第14章 主动脉瘤与主动脉夹层

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　　主动脉瘤是肿瘤吗？

　　不是，动脉瘤是主动脉壁局部薄弱膨出引起，故称主动脉瘤。主动脉瘤可呈瘤样（囊状）或（管状）膨出，常发生严重后果，如破裂出血常引起死亡，附壁血栓及血栓脱落引起血管栓塞，造成相应的器官缺血坏死；而肿瘤是在各种致癌因素的作用下，细胞生长失控，异常增生形成的新生物，常形成局部肿块，一般可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤的主要表现为压迫及阻塞症状，除少数发生在重要器官的肿瘤外，大多对身体无重要影响；恶性肿瘤可浸润破坏器官的结构和功能，常发生转移，对身体影响严重，预后差。主动脉瘤和肿瘤是完全不同的疾病。

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　　主动脉瘤可发生在哪些部位？

　　主动脉瘤可在主动脉全长中的任何部位发生，但3\/4位于腹主动脉，约1\/4为胸主动脉（包括从胸降主动脉延伸到上腹部的胸腹动脉瘤）。

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　　主动脉瘤和夹层动脉瘤是一回事吗？

　　不是，因为主动脉瘤是主动脉壁局部薄弱膨出引起；而夹层动脉瘤是由于主动脉内膜撕裂，血液经裂口流入主动脉壁内，使动脉壁分离，形成瘤样改变。

　　目前，在大的专门医疗中心，近心端夹层动脉瘤的手术死亡率约为15%，高于远心端夹层动脉瘤的手术死亡率。所有夹层动脉瘤患者（包括已做手术者）都应长期给予药物治疗，将血压控制在较低水平，减少主动脉上的压力。

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　　什么人容易发生夹层动脉瘤？

　　动脉壁变性是大多数夹层动脉瘤的原因。引起变性最常见的原因是高血压，2\/3以上的夹层动脉瘤患者有高血压。其他的原因有：遗传性结缔组织疾病，尤其是马凡综合征和埃-当（Ehlers-Danlos）综合征；心脏和血管的出生缺陷如主动脉缩窄、动脉导管未闭和主动脉瓣缺损、动脉粥样硬化以及损伤等。

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　　胸主动脉瘤患者可能有什么症状？

　　症状与增大的主动脉对邻近组织的压迫或侵蚀有关。如疼痛，特别是动脉瘤接触脊柱或胸廓导致背痛；咳嗽、哮喘或因气管、支气管压迫或受侵蚀而咯血；因食道受压而吞咽困难；左喉返神经受压迫而声音嘶哑，Horner综合征（瞳孔缩小，对光反射仍存在；眼裂变小，为上睑轻度下垂和下睑轻度上升所致；眼球凹陷；病侧面部无汗）；气管牵拉，异位以及异常的胸壁搏动亦可为胸主动脉瘤的体征。有些胸主动脉瘤可能很大而无症状。

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　　胸主动脉瘤患者应做什么检查？

　　胸部X线平片检查常可见纵隔增宽和钙化的瘤壁等，但不能作为确诊手段。

　　超声技术有利于胸主动脉瘤的诊断，尤其是经食管超声能清楚观察到主动脉形态变化，并对相关数据进行测量，经食管超声的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等。

　　CT血管造影和磁共振血管造影均是诊断胸主动脉瘤常用的手段，同时也常用于腔内修复前的评估，胸主动脉瘤在CT血管造影和磁共振血管造影上的表现为发生在胸主动脉部位的永久性扩张，但是造影剂可能产生副作用，磁共振血管造影不适用于体内有金属植入物的患者。

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　　主动脉瘤为什么要做造影检查？

　　造影检查能很好地显示形态分支血管和血流情况，对血管腔内血流通道的变化和长度的测量较准确，用于术前评估和指导腔内修复过程。对行腔内修复的患者需做此检查。但是其不能很好显示瘤腔内附壁血栓和血管壁病变，对瘤腔的直径测量有时不准确，需联合其他检查弥补此缺点。

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　　腹主动脉瘤患者可能有什么不适？

　　腹主动脉瘤可引起疼痛，典型的表现为深部内脏的钻痛感，主要位于腰骶部，疼痛通常稳定，患者常因感到腹部异常搏动而就诊，但动脉瘤可变得很大，甚至破裂，而无先兆症状。

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　　腹主动脉瘤多大应做手术？

　　腹主动脉瘤的自然史与动脉瘤的大小密切相关。如动脉瘤宽度小于5cm破裂少见，但大于6cm破裂常见。故除非有禁忌证，所有大于6cm的动脉瘤通常应做选择性手术。如患者手术风险小，在动脉瘤5~6cm时一般也建议选择性修复。动脉瘤一般每年增大1至2mm，最多可达1cm，年增大于5mm以上，需及时进行手术。手术修复包括切除动脉瘤，以人工合成的血管置换。如动脉瘤累及髂动脉则移植物应接到一侧或双侧髂动脉；动脉瘤延伸到肾动脉以上，需将肾动脉植入合成的主动脉上或两者之间作旁路手术。

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　　主动脉瘤手术风险有多大？

　　腹主动脉瘤破裂后手术死亡危险性为50%，腹主动脉瘤破裂后，因肾脏供血障碍或失血导致的休克均可影响肾功能，如手术后出现肾衰竭，患者存活的机会很小。腹主动脉瘤破裂不经治疗是致死的。腹主动脉瘤大于6cm常破裂，腹主动脉选择性修复的死亡率为2%~5%。

　　胸主动脉选择性修复的死亡率为10%~15%，在复杂的动脉瘤如累及主动脉弓或胸腹主动脉者其危险性明显增加。胸主动脉瘤如大于6cm，一般应切除，但马凡综合征患者的动脉瘤易于破裂，故动脉瘤5~6cm时就建议选择手术。

　　对于不宜手术治疗的患者，可以用阻滞剂来减慢心率和降低血压，以降低主动脉瘤破裂的危险性。

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　　主动脉瘤可作介入治疗吗？

　　可以，介入治疗具有免开胸、创伤小、危险小、患者痛苦小等特点，患者短时间内即可出院，但技术要求很高。不是所有患者都可行介入治疗。

　　腹主动脉瘤适应证是：①需要外科治疗的患者，如外伤性主动脉瘤和吻合口动脉瘤；②对造影剂无过敏反应；③肌酐水平小于2.5mg\/dl；④瘤体上下两端有合适支架血管附着和支撑的颈部；⑤高龄或伴随有心、肺等重要器官疾病，开腹手术危险性较大的患者。

　　胸主动脉瘤适应证是：①局限性胸主动脉瘤；②外伤性胸主动脉瘤；③吻合口动脉瘤；④对造影剂无过敏反应；⑤肌酐水平小于2.5mg\/dl；⑥不宜外科开放性手术或手术风险很高的病例。对于升主动脉及弓部主动脉瘤目前暂不主张介入治疗。

　　开展介入治疗的医院必须要具有进行急症主动脉瘤切除术的血管外科技术力量，以防介入治疗失败时需急行外科手术治疗。

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　　夹层动脉瘤如何与心绞痛鉴别？

　　胸痛是夹层动脉瘤最突出的症状，其特点与心绞痛相似，但更严重，常被描述为撕裂或剥开样，持续时间在半小时至数小时以上，硝酸甘油不能缓解，也可表现肩胛间区、腰、腹的剧烈疼痛；典型的心绞痛是一种位于胸骨后的疼痛感或压迫感，可向肩部、上肢、颈部、下颌部放射，持续时间大多不会超过半小时，如果心绞痛出现在活动或情绪激动时，一般休息或含服硝酸甘油后数分钟内可缓解。

　　夹层动脉瘤的心电图无变化除非夹层撕裂发生心肌梗死，心绞痛时心电图常会改变，并且心绞痛在发作时和缓解后心电图会有动态变化。

　　此外，超声、数字减影、血管造影等检查可帮助确诊夹层动脉瘤。

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　　夹层动脉瘤一定有胸痛吗？

　　不一定，疼痛最常位于胸前区，但在肩胛间区亦多见，也可表现腰、背、腹的剧烈疼痛，而有些患者无任何症状。

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　　什么样的夹层动脉瘤可引起心肌缺血？

　　夹层动脉瘤累及冠状动脉时可引起冠状动脉供血障碍，造成心肌缺血；此外，胸主动脉夹层动脉瘤逆向撕裂亦可累及冠状动脉，引起冠状动脉闭塞，造成心肌缺血；当夹层破裂大量出血引起休克，导致全身（包括冠状动脉）灌注不足，亦可出现心肌缺血。

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　　夹层动脉瘤的危险性多大？

　　主动脉夹层动脉瘤预后极差。发病后，主动脉夹层动脉瘤在急性期（6周内）病死率很高，近端夹层内科治疗病死率约70%，外科治疗病死率约30%。远端夹层内科治疗组为20%，外科治疗组为50%。

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　　发生夹层动脉瘤的诱因？

　　夹层动脉瘤诱因有情绪波动、过分用力、饱餐、暴力等，在这些血压突然升高的情况下，可引起病变的血管内膜与肌层间撕开，发生夹层动脉瘤。

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　　夹层动脉瘤为什么会出现肾功能不全？

　　肾动脉受累可引起肾脏缺血，从而出现肾功能不全，此外，由于破裂大量出血引起休克或并发心肌梗死引起心功能衰竭，导致肾灌注不足，亦可出现肾功能不全。

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　　夹层动脉瘤好发于什么人群？

　　患高血压的中年男士为发病的高危群体，其他包括遗传性结缔组织异常，特别是马凡和埃-当（EhlersDanlos）综合征；先天性心血管异常如主动脉缩窄，动脉导管未闭，两叶主动脉瓣；动脉粥样硬化；创伤；肉芽肿性动脉炎；动脉插管和心血管手术可引起医源性夹层撕裂。

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　　夹层动脉瘤为什么会晕厥？

　　主动脉内膜剥离使头颈部血管受压迫时，脑供血不足，会出现头晕、晕厥以及神志丧失和语言、运动障碍。

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　　夹层动脉瘤为什么出现下肢不能行走？

　　有时夹层撕裂累及下肢动脉，引起血管闭塞，导致下肢缺血，行走困难；此外，当脊髓的血供受影响时，可引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺血。

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　　夹层动脉瘤会猝死吗？

　　夹层动脉瘤破裂引起的心包填塞、左侧血胸、纵隔积血和出血性休克等常致患者在数小时内死亡。

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　　夹层动脉瘤在什么情况下应用药物治疗？

　　主动脉夹层动脉瘤急性期应立即给予药物处理，其目的是为了防止夹层血肿扩展，必须降低收缩压和心室喷射速度，以减少对主动脉的激惹作用；无论非手术治疗或手术治疗，抢救成功后仍应继续服用降压药物和减弱心肌收缩力的药物，以防复发。

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　　夹层动脉瘤在什么情况下应用手术治疗？

　　除非夹层动脉瘤的并发症使手术危险性大大增加，病变累及主动脉近心端前几厘米的夹层动脉瘤患者应手术治疗。而对位于远心端夹层动脉瘤患者，常可继续使用药物治疗，但是夹层动脉瘤致动脉血液外漏或马凡综合征患者必须进行手术治疗。

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　　夹层动脉瘤在什么情况下介入支架置入？

　　夹层动脉瘤的第一破裂口位于左锁骨下动脉远端，累及胸主动脉或腹主动脉，直径大于5cm或每年增大1cm或有并发症时，如果介入治疗不会造成重要分支血管阻塞，可行介入治疗；如果介入治疗会造成重要分支血管阻塞，通过相关的血管旁路手术后，也可行介入手术。

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　　是否夹层动脉瘤都可介入治疗？

　　不是。夹层动脉瘤第一破裂口位于升主动脉、或主动脉弓、或距左锁骨下动脉lcm以内时，介入治疗可造成重要分支血管阻塞，后果严重；经路血管因严重迂曲或狭窄不能容许输送器通过者，难行介入治疗；有严重并发症时，介入治疗风险增大，死亡率高；恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年，介入治疗并不能延长患者寿命；支架近端接合的主动脉明显扩张（直径大于38mm）或动脉粥样硬化时，放置支架后易移位。这些情况下都不宜介入治疗。

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　　手术、介入越早越好吗？

　　不是。主要是因为急性期内膜状态不稳定，外部的激惹易使夹层扩大，风险大。此外，应作好术前准备，如充分了解动脉瘤的形态，范围以及与周围邻近组织的关系；明确是否同时合并有主动脉瓣关闭不全；呼吸道准备等，以提高手术、介入的成功率。如果没有破裂，内脏、肢体急性缺血，疼痛可控制，血压平稳，最好在急性期后（一般2~4周）手术。

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　　介入治疗前检查有什么特殊要求？

　　介入治疗前需作CT、磁共振、造影检查，包括切面成像和磁共振血管造影，以明确夹层累及范围、血管分支和血流情况、破口位置和介入治疗的入路（双髂、双股动脉），测量锚定区动脉直径，部分患者行食道超声，核实破口位置。

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　　介入治疗后还要药物治疗吗？

　　介入治疗后还需要服用降压药物和减弱心肌收缩力的药物，控制血压，主要目的是防止复发。

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　　夹层动脉瘤日常生活中有哪些注意事项？

　　保持心情愉快，饮食宜进清淡、低盐、低胆固醇、无刺激的易消化饮食，多吃蔬菜、水果，以防便秘；注意环境卫生，防止交叉感染；适当户外活动，注意劳逸结合；避免一切不良刺激，如情绪激动、焦虑、饱餐、用力等；注意监测血压情况。

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　　介入手术后应注意什么？

　　手术后，应进行血压监测，中心静脉压监测，防止血管栓塞，预防内漏、穿刺部位渗血，预防感染，进行血糖监测，呼吸系统监测及饮食护理，避免一切不良刺激，如情绪激动、焦虑、用力等。要随访，随访时应注意移植物形态、位置、通畅性及移植物与患者血管之间关系的变化，同时还应注意真假腔、分支血管等在血流动力学、形态学方面的变化特点并对有关数据进行详细记录。

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　　夹层动脉瘤的预后如何？

　　夹层动脉瘤未经治疗的患者大约75%在发病后两周内死亡。相反，经过治疗在发病的头两周仍然存活的患者60%可以存活5年以上，其中40%至少可以存活10年。在头两周内死亡的患者，1\/3死于并发症，另外2\/3死于其他疾病。

　　目前，在大的专门医疗中心，近心端夹层动脉瘤的手术死亡率约为15%，高于远心端夹层动脉瘤的手术死亡率。

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　　介入治疗后发热怎么办？

　　介入治疗后有时体温会升高（一般不超过38.5℃），考虑为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、造影剂等因素所致。一般可自行恢复，也可用小剂量肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理。

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　　支架可以管多久？

　　理论上，主动脉支架可以管终生，但目前所用移植物的长期效果、日久是否扩张、耐用性等，仍需长期实践观察。

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　　介入治疗后能用手机吗？

　　可以。因为支架是镍钛合金或热记忆合金，支架上衬附的材料为涤纶和聚四氟乙烯，手机不会对其产生影响。