第10章 心包疾病

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　　什么是心包？

　　心包是包裹心及大血管根部的锥形囊，可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。纤维性心包是坚韧的结缔组织囊，为心包的外层，包在心的表面。浆膜性心包分壁、脏两层，壁层紧贴于纤维心包的内面，脏层覆于心肌层表面，又称心外膜。

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　　什么是心包腔？

　　脏、壁两层之间的腔隙即是心包腔。

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　　什么是心包液？

　　心包腔内有少量液体，即心包液，主要起润滑作用。正常的心包腔液体呈无色透明稀薄状，病理状况时则可发生成分及性状等的改变。

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　　什么是心包积液？

　　病理性浆液渗出至心包的量增多即引起心包积液。液体渗入心包可导致心包腔内压力明显升高，引起心脏压塞，从而引起心脏血流动力学变化，乃至发生生命危险。超声心动图可以确诊心包积液并能粗略估计出液体量。治疗是针对病因，急性心脏压塞一旦确诊即应及早行心包穿刺抽出液体，慢性大量心包积液时也可行穿刺。

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　　心包有什么作用？

　　心包对心具有保护作用，正常时可防止心的过度扩大。由于纤维性心包伸缩性很小，心包腔若有大量积液可限制心的舒张，影响静脉血回流。脏、壁两层若由于炎症而互相粘连，也可影响心的功能。

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　　心包疾病的病因有哪些？

　　心脏本身或心脏外的原因均可引起心包病变。心脏本身的病变加心肌炎、心肌病、心肌及心包肿瘤等；心脏外的原因如外伤、尿毒症等。常见的心包病变如心包炎、心包填塞及心包肿瘤等。总的来说，心包疾病的病因可有以下几种。

　　（1）感染：细菌（包括结核杆菌）、病毒、真菌、寄生虫、立克次体。

　　（2）肿瘤：原发性、继发性。

　　（3）自身免疫性疾病：风湿热及其他结缔组织如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等；心肌梗死综合征、心包切开后综合征等。

　　（4）内分泌、代谢性疾病：尿毒症、痛风。

　　（5）邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。

　　（6）病因不明：急性非特异性心包炎。

　　（7）先天性异常：心包缺损、心包囊肿。

　　（8）其他：外伤、放射治疗、肼苯达嗪等。

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　　什么是心包炎？

　　因急慢性细菌、病毒、结核等感染而累及到心包，全身性疾病如尿毒症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、放射治疗等累及到心包，即可形成心包炎，最终可致心包缩窄。临床表现有心包填塞症状。如颈静脉充盈、肝大等，心动过速，心音低钝等。治疗首先是针对病因，其次是缓解心包填塞症状，大量心包积液时可以抽放出心包液。

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　　急性心包炎有哪些症状？

　　常见症状为心前区疼痛和呼吸困难。还可有发热、干咳、声音嘶哑等症状。

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　　心包炎为何会胸痛？胸痛有何特点？

　　心包表面分布有神经末梢，对摩擦时的疼痛刺激敏感，因此会出现胸痛。

　　可为轻微胸闷或尖锐性剧痛，可放射至颈、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时加重，有时在变换体位或吞咽时出现或更为明显。

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　　心包渗液时最突出的症状是什么？

　　呼吸困难是心包渗液时最突出的症状。

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　　心包炎患者为什么会出现呼吸困难？

　　心包积液量大，压迫心脏，心脏舒张和充盈受限，血液回流至右心也受限，可发生肺淤血、肺或支气管受压迫，造成呼吸困难。

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　　什么是心包摩擦音？

　　指脏、壁两层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉着，两层心包表面变得粗糙，随心脏搏动互相摩擦而产生的振动。

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　　心包炎一定有心包摩擦音吗？

　　心包积液较多时，心脏的脏、壁两层心包分开，未发生摩擦，因而心包摩擦音消失。

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　　大量心包渗液有哪些体征？

　　血压下降或休克、颈静脉显著怒张、心音低远，称为Beck三联征。

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　　急性心包炎的超声心动图特征有哪些？

　　M型超声显示心前壁之前和心后壁之后均可见液性暗区。二维超声心动图更能估计渗液量及分布范围。

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　　急性心包穿刺有何意义？

　　可以证实心包积液的存在，检查其外观和进行有关的实验室检查，如细菌培养、寻找肿瘤细胞、渗液的细胞分类等；解除心脏压塞症状；心包腔内可注入抗生素、化疗药物。

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　　心包活检有何意义？

　　病因不明而持续时间较长的心包积液可以通过心包组织学、细菌学等检查明确病因。

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　　急性心包炎按病因可分为哪几类？

　　急性非特异性心包炎，病因不明，病毒感染和感染后发生的变态反应可能是主要病因；结核性心包炎，通常由纵隔淋巴结结核、肺或胸膜结核直接蔓延而来；肿瘤性心包炎，心包的原发性肿瘤为间皮瘤，较少见，转移性肿瘤较多，主要来自支气管和乳房的癌肿，淋巴瘤和白血病也可侵犯心包。

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　　急性非特异性心包炎有何特征？

　　起病急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的刀割样痛，有发热、呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。很少有心脏压塞。本病可自愈，但可多次反复发作，皮质类固醇能有效控制症状。

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　　结核性心包炎有何特征？

　　有结核的全身反应，如发热，乏力，食欲缺乏等，有心包渗液体征，而心前区痛和心包摩擦音较少见。心包渗液为中到大量，呈浆液纤维蛋白性或血性。

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　　化脓性心包炎有何特征？

　　主要致病菌为葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌、肺炎球菌等。原发感染以肺炎、脓胸、纵隔炎、败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性。临床表现有高热、毒血症，可有心脏压塞。心包穿刺是诊断本病的主要措施，应用有效抗生素和做心包切开引流术能使预后大为改善。

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　　心脏损伤后综合征的心包炎有何表现？

　　可发生在心脏手术后，急性心肌梗死后，心脏创伤后两周或数月，常反复发作，每次发作为1~4周。临床表现为发热，有急性心包炎、胸膜炎、肺炎表现，伴有肌肉痛、关节痛、血白细胞增加、血沉加快。心包炎为纤维蛋白性渗液。有自限性，一般只需休息和对症治疗，皮质类固醇等对消除症状甚为有效。发病机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫反应的过程。

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　　急性心包炎的预后如何？

　　预后取决于病因，大多数心包炎可以痊愈，结核性心包炎病程较长，而急性非特异性心包炎则容易复发，部分患者演变为慢性缩窄性心包炎。

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　　心包炎的治疗方法有哪些？

　　病因治疗：对症治疗，如用止痛药；心包穿刺解除压塞症状；心包切开引流，并用抗生素治疗化脓性心包炎；心包切除术，主要指征为急性非特异性心包炎有反复发作，以致长期病残。

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　　什么是心包缩窄、缩窄性心包炎？

　　心包腔的慢性炎症病变形成了坚硬的纤维组织外壳，此即心包缩窄。它主要妨碍心脏的舒张和充盈。它可以是慢性缩窄性心包炎或是亚急性渗液性缩窄性心包炎的表现。这种心包缩窄可以是局限性的仅只影响某一心腔的舒张。患者常有腹部及下肢肿胀、轻度呼吸困难、消化不良等。检查可发现心率增快，血压偏低，颈静脉怒张，静脉压升高，心包叩击音等。X线片、超声心动图等检查虽无特征性改变，但依据一些间接征象即可确立诊断。有明显症状的患者除一般内科保守性治疗以外，可以考虑用外科手术将心包缩窄部的纤维组织剥离，但此种手术也是姑息性的。

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　　缩窄性心包炎的病因有哪些？

　　结核病是缩窄性心包炎的主要病因。非特异性心包炎，需要血液透析治疗的尿毒症、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织疾病均可引起心包缩窄，但往往也有病因不明者。

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　　缩窄性心包炎的临床表现有哪些？

　　起病隐匿。呼吸困难、腹胀、乏力、肝区疼痛。肝肿大、颈静脉怒张、腹水及下肢水肿。心尖搏动减弱不易触及，心音减低。可闻及心包叩击音。

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　　缩窄性心包炎的X线表现有何特点？

　　心影大小可正常，可呈三角形，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认；上腔静脉扩张，有时可见心包钙化。

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　　缩窄性心包炎的超声心电图表现有哪些？

　　可见心包增厚，室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，但均非特异而恒定的征象。

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　　缩窄性心包炎有什么治疗方法？

　　早期施行心包切除术，避免病变恶化。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。