓塞：由于赘生物部分脱落，随血液循环流动，导致某些脏器动脉栓塞，这是感染性心内膜炎常见、致残、致死的严重并发症。急性较亚急性者多见，栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。在某些先天性心血管病或右心内膜炎时，可发生肺循环栓塞。

　　其他并发症：细菌性动脉瘤、迁移性脓肿、神经系统损害、肾脏损害。

　　10

　　患感染性心内膜炎时要做哪些方面的检查？

　　疑为感染性心内膜炎的患者需要做的辅助检查有：血液分析、尿液分析、血沉、免疫学检查血培养、胸片、心电图、超声心动图，必要时做头颅CT或磁共振检查。

　　11

　　为什么说超声心动图检查对感染性心内膜炎患者有重要临床意义？

　　因为超声心动图检查（临床上简称心脏彩超）是目前临床上最快捷、最直观、无创性检测感染性心内膜炎赘生物的有效检查方法。经胸超声检查可诊断出50%~75%的赘生物，经食管超声（TTE）可检出小于5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。超声检查还可以明确基础心脏病（如瓣膜、先天性心脏病），同时对心脏是否有其他异常如瓣叶结节样增厚、瓣叶穿孔、粘连、室间隔或瓣环脓肿、主动脉细菌性动脉瘤和心包积液均可检测发现。

　　12

　　患感染性心内膜炎时如何做血培养？

　　血培养是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。对于未治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2~7天后采血。每次取静脉血10~20ml做需氧及氧菌培养，至少应培养3周。如有细菌生长需做药物敏感试验。

　　13

　　超声心动图检查未发现心脏赘生物能排除感染性心内膜炎吗？

　　如果患者有典型临床症状、体征，血培养阳性，超声心动图检查未发现赘生物，也不能排除感染性心内膜炎，因为对于非常小的赘生物超声心动图可能检测不到。这时仍应按该病治疗并进一步观察。

　　14

　　感染性心内膜炎患者血液分析有何异常？

　　亚急性患者可出现正常色素型正细胞性贫血，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。急性者常有细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。

　　15

　　感染性心内膜炎患者尿液分析有何异常？

　　常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

　　16

　　患感染性心内膜炎时如何治疗？

　　疑为感染性心内膜炎时，一定要到医疗设施齐全的大型医院就诊，并住院治疗。抗生素治疗为最重要的治疗措施，用药原则：早期应用，大剂量，长疗程（至少用药4~6周以上），静脉用药为主，联合用药，病原菌不明确时，急性患者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌等有效的广谱抗生素，亚急性患者选用针对链球菌的抗生素。血培养结果出来后，及时根据药物敏感试验调整抗生素。对某些患者需外科手术治疗。

　　17

　　哪些感染性心内膜炎患者需外科手术治疗？

　　外科手术治疗感染性心内膜炎的方法包括瓣膜修补和人工瓣膜替代、赘生物摘除同时矫正心血管畸形。适应证包括：膜（主动脉瓣、二尖瓣）严重损毁反流导致顽固性心力衰竭；菌性心内膜炎；③超声心动图显示赘生物大于10mm，有随时可能发生脱落导致栓塞者；④瓣膜置换术后或心内补片感染，经足量抗生素治疗难以控制感染；⑤动脉导管未闭、动静脉瘘或室间隔缺损患者；⑥心肌或瓣环脓肿需手术引流者；⑦大剂量多种广谱抗生素治疗均不敏感者。

　　18

　　感染性心内膜炎的一般治疗有哪些？

　　患感染性心内膜炎的患者，应遵医嘱卧床休息，进食易消化富有营养的食物。对某些病情较重者，可少量多次静脉输血浆、新鲜全血或人体白蛋白、复方氨基酸等，适量补充维生素，以改善人体机能状况，增强体质。适当应用心肌营养药物，如辅酶Q10，1，6二磷酸果糖等。

　　19

　　易与感染性心内膜炎相混淆的疾病有哪些？

　　感染性心内膜炎的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，易与某些疾病相混淆而误诊，因此亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、败血症鉴别。

　　20

　　感染性心内膜炎的预后如何？

　　除由革兰氏阴性杆菌和真菌所致外，大多数患者可获细菌学治愈，但本病的近期和远期病死率仍较高，治愈好的5年存活率仅60%~70%。10%在治疗后数月或数年内再次发病。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。

　　21

　　如何预防感染性心内膜炎？

　　对有先天性心血管疾病、心脏瓣膜病、人工瓣膜置换术后、体-肺循环分流术后和有感染性心内膜炎病史的患者，在接受手术或器械检查操作时，应给予抗生素口服或肌注、静脉滴注预防感染性心内膜炎的发生。口腔、上呼吸道手术或操作时，抗生素选用针对草绿色链球菌的药物。泌尿、生殖和消化系统手术或操作时，选用针对肠球菌的抗生素。控制静脉药瘾者。

　　22

　　何为感染性心内膜炎的周围体征？

　　感染性心内膜炎的周围体征为：①淤点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和睑结膜常见，病程较长者可见；②Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑。多见于亚急性患者；③指（趾）甲下线状出血；④Osler结节，为指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节，常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1~4mm出血红斑，常见于急性患者。导致这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓。

　　23

　　患感染性心内膜炎时免疫学检查有哪些？

　　25%的患者可有高丙种球蛋白血症。80%~90%的患者出现循环中免疫复合物阳性。病程超过6周以上的亚急性感染性心内膜炎患者，50%类风湿因子阳性。部分患者血清补体降低，见于发生了弥漫性肾小球肾炎的患者。以上异常在感染性心内膜炎治愈后消失。

　　24

　　患感染性心内膜炎时X线检查有何异常？

　　患感染性心内膜炎时，拍胸片常无特异性，也就是说其他心脏疾病有时也可出现相同的异常改变。如感染性心内膜炎并发左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。右心感染性心内膜炎可有肺栓塞的表现。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉扩张。头颅CT或核磁共振检查有助于感染性心内膜炎并发脑梗死、脑脓肿和脑出血的诊断。

　　25

　　何谓感染性心内膜炎的特殊类型？

　　随着人类的医疗技术的不断提高，心脏瓣膜置换术、心脏导管介入诊疗技术、器官移植、血液净化疗法在临床广泛应用，以及近年来吸毒和滥用静脉麻醉剂者增多，临床上出现几种特殊类型的感染性心内膜炎。这就是：真菌性心内膜炎、人工瓣膜感染性心内膜炎、静脉药瘾者心内膜炎。

　　26

　　真菌性心内膜炎有何特点？

　　临床上引起心内膜炎的真菌以念珠菌（尤其是白色念珠菌）、组织胞浆菌、隐球菌和曲菌最常见。真菌性心内膜炎和细菌性心内膜炎一样，大多发生在器质性心脏病基础上，临床表现也基本一样，但可有如下特点：①多发生于年老体弱，长期使用抗生素、免疫抑制剂或激素的患者，以及瓣膜修补或置换术后长期留置静脉导管或导尿管的患者。②病程长，可达半年至1年，常发生大动脉栓塞。③眼底检查可有眼色素层炎或内眼炎。④常有全身真菌感染的证据。患真菌性心内膜炎后需静脉应用抗真菌药物治疗，且常需外科手术治疗。

　　27

　　人工瓣膜感染性心内膜炎有何特点？

　　人工瓣膜感染性心内膜炎是心脏瓣膜置换术后的严重并发症之一，病死率较高。发病率3%~8%，机械瓣比生物瓣易发生该病。发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。早期者常为急性暴发性起病，晚期以亚急性表现为常见。术后发热，心脏出现新杂音、脾肿大或周围血管栓塞征，血培养阳性，超声心动图发现赘生物，以及瓣周漏和瓣膜功能障碍，可诊断该病。本病难以治愈。抗生素治疗疗程更长，任何一种用药方案均应加用庆大霉素。常需重新置换瓣膜。

　　28

　　静脉药瘾者心内膜炎有何特点？

　　该病多见于年轻男性。致病菌常来源于皮肤，约80%为金黄色葡萄球菌，毒力很强，其次为链球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌等。大多累及正常心瓣膜。急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。超声心动图可发现心脏三尖瓣和肺动脉瓣有赘生物，胸片可有肺栓塞征象。该病的治疗用药选择与方案基本同一般的感染性心内膜炎。年轻人伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下。而左侧心瓣膜（尤其是主动脉瓣）受累，革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良。