第15章 周围动脉疾病

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　　外周血管疾病包括哪些？

　　通常将心脑血管病以外的血管疾病统称为周围血管病。周围血管疾病一般分为动脉疾病、静脉疾病和动静脉联合病三大类。

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　　外周动脉病包括哪些？

　　常见外周动脉病包括：动脉狭窄闭塞病，如动脉硬化性引起闭塞、动脉栓塞、动脉炎症；动脉扩张性病；末梢动脉功能紊乱、红斑性肢痛症；外压性病变；糖尿病血管病及动静脉瘘等。

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　　外周动脉狭窄的原因有哪些？

　　先天性原因，发病年龄大多较轻；后天原因有炎症和动脉硬化。

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　　为何秋冬季节易发周围血管病呢？

　　秋冬，特别是霜降之后，天气由凉转寒，气温、气压变化剧烈，冷空气不断侵袭，人体受冷空气刺激后，常常导致交感神经异常兴奋，全身毛细血管痉挛性收缩，血液循环的外周阻力加大。导致血小板易于凝集而形成血栓、内分泌失调、血液黏稠度加大、血凝时间缩短等，这些因素进一步促使血栓的形成，另足部脂肪较少耐受力较差，肢体末端血管较细，并且血流缓慢。中老年人生理机能减退，对外界环境变化的适应性、应激性和抵抗力减低，因此极易导致血栓的产生。

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　　多发性大动脉炎的原因有哪些？

　　本病的病因尚不明确，近年来认为这是一种与免疫复合物沉着有关的自体免疫性疾病，且多数可能与某些感染有关联。目前多数认为本病可能是与链球菌、结核菌、病毒等感染有关的自身免疫性疾病。有的患者曾检出抗主动脉抗体，但其病因作用不肯定。在亚洲和非洲发病率较高。多见于年青女性，女与男之比约1∶8。感染可致血管炎性增生、创伤直接损伤血管而发病、吸烟可导致血管痉挛（本病有吸烟史者占80%~95%）、化学药品刺激、自身免疫功能低下、性激素失衡、高血脂、高血糖、高血黏度、动脉硬化及家族遗传等皆为外周动脉炎的原因。

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　　多发性大动脉炎的临床表现有哪些？

　　可分为两个阶段：初始的活动期和后期的血管闭塞期。

　　（1）活动期：约3\/4的患者于青少年时发病。起病大多缓慢，有全身性症状如发热、心悸、全身不适、食欲缺乏、体重下降、夜间盗汗、关节酸痛和疲乏等。病变动脉处可有局限性疼痛和压痛。活动期症状可自行消退，经过长期不等的隐匿期后出现大动脉及分支闭塞的症状和体征。

　　（2）血管闭塞期：狭窄病变血管处可有血管杂音和震颤远端的动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。临床上根据血管受累部位可分为四型：①头壁动脉型：占23%~24.5%，病变主要累及主动脉弓及头壁血管。颈动脉和椎动脉狭窄堵塞时，可以有不同程度的脑缺血，表现为头昏、头痛、眩晕、视觉障碍等，严重者可有晕厥。颈动脉搏动减弱或消失，可听得血管杂音，少数伴有震颤，眼底视网膜贫血等。当锁骨下动脉受累时，可出现患肢无力、麻木和冷感，活动后间歇性肢体疼痛。患侧桡动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出，即所谓无脉症。②胸腹主动脉型：约占17%，病变主要位于胸腹主动脉及其分支，特别是肾动脉。由于下肢缺血，可出现乏力、麻木、冷感和间歇性跛行等症状。下肢的脉搏减弱或消失，血压降低，上肢血压可升高。有的患者还可有肠缺血性绞痛、肠功能紊乱等。合并肾动脉狭窄者，高血压是主要表现。体检于腹部和肾区可听到血管杂音。③肾动脉型：约占22%，病变累及肾动脉开口或其近端的腹主动脉段，呈现肾性高血压，在下腹部和肾区可闻收缩期杂音。腹主动脉受累者下肢血压可降低。④广泛（混合）型：占38%~41.5%，具有上述三型的特征，病变呈多发性，多数病情较重。其中肾动脉受累较常见，故常有明显高血压。其他症状和体征则视受累的血管而异。

　　上述四型均可合并肺动脉受累，晚期可出现肺动脉高压。此外冠状动脉开口处和近端亦可累及，可发生心绞痛，甚或心肌梗死。

　　根据病变部位，具有另一种分型：①Ⅰ型：病变位于主动脉弓及其分支。发生在颈动脉口闭塞可引起头晕、视觉障碍、昏厥、偏瘫；颈部可闻血管杂音，颈动脉搏动消失，眼底见视网膜贫血。如锁骨下动脉闭塞可出现患肢麻木、无力、发凉，活动后肢痛；桡动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不到，锁骨下动脉部位可闻及血管杂音。如累及椎动脉，可有发作性眩晕。②Ⅱ型：病变累及腹主动脉及其分支。病变累及腹主动脉，可有肠道功能紊乱或肠梗死。如累及髂总动脉，可有下肢麻木发凉、无力、间歇性跛行及下肢动脉压下降，脉搏减弱或消失，髂动脉部位可闻血管杂音。如累及肾动脉，则可致肾性高血压，肾区或脐周闻及血管杂音。③Ⅲ型：病变范围包括Ⅰ型和Ⅱ型。可同时有上述两型的临床表现。④Ⅳ型：累及肺动脉，可有气急、心悸，肺动脉瓣区收缩期杂音及肺动脉高压综合征。

　　近年发现病变可累及冠状动脉开口而致心绞痛或心肌梗死。

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　　多发性大动脉炎有哪些检查？

　　病变活动期可有血沉增快，轻度白细胞增多和轻度贫血。当全身症状缓解后，亦随之恢复正常。半数以上患者可有IgG或IgM升高。其他血清学异常，如C反应蛋白和ASO升高；类风湿因子和抗核抗体阳性等均无特异性。

　　受累血管的检查可用无创性多普勒超声技术、数字减影法和血管造影术作定位诊断、判断狭窄程度和了解侧支循环的情况。特别是血管造影术可发现不规则内膜、管腔狭窄甚或完全闭塞、狭窄后扩张、囊状血管瘤等。

　　对脏器缺血和功能性改变，可采用相应的检查。如脑血流图有助于观察脑血流量减少；放射性核素肾图和分泌性肾盂造影可以显示患侧肾缺血、缩小、肾盂显影浅淡、延迟、肾功能减退等。合并有高血压者心电图和X线检查可有左室肥大征。冠状动脉受累时，心电图可显示心肌缺血甚或心肌梗死图形。

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　　哪些人应怀疑患有多发性大动脉炎？

　　凡年轻人尤其女性具有下列一种以上表现者：①单侧或双侧肢体出现缺血症状，伴有动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出或两侧肢体脉压差大于1.33kPa（10mmHg）或下肢收缩压较上肢收缩压低于2.67kPa（20mmHg）者。②脑动脉缺血症状，伴有单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失以及颈部血管杂音者。但有些年轻人，由于脉压增大或心率增快，于右侧颈部可闻及轻度血管杂音，应与病理性杂音相鉴别，诊断根据以下特点：40岁以下，特别是女性，出现典型症状和体征一个月以上，发生在肢体或脑部。③近期发生的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管性杂音。④不明显低热、血沉快，伴有血管性杂音、四肢脉搏或血压有异常改变，并可累及肺动脉或冠状动脉引起相应的临床表现者。⑤无脉症眼底改变者。

　　本病多发于青年，但中年亦可罹患此病。有怀疑者应进一步进行有关实验室检查，如血流图、B超、卡托普利激发试验、肺灌注扫描、血清抗主动脉抗体测定，MRI、超高速CT（UFCT）数字减影血管造影方能明确诊断，但仅血管造影发现肾动脉狭窄尚不能肯定是高血压的病因，还必须看肾动脉狭窄是否引起肾缺血而导致肾素-血管紧张素系统活性增高。

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　　外周动脉硬化的易患因素有哪些？

　　导致动脉硬化的原因现在公认的有：年龄（大于40岁的男性，更年期后女性）、吸烟、有高血压、高血脂、糖尿病、痛风等疾病者，另外亦与家族遗传有关。

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　　何谓雷诺氏病？有何表现？

　　雷诺氏病又称肢端动脉痉挛症，是由于支配周围血管的交感神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病。常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、发绀和潮红的改变。一般以上肢较重，偶见于下肢。

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　　什么是雷诺综合征激发试验？

　　（1）冷水试验：将指（趾）浸于4℃左右的冷水中，可诱发典型的“苍白-发绀-潮红”症状发作。

　　（2）握拳试验：两手握拳1分半钟后，在弯曲状态下松开手指，也可出现上述变化。

　　（3）将手浸泡在10~15℃水中，全身暴露于寒冷的环境中更易激起发作。

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　　肢体动脉狭窄的表现有哪些？间歇性跛行是如何产生的？肢体动脉狭窄有哪些危害？哪些辅助检查有助于诊断？

　　肢体动脉狭窄的症状与狭窄的程度有关，狭窄程度在50%以内一般无症状，大于70%可引起供血不足的表现，开始时患肢明显发凉、怕冷、麻木或疼痛，发生于下肢者，行走时足底有垫物感，肢体疲劳，行走一段距离后被迫停止行走，休息片刻才能继续行走，此症状医学上叫间歇性跛行。产生间歇性跛行的机理一般认为是血液循环障碍时，肌肉运动后乳酸等酸性代谢产物积聚，刺激局部神经末梢引起疼痛。也有人认为，动脉狭窄或闭塞后，动脉压降低，肢体运动时，肌肉收缩所产生的压力超过肌肉内动脉的压力，使局部血流显著减少，从而引起患肢疼痛。狭窄加重，患肢疼痛加重，动脉搏动消失，表面皮肤粗糙，且呈红紫或变白，汗毛脱落，趾甲增厚变形，肌肉萎缩。严重可出现感染溃疡，指（趾）坏死，形成“脱骨疽”，易致残。行超声多普勒检查和动脉造影检查有助于诊断。

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　　什么是闭塞性动脉硬化行走试验？

　　令患者在一定时间内，作一定速度的原地踏步，直到出现跛行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感出现的部位及时间，可初步提示病变的部位及严重度。

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　　什么是患肢抬高及下垂试验？

　　在暖室中，把肢体抬高到水平位以上1~2分钟，以观察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉红色；患肢侧支循环不足时，则足底呈苍白；如果运动后转为粉红，说明病变不太严重。然后令患肢下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间小于20秒，发红时间小于10秒。一般认为肢体发红时间在15秒内不恢复为中度缺血，30秒内不恢复为明显缺血，60秒内不恢复者为重度缺血。

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　　什么是毛细血管充盈时间？

　　正常时压迫甲床或趾跖侧（指掌侧）软组织后颜色立即恢复，如果颜色恢复时间大于2秒应考虑为有缺血。患肢颜色恢复时间显著延长。

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　　急性肢体动脉栓塞的表现有哪些？哪些辅助检查有助于诊断？

　　急性肢体动脉栓塞表现为患肢肢体突然远端苍白，疼痛难忍，皮温低，远端动脉搏动消失或明显减弱。行超声多普勒检查和动脉造影检查有助于诊断。

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　　超声血管检查和数字减影血管造影（简称DSA）在周围血管病中的地位？

　　超声诊断的基本原理是由机器发出的超声波在人体组织内传播的过程中，遇到不同声阻抗组织构成的界面（如肌肉、血管壁、血流等）时，发生反射，反射回来的声能经过转换和放大，以不同的形式显示在示波屏上，从而为检查者所识别。由于超声诊断具有非侵入性、无创等优点，而且随着超声技术的不断发展、多普勒彩色血流显像技术的应用，超声血管检查在周围血管疾病诊断中的地位越来越重要。

　　在周围血管疾病的诊断中最常用的是彩色超声多普勒检查法，它可以直接检查出血管的狭窄程度、动脉粥样斑块的病变状况、血管内的血流情况等等，对于周围血管疾病的诊断和鉴别诊断、明确病变的程度及判断愈后具有重要的意义。

　　数字减影血管造影（简称DSA）是电子计算机与常规血管造影相结合的一种新的检查方法。它将所探测到的X线影像信息输入计算机，然后经数字化及各种减影处理和再成像等过程而显示血管系统。从所得到的清晰图像，我们可以了解血管及血流的情况。DSA不仅可用于心血管疾病的诊断和鉴别诊断，而且还可以用于手术疗效观察和介入性放射等。

　　DSA检查的主要优点有：静脉注射造影剂即可显示动脉，从而可以避免动脉造影的危险性及并发症；影像的对比度可以调节，通过减影及后处理可以得到视觉密度最好的影像；造影当时即可显示影像，了解病变，造影后可随时重新显示和选择所要观察的最佳影像；患者大多不必住院，检查时间短，操作简便，组织损伤及危险性小；对心肾功能较差、刚手术后的复查等，更有其长处。

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　　肾动脉狭窄的表现有哪些？

　　因单侧和双侧以及狭窄的程度不同而不同，如为单侧肾动脉狭窄并且狭窄程度较重时，主要表现为血压高并较难控制，如为双侧肾动脉狭窄并且狭窄程度较重时，还可有肾功能的损害，严重可致肾动脉衰竭。

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　　外周动脉狭窄如何预防？

　　积极控制一些能引起外周动脉狭窄的因素，是预防外周动脉狭窄的根本措施，如停止吸烟，通过药物或非药物使血压、血脂、血糖、血尿酸控制并维持在正常范围。如已出现外周动脉狭窄，尽快就医。

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　　雷诺氏病如何预防？

　　在寒冷的季节注意保暖，如出现患肢表面皮肤变白或变紫，可将患肢浸入温水中，可缓解症状，并积极就医。

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　　外周动脉狭窄如何治疗？

　　分药物治疗和非药物治疗以改善狭窄血管的供血能力，药物治疗需在医生指导下进行，医生会针对目前加重动脉疾病发展及其并发症制定药物治疗方案，包括调脂和降压的药物。有些患者可能还会需要使用抗凝药物来减少血液在狭窄动脉中形成血栓的危险性。如果没有心功能不全等无法耐受某些治疗的疾病基础，还需要某些抗血小板凝聚的药物，它可以增加步行距离及改善肢体的缺血症状，如发冷、麻木、疼痛等。进行规律的运动及步行锻炼，如每星期至少连续步行30分钟3次，将有助于改善症状。非药物治疗包括血管内球囊成型和支架植入治疗。

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　　外周动脉栓塞如何治疗？

　　如急性栓塞，有条件的医院可能会选择溶栓治疗（包括静脉溶栓和局部溶栓）或介入球囊导管取栓和手术取栓治疗。

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　　多发性大动脉炎如何治疗？

　　（1）活动期治疗：糖皮质激素有助于缓解症状和阻止病情进展。全身症状如发热、不适、乏力等可迅速缓解。反映病情活动的指标——血沉可恢复正常。常用剂量：强的松20~30mg或地塞米松0.75~1.5mg，每日3~4次。按病情加减剂量，待体温下降、全身症状缓解，血沉正常后渐减量至停药。当全身症状持续或病情有明显进展可加用免疫抑制剂如环磷酰胺，有助于改善症状，并可减少糖皮质激素的剂量。环磷酰胺用量一般为2mg\/（kg·d），外周血白细胞不能低于3000\/ul。其他非甾体类抗炎止痛药，如消炎痛、保泰松、乙酰水杨酸及中医中药可作为辅助治疗。

　　（2）血管闭塞期治疗扩血管及改善微循环药物：①可应用血管扩张剂；②抗凝剂和血小板聚抑制剂：如阿司匹林等，但疗效尚不肯定。③抗高血压药物：合并有高血压时应积极治疗。④经皮穿刺肾动脉成形术：如血管狭窄严重，经皮腔内血管成形术治疗。⑤外科治疗：目的在于缓解高血压，防止肾脏萎缩和肾功能丧失。

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　　动脉瘤如何划分？动脉瘤有哪些好发部位？

　　动脉瘤分为真性、假性和夹层动脉瘤，多为动脉硬化或创伤所致，梅毒性少见。可发生在颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉等部位，以股动脉和腘动脉为好发部位。

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　　如何诊断动脉瘤？

　　以下几方面有助于动脉瘤的诊断：①常有动脉硬化、高血压或创伤史。②患肢远端动脉供血不足，若瘤体较大，压迫附近神经、静脉，可出现肢体疼痛、麻木、静脉曲张、肿胀。颈动脉瘤可引起脑供血不足，压迫邻近组织，可出现声音嘶哑、呛咳、呼吸困难及霍纳综合征。③沿动脉行径有圆形或梭形肿块，表面光滑、紧张而有弹性，膨胀性搏动，触及细震颤，闻及收缩期吹风样杂音。压迫动脉近端，肿块缩小，搏动、震颤和杂音消失。④线片，瘤壁可有钙化影。动脉造影可确定瘤体部位、大小、范围及侧支循环情况。

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　　如何治疗动脉瘤？

　　动脉瘤应尽早手术，以防破裂或栓塞，手术方法：①动脉瘤切除、动脉对端吻合或血管移植术。颈动脉瘤术前行matas试验，手术采用低温麻醉，尽量缩短阻断血流时间，或用暂时性内、外转流，以维持脑组织的血液灌注。②动脉瘤腔内修补术。适于假性动脉瘤或动脉瘤与邻近神经、血管紧密粘连者。③动脉瘤切线切除、动脉修补术。适于囊状膨出的动脉瘤。④动脉瘤包囊术。适于动脉瘤无法切除或患者不能耐受切除者。⑤动脉瘤近、远端动脉结扎、自体静脉解剖位旁路移植、瘤腔引流术。适于感染性动脉瘤。

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　　外周静脉病包括哪些？

　　外周静脉病变分为浅静脉病变和深静脉病变，浅静脉病包括静脉曲张和血栓性浅静脉炎；深静脉病包括深静脉血栓形成、原发性深静脉瓣膜功能不全，深静脉血栓可引起肺栓塞、继发深静脉血栓形成后综合征；另外也包括布卡氏症、K-T综合征等。

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　　静脉血栓形成的病因有哪些？

　　促发静脉血栓形成的因素包括静脉淤滞、血管损伤及高凝状状态。静脉血栓是一种比较常见的疾病，多见于以下几类人群。①长时间制动、卧床者易发生深静脉血栓，如手术后患者。长期卧床可引起血流缓慢，血液黏稠度升高而发生血栓。②静脉壁损伤后易发生血栓，如静脉输注刺激性药物，外伤和感染均可造成静脉壁损伤。损伤的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。③血液高凝状态易发生静脉血栓，除以上提到的手术因素外，肿瘤、口服避孕药、妊娠都可导致血液高凝状态，引起血栓形成。

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　　血栓性浅静脉炎分哪几种？

　　血栓性浅静脉炎一般分为以下几种：四肢血栓性浅静脉炎；胸腹壁血栓性浅静脉炎；游走性血栓性浅静脉炎；化脓性血栓性浅静脉炎。

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　　如何治疗外周静脉炎？为何抬高患肢是治疗外周静脉炎的方法之一？

　　可采取一般治疗、药物治疗、局部治疗和手术治疗。一般治疗包括：以预防为主，病后及手术后应尽早进行肢体活动；长期静脉输液应定期更换注射静脉；已发生血栓性静脉炎，需卧床，抬高患病肢体30°（使患肢位置高出心脏平面20~30厘米）能使回心血量增加，起到减轻疼痛及水肿的作用。卧床休息的时间为10天左右，开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带。根据血栓形成位置，弹力袜使用时间不同，小腿肌肉静脉层血栓形成可用1~2周，而髂-股静脉血栓至少使用3个月，最好长期使用，以保护浅静脉和交通静脉的瓣膜功能。药物治疗包括：下肢深静脉血栓形成的早期（或称急性期）可用抗凝、祛聚及溶栓综合治疗。抗凝是治疗静脉血栓的一种重要方法，它并不能溶解已经形成的血栓，但可通过延长凝血时间，预防血栓继续发展，有利于促进早期血栓的自体消融。抗凝治疗时间一般延续到患者恢复正常活动，然后再维持抗凝治疗3~6个月。局限性浅静脉炎一般不需要抗凝治疗；疼痛严重者可给予止痛剂治疗；有炎症者可给予抗生素治疗，化脓性血栓性静脉炎应给予大量有效的抗生素治疗；中药治疗。局部治疗包括局部热敷、热疗等治疗；局部可使用鲜马齿苋捣烂外敷或外敷金黄膏；慢性静脉淤滞引起水肿者可着弹性袜。手术治疗包括：手术治疗适用于急性期髂-股静脉血栓患者，手术越早效果越好。手术方法有两种，一种是静脉切开取栓术，一般发病3天内取栓最好。如果病期已经超过了上述时间，血栓已经与血管内膜广泛粘连，则取栓效果不佳。第二种方法是腔内超声血栓消融术和血栓消融器溶栓术。上述手术后都应配合抗凝治疗，以防血栓再次形成。有发生肺栓塞危险者可行近端静脉结扎；可在下腔静脉安装滤器预防肺栓塞；出现肢体坏疽需行截肢（趾）手术；四肢有残留结节条状物而时常疼痛者，可予以手术切除。

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　　为何周围血管疾病引起的肢体溃疡难以愈合或愈合后易复发？

　　所谓肢体溃疡，是指发生在人体四肢的破溃或溃烂。绝大多数患者会认为，出现了肢体溃疡，得去看皮肤科或外科，殊不知，许多肢体溃疡，尤其是那些经久难愈、不易收口的溃疡，都是因为周围血管疾病造成的。造成肢体溃疡的周围血管疾病主要可分为两大类。

　　动脉性疾病好发于肢体的末端，疼痛剧烈，溃疡特点为边缘开始不规则，后来呈锯齿状，底部有灰白色肉芽组织覆盖。触之不易出血。此类疾病在早期未破之前，往往先有肢体缺血性表现：如肢体发凉、怕冷、酸胀、麻木、疼痛，夜间疼痛尤为明显。引起肢体溃疡的动脉性疾病主要有：动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性血管病变、雷诺氏综合征等。因动脉性疾病所致溃疡多为缺血性溃疡，故其治疗应以改善肢体的缺血状态为主。治疗方法有：创面局部每天行常规换药或中医化腐清创治疗。静脉点滴扩血管药物及活血化淤药物。根据中医辨证口服活血化淤敛疮收口中药汤剂。行全身药浴治疗或局部中药泡洗。控制易患因素治疗，如控制好高血压、高血脂及糖尿病等原发病。

　　静脉性疾病其特点为好发于小腿远端1\/3的内外踝上方，溃疡浅而不规则，面积较大，触之容易出血。一般不会引起疼痛。引起肢体溃疡的静脉性疾病主要有下肢静脉曲张、深静脉回流障碍、急性深静脉血栓形成后遗症等。由于静脉性疾病所致溃疡多为淤积性溃疡，因而其治疗应以改善肢体的循环状态，促进血液回流为主。治疗方法有：创面局部每天行常规换药或中医化腐清创治疗。静脉全身给药需在医生指导下进行。根据中医辨证口服健脾益气利湿消肿敛疮收口中药汤剂，部分患者也可行全身药浴治疗或局部中药泡洗。行气压式血液循环驱动治疗及循序减压支撑带（减压袜）。对于一些经久不愈的溃疡，可用微波照射等仪器治疗。

　　总之，由周围血管疾病引起的肢体溃疡因其有慢性、难以愈合、愈合易复发的特点，往往给人们的工作和生活带来很大不便。尤其是动脉性疾病所致溃疡，如果得不到及时有效的控制，最终会导致截肢或截指（趾）的严重后果。对于肢体溃疡，尤其是经久不愈的慢性溃疡，中医中药的治疗更具特色，对加速溃疡的愈合，降低截肢或截指（趾）率，有较好的疗效。因此，患者得了肢体溃疡，别忘了去看周围血管科。

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　　深静脉血栓的防治手段？

　　目前临床上采用很多方法来预防深静脉血栓（DVT）形成。包括弹力袜、足底静脉泵、小剂量华法林以及低分子肝素和阿司匹林没有明显影响。很多外科医师由于担心抗凝药物出血的危险，更愿意采用一些非药物手段来预防深静脉血栓形成。例如：腰麻和硬膜外麻醉较全麻手术DVT形成的危险性要低。Davis等发现，腰麻手术患者中DVT的发生率为13%，而全麻手术患者DVT的发生高达27%。制动时间延长与DVT形成有关，尽管没有证据表明早期活动可以减少DVT的发生，但是目前普遍认为，只要全身状况允许，患者应该尽早活动。

　　单独使用阿司匹林对骨手术后DVT形成的发生率没有明显降低作用，但对近端静脉的血栓形成具有一定预防作用，Wastrichj等发现，与单独使用阿司匹林相比较，联合使用足底静脉泵和阿司匹林可以将DVT形成发生率从59%降至27%，近端静脉血栓形成发生率从14%降至0。

　　小剂量华法林已经广泛用于骨伤手术后DVT的预防，并可以将DVT形成的危险降低60%~70%。华法林常常在术前晚上就开始使用，根据每日检测的凝血酶原时间调整计量，治疗目标是在术后4~6周内将国际标准化比值（INT）控制在1.8~2.5之间。华法林治疗的主要缺点在于，该药常易与其他药物发生相互作用，需要长期连续监测，1%~15%的患者发生出血并发症。

　　低分子肝素（LMWH）也可以有效预防骨伤术后DVT的形成。一项随机、双盲研究表明，静脉造影显示安慰剂组近端血栓形成发生率为17%，而LMWH组为0。因此。美国胸科医学会血栓栓塞性疾病的预防组认为。LMWH是骨伤术后最有效的预防药物，优于华法林、肝素和阿司匹林。而且LMWH安全性好，只在特殊情况下调节标准剂量，没有必要常规进行实验室监测。目前，LMWH使用的时间尚不确定，许多研究均报道可以使用10天。缺点在于，与其他治疗手段相比LMWH费用较高，皮下注射对于非住院患者存在一定困难，有少数报道出血并发症发生率较华法林或阿司匹林要高。

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　　下肢深静脉血栓形成后综合征？

　　虽经药物治疗及手术治疗，仍有相当一部分下肢深静脉血栓患者留有后遗症，也称作下肢深静脉血栓形成后综合征。其表现为：患肢沉重不适、胀痛，下肢水肿，浅静脉扩张，皮肤变薄，汗毛稀疏，小腿内侧出现色素沉着、瘙痒、湿疹，甚至形成经久不愈的溃疡。下肢深静脉血栓形成后综合征以非手术治疗为主，包括穿弹力袜，使用抗凝、扩血管及促血管再生药，如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）等。还可使用活血化瘀的中药治疗。如深静脉局限性狭窄或闭塞，可行静脉旁路术或转流术，还可行大网膜移植等手术以改善下肢静脉回流。

　　如果已经确诊为深静脉血栓，急性期患者应绝对卧床休息，注意保暖，床上活动时避免动作过大。禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。吸烟患者应戒烟，以免因尼古丁刺激引起静脉收缩。进食低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高对下肢静脉回流产生的影响。下床活动时，穿弹力袜大小应合适，避免过紧而导致局部缺血或肢端水肿加重。恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。

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　　什么是下肢静脉曲张？

　　下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉发生扩张、延长、弯曲成团状，晚期可并发慢性溃疡的病变。

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　　常见的下肢静脉曲张有哪些？

　　下肢静脉曲张、精索静脉曲张、女性外阴静脉曲张、肛管内静脉曲张（俗称痔疮）等。

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　　下肢静脉曲张多发生于哪些人？

　　下肢静脉曲张的发病有家族史，多发生于年纪大（50岁以上）、女性（尤其是多产妇）、口服避孕药、从事持久站立工作（每日大于6小时）、体力活动强度高、肥胖或久坐少动的人。

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　　外周静脉曲张的机制是什么？

　　（1）静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无法紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能有效发挥防止倒流的作用，导致发病。

　　（2）静脉内压持久升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。

　　（3）其次是年龄、性别，由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以尽管30岁前有患严重静脉曲张，但大多数随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。

　　静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男性高（男女比例为1∶3），其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。

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　　外周静脉曲张有何表现？

　　下肢静脉曲张发生之初往往没有明显症状。有人会觉得患肢皮肤痒，常感酸、沉、胀痛，易疲劳、乏力。患肢有沉重感，尤其是站了一整天下来，小腿特别酸痛，脚踝肿胀，把脚抬高后就比较舒服。育龄妇女在来月经之前上述症候最为严重。患肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显。静脉曲张程度越是严重，下肢局部疼痛就越明显，甚至发生足部血液淤积、肿胀，在踝部或足背可出现轻微的水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿，脚踝呈现紫色；更严重者血液不易回流，会发生色素沉着、湿疹样皮肤炎，并可能产生淤积性溃疡，有时会发生静脉破裂出血。亦有的会沿着静脉壁产生血块、发炎，即血栓性静脉炎，表皮会沿着静脉呈现红肿、疼痛等症状，甚至可触及相当疼痛的结节。若血栓随血流移至肺脏，有可能发生致命性的肺栓塞症。

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　　哪些检查对外周静脉曲张有帮助？

　　彩色多普勒和血管造影对外周静脉曲张有一定帮助。

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　　下肢静脉功能试验有哪些？

　　（1）深静脉通畅试验（Penhes试验）：用来测定深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱患者连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。

　　（2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部，卵圆窝下方处。随后让患者站立，10秒内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉如缓慢地（超过30秒）逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果患者站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明反流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。

　　（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腋窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

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　　如何诊断外周静脉曲张？

　　单纯性下肢静脉曲张诊断并不难，根据临床实践总结诊断标准如下：①有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史。②患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。④超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。⑤可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出血，溃疡等并发症。

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　　如何治疗外周静脉曲张？

　　有轻度下肢静脉曲张者，除注意适当运动外，平时要避免久站或久坐不动，至少每小时要活动一下，促进血液循环。此外，可酌情选用以下治疗方法。

　　非手术疗法。主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，适用于病情轻、年龄大、妇女妊娠期或全身情况差不能耐受手术者，使曲张的静脉处于萎瘪状态。弹力袜的压力应远侧高而近侧低，以便血液回流。此外，患者还应适当卧床休息、抬高患肢、避免站立过久等。非手术疗法仅能使病变暂停进展，适用于下列情况：①病变局限、程度较轻而无症状者；②妊娠妇女，鉴于分娩后症状往往自行消失，可暂行非手术疗法；③估计手术耐受力极差者。

　　硬化剂注射及压迫疗法。适用于单纯型病变，亦可作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽的曲张静脉。常用的硬化剂如5%鱼肝油酸钠、酚甘油液（2%酚溶于25%~30%甘油液中）等。注射时，患者取平卧位，选用细针，针头进入静脉后，在穿刺点上、下，各用手指向近远侧压迫，使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml，维持手指压迫1分钟，局部换用卷起的纱布垫压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或敷用弹力绷带后，立即开始主动活动。维持压迫的时间，大腿部1星期，小腿部6星期左右。

　　手术治疗。这是处理下肢静脉曲张的根本办法。凡是有症状者，只要没有禁忌证，如手术耐受力极差等，都应手术治疗。

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　　什么是精索静脉曲张？

　　精索静脉曲张系指阴囊内睾丸和附睾的静脉所形成的精索静脉丛发生了扩张、伸长和迂回曲折的现象。

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　　精索静脉曲张的发生与哪些因素有关？

　　精索静脉曲张与代谢旺盛、运动量大、睾丸血液供应增加以及性器官频繁充血等因素有关。精索静脉曲张多见于20~30岁的成年男性。这一时期，男子性器官发育成熟，性激素及其他有关激素（如肾上腺素）分泌旺盛，因而性功能活跃，性冲动容易激发，性器官频繁充血，如精索内静脉瓣膜异常或缺陷，左侧精索内静脉直角注入左肾静脉造成血液回流困难，精索肌纤维鞘萎缩和松弛，蔓状静脉丛退化等，造成静脉血持续性反流，使静脉发生扩张、迂曲、伸长而发病。

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　　为何精索静脉曲张好发于左侧？

　　因为左侧精索静脉是以直角方式与左侧静脉相连接的，而且左肾静脉距下腔静脉也较远，故容易引起血流不畅和血液淤积。严重的左侧精索静脉曲张还会通过静脉交通支殃及右侧精索静脉，造成双侧性病变。

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　　精索静脉曲张有哪些表现？

　　多见于青壮年，部分患者无任何不适，没有明显症状，仅在体检时发现，少数患者感到阴囊下坠感，并伴有疼痛，有时可放射到腹股沟和会阴，站立过久，行走和活动时更为明显，少数可出现神经衰弱样症状，平卧休息后缓解，严重者可因坠痛而影响行走或出现神经衰弱，站立时，甚至可见阴囊前上方有条索或团块状肿块。

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　　为何精索静脉曲张能导致生育功能障碍？

　　精索静脉曲张并非“小毛病”，若不及时有效地给予治疗，则可能导致生育功能障碍。究其机理主要有两方面：其一，曲张的精索静脉会引起局部血流不畅，严重者造成血液反流受阻而淤积，使得睾丸组织温度增高、缺氧及营养供应不足，导致生精障碍；其二，精索静脉曲张时，肾上腺静脉与肾静脉的血液亦会反流到睾丸组织中，其内含有儿茶酚胺、皮质醇、5-羟色胺和前列腺素等生物活性物质，这些生物活性物质可对睾丸产生毒性作用，进而导致男性不育。

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　　如何预防和治疗精索静脉曲张？

　　预防精索静脉曲张，以避免频繁的性冲动为上策。注意保持心情舒畅，忌暴怒伤肝，注意饮食调整，忌食辛辣之物。注意劳逸结合，防止剧烈运动、重体力劳动及久站。青年人，尤其处于青春发育期的青少年学生，应该把主要精力放到学习和工作上去，防止性的不良刺激，诸如过度手淫、内裤过紧等。尤其值得指出的是，当前不少青少年爱看黄色录像、图片和淫秽书刊，更容易激发频繁的性冲动，亦使得精索静脉曲张的发病率升高，甚至诱发越轨犯罪行为，必须引起全社会的重视。已婚青年的性生活不宜过频。一旦发生精索静脉曲张，要及早妥善施治。无症状的轻度精索静脉曲张者，只要戒除手淫或改善性生活方式，则可不治而愈。有明显症状者，可在医生指导下使用阴囊带托，亦可采取局部冷敷或冷水坐浴等方法，使局部静脉血管收缩，有助于恢复。严重者可施行精索静脉高位结扎术。准备生育时不吸烟，不喝酒（优生优育）。

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　　孕期外阴静脉曲张的发生原因有哪些？

　　孕期外阴静脉曲张的发生原因有遗传因素、机械性原因所致。随着胚胎的发育，子宫需要有更多的血液供应，使得盆腔静脉血流量加大，静脉内压力增高，于是髂内静脉血流量也增加，致使外阴部和大腿内侧的薄壁静脉异常扩张。另外，随着胎儿增大，子宫在骨盆腔内相应扩大，压迫静脉使血流受到阻碍，而阴部静脉处于腹部的最底层，其内血液回流更易受阻，于是产生淤积，造成曲张。有关专家还指出，妊娠期由于黄体和胎盘产生的雌性激素大量增加，使得血液中雌性激素的浓度增高，可导致静脉壁松弛，亦是造成外阴静脉曲张的原因之一。

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　　孕期外阴静脉曲张有哪些表现？

　　有的妊娠期妇女会发生外阴静脉曲张，多见于妊娠后期。外阴部有肿胀感、发热感和蚁走感，局部可见发红或色素沉着，在行走或性生活时会产生剧烈疼痛，甚为所苦，故应采取必要的防治措施。

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　　如何预防和治疗精索静脉曲张？

　　讲究孕期卫生是预防外阴静脉曲张的最好方法。妇女怀孕之后，要注意避免站立时间过长，妊娠后期更应注意。长期从事立位工作或习惯于站立劳动的孕妇应注意休息，若条件许可，立位工作的孕妇最好暂时调换其他合适的工作。此外，还要避免穿过紧的裤子和鞋袜，不要靠近热源或用太热的水洗澡，对于性生活应持克制态度。目前，对于妊娠期外阴静脉曲张的治疗方法是以局部护理为主，如采取局部冷敷，或施以冷水坐浴，可使外阴部曲张的静脉血管收缩，进而减轻或消除症状；亦可局部涂搽氧化锌软膏，再撒上一些爽身粉，有利于局部静脉曲张血管的收缩。

　　外阴静脉曲张可在分娩之后自行消退，不留后遗症，局部色素沉着亦随之消失。然而，如果再次妊娠，外阴静脉曲张则会重新出现，且症状会比前一次更为严重。

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　　何谓痔疮？

　　痔疮是指直肠下端黏膜下或肛管皮肤下扩大曲张的静脉团。民间有“十人九痔”之说，可见痔疮是一种十分常见的疾病。

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　　如何区分内痔与外痔？

　　痔疮以肛门锯齿线为界，分为内痔与外痔。

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　　痔疮有哪些表现？

　　外痔的症状以疼痛、瘙痒为主，而内痔则以流血及便后痔疮脱出为主。痔疮患者最常见的症状是大便出血，患者常主诉便池中滴入鲜血或便纸上发现鲜血，出血常为间歇性，与便秘、粪便干硬、大便次数增多、饮酒及过食刺激性食物等有关。有的痔块脱出，早期能自行回复，后期痔块有被嵌顿的可能。患者常有局部疼痛，排便、久坐、行走、咳嗽等均可使疼痛加重。相当一部分患者的局部瘙痒，为肠黏液流出肛门外刺激皮肤所致。

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　　内痔如何分期？治疗原则如何？

　　内痔依严重度再分为四期：仅有便血情形的为第1期；无论有无出血，便后有脱垂情形，但能自行回纳者为第2期；脱垂严重，必须用手推回肛门的为第3期；最严重的第4期为痔疮平时也脱垂于肛门外，无法回纳肛门内。一般说来，第1期及第2期的痔疮以保守疗法为主，而第3期、第4期的痔疮则常需借助手术治疗。轻度痔疮的治疗原则以非手术疗法为主，同时应每天坚持热水坐浴，保持大便通畅。严重或伴有炎症时，应卧床休息，使用抗生素治疗，外敷药膏。当有痔块出血、痔块脱出或疼痛时，则应到医院请医生处理，可根据痔疮大小采用硬化剂注射、手术切除等治疗方法。

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　　如何预防痔疮？

　　痔疮的预防应从以下诸方面做起：避免久坐、久站、久蹲等不良体位；勿过食肥腻厚味、辛辣刺激性食物，注意戒烟限酒；养成每天定时大便的习惯，防止便秘；多参加体育锻炼，增强体质。

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　　应用华发林治疗期间应注意什么？

　　华法林是很有效的抗凝剂，也是需要根据监测的凝血指标来调整用药的。因华发林用量不足达不到治疗效果，过量易引起出血的并发症，故在使用期间应注意监测INR值，并在医生指导下调整用药，不要自己盲目用药造成不必要的并发症，INR（国际标准化比率，一个关于凝血的指标）应该在2~3之间，不得低于1.5，如果没按监测指标用药，抗凝效果不肯定，或抗凝过头了导致出血，或抗凝不足再发栓塞，都会导致严重后果。在用药期间刷牙要轻，以防止牙龈出血，注意防止摔跤。

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　　应用阿司匹林治疗期间应注意什么？

　　外周血管疾病慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100mg\/d（75~150mg\/d）。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷75mg\/d替代治疗。因阿司匹林对胃有刺激，故一般用肠溶片剂型，并在餐后服用有利于减少副作用。如服药后身体表皮出现青紫，请及时告诉医生。

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　　应用肝素治疗期间应注意什么？

　　肝素是抗凝药之一。抗凝药的使用，一定要有效抗凝，即按凝血指标调整抗凝剂用量而达到有效抗凝水平，或者对一部分不太需要监测的药物，用低分子肝素，必须足量用药。肝素治疗一般在住院期间使用，在用肝素治疗期间应注意观察有无出血的并发症，刷牙要轻，有头昏、头疼、便血或大便呈柏油样、痰中带血及时告诉医生。

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　　应用氯吡格雷或西洛他唑治疗期间应注意什么？

　　注意定时监测血常规，如合并用其他药物要同时告诉医生，因有些药物对它们有相互影响。

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　　如何预防周围血管病？

　　首先要防寒保暖，尤其是四肢。饮食、起居，要有规律。少吃或不吃黏性食物，如黍米面、年糕、芝麻糖之类。应戒除烟酒，避免情绪波动，防止过度劳累和剧烈运动；日常膳食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物。应参加适当的健身锻炼。特别重要的是，发现初期症状要及时到医院检查，并积极治疗，做到早发现，早治疗。