第18章 风湿热和心脏炎

　　1

　　风湿热是一种什么样的疾病？

　　风湿热由A组链球菌感染引起，是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织非化脓性炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，此阶段风湿性心脏炎可造成患者死亡。急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。

　　2

　　风湿热常见吗？

　　过去，在应用抗生素之前，风湿热的流行和在社区内的局部爆发，提示此病由感染所引起。在广泛应用青霉素治疗咽炎和预防风湿热患者复发之后，风湿热的发病率在世界范围内显著下降。在发展中国家，本病仍然是引起年轻人心脏病和心脏功能丧失的首要原因。随着疾病的反复发作，心脏受损的可能性会增大。

　　急性风湿热可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于5~15岁的儿童和青少年。男女患病的几率大致相等。复发多在初发后3~5年内，复发率高达5%~50%，尤以心脏受累者易于复发。流行病学研究表明，平均大约有3%的患者在链球菌性咽炎后发作急性风湿热。急性风湿热的易患年龄、地区分布、发病率和严重程度是链球菌感染率和严重度的反映。在链球菌感染后，急性风湿热的发病率直接与A组链球菌引起的免疫反应程度相关。各种环境（地理、湿度、季节等）因素、经济状态以及年龄等都能影响风湿热发病率。

　　风湿热和风心病的患病率在近30年来已有显著的下降，这与社会经济状况（住房和经济条件）的改善，以及采取广泛的预防措施有密切关系。我国以东北和华北地区较高，华东、华中和西南、西北地区次之，华南较少。发作季节以寒冬、早春居多，寒冷和潮湿是本病的重要诱发因素。

　　3

　　风湿热会遗传吗？

　　风湿热不是遗传性疾病，因此它不能够直接从父母遗传给孩子，但是遗传因素可能影响对疾病的易感性，单卵双生子的风湿热共同发生率较双卵双生子高。

　　4

　　风湿热有传染性吗？

　　风湿热本身不具有传染性，但链球菌性咽炎有传染性。链球菌在人群中传播，因此家庭、学校或军营等的人群聚集地易传播链球菌。

　　5

　　有哪些免疫学机制参与风湿热的发生？

　　目前认为，风湿热发病是链球菌感染后，部分易感宿主发生异常免疫的结果，是一种自身免疫性疾病。

　　（1）体液免疫：在风湿热和风湿性心脏病患者的血清中存在抗心肌抗体（AHRA），且AHRA可被链球菌膜抗原吸附，提示心肌组织与链球菌之间存在交叉抗原。风湿热舞蹈病患者体内有能与下丘脑及神经元胞浆作用的抗体，并能被链球菌膜吸收，表明神经元细胞与链球菌膜具有交叉抗原。血清补体成分也参与了风湿热的发病过程。大多数风湿热患者血清中循环免疫复合物（CIC）升高，并且与风湿活动相一致。CIC中含有链球菌抗原成分，通过形成抗原抗体复合物，沉积在心肌、心内膜、关节滑膜及其他结缔组织中，引发相应的临床症状。

　　（2）细胞免疫：阿孝夫小体（Aschoffbodies）属风湿热的典型病变，是细胞免疫反应介导的病理改变。风湿热患者血循环中CD4+细胞明显升高，而CD8+则明显下降，导致CD4+\/CD8+比值升高。反复发作的风湿热患者的二尖瓣可见T淋巴细胞浸润。上述结果均提示，细胞免疫参与了风湿热的发病过程，而链球菌膜抗原刺激可能是引起细胞免疫调节紊乱的主要原因。

　　6

　　风湿热的发病机制是什么？

　　风湿热是具有遗传易感素质的个体对咽部链球菌感染的一种异常的免疫反应。在这些患者体内，免疫反应不仅作用于链球菌，而且也攻击自身机体的某些组织。这种与前驱感染的特殊关系奠定了此病治疗和预防的基础。虽然咽部链球菌感染在一般人群中很常见，但只有一小部分患者会发展成风湿热。既往有过链球菌感染的患者，再次感染时患风湿病的危险性增加，多数发生在头三年中。

　　风湿热的发病机理目前有中毒免疫学说和病毒感染学说。

　　（1）中毒免疫学说：风湿热发病于链球菌感染后的2~3周，恰是机体受染后的细胞体液的反应过程。机体与链球菌有相似的免疫结构的心肌和结缔组织，在感染后，人体的心肌和结缔组织成分发生了变化，也具备了抗原性，并产生自身抗体，当再次受到链球菌感染后，在链球菌抗原与自身组织抗原存在的情况下，抗体与之结合，产生交叉免疫反应，抗原抗体免疫复合物激活补体，吸引白细胞聚集，粒细胞分解，分离水解酶，产生组织损伤和炎症反应。

　　（2）病毒感染学说：有人通过动物实验及病毒抗体检查发现柯萨奇B4在爪哇猴可引起全心炎、类风湿病变，心肌内可发生类似的阿少夫肉芽肿。在手术前二尖瓣狭窄的年轻患者，其柯萨奇B3、B4抗体滴定有明显增加。

　　7

　　A组链球菌感染后一定会发生风湿热吗？

　　由于风湿热的发病是遗传因素、机体敏感状态和链球菌毒力共同作用的结果，因此A组链菌感染后仅有1%~3%的患者发生风湿热。A组链菌引起风湿热发病的条件为：①A组链菌感染；②患者具有风湿病发病的遗传因素；③A组链菌持续或反复感染，使易感者致敏，导致链球菌超敏反应和自身免疫反应；④A组链菌感染部位在上呼吸道。因为咽喉部链球菌属M抗原的A组1~48型，是引起风湿热的主要菌株，而常见的皮肤链球菌属M抗原A组50~58型，极少引起风湿热。其次，咽部有特殊淋巴组织促其发病，而皮肤中的胆固醇则可与溶血素“O”相结合而免于发病。

　　8

　　风湿热的好发年龄？

　　急性风湿性可发生在任何年龄，但在3岁以内的婴幼儿极为少见，最常见于5~15岁的儿童和青少年，发病高峰年龄在8岁左右。男女患病的机会大致相等。复发多在初发后3~5年内，复发率高达5%~50%，尤以心脏累及者易于复发。

　　9

　　儿童与成人风湿热发病率有区别吗？

　　风湿热是学龄儿和25岁以下的青年人的常见疾病。3岁以前罕见，80%的病例发生在5~19岁之间。但是，如果不依靠长期的抗生素保护性的预防，疾病可能会在年龄较大时复发。

　　10

　　风湿热的主要症状是什么？

　　风湿热常常表现多样，在每个患者身上的表现也可以各不相同。本病发生于未经治疗或没有彻底治疗的链球菌咽炎或扁桃体炎之后。

　　咽炎或扁桃体炎可以表现为发热、咽痛、头痛、腭和扁桃体红肿伴脓性分泌物，颈部淋巴结肿大、疼痛。但是，在学龄儿和青春期少年中这些症状可以非常轻微，或者完全不存在。

　　在一段无症状期之后，患儿可以表现发热和下述主要的临床表现。

　　关节炎：多数情况下是一种游走性关节炎。可以累及许多关节（膝、肘、踝或肩关节），炎症从一个关节游走到另一个关节，但手和颈椎关节很少受累。关节疼痛可以非常剧烈，但关节肿可能并不明显。应该提到的是应用阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAID）后关节痛通常很快消失。

　　心脏炎：即心脏的炎症，它是最严重的表现。休息或睡眠时心率加快要考虑到风湿性心脏炎的可能。心脏听诊发现杂音是心脏的异常体征。杂音可以是轻微的也可以是粗糙的，杂音的存在提示心脏瓣膜的炎症，称为心内膜炎。如果炎症位于心包，则称为心包炎，心包内可以出现积液，但常常无症状，并且能够自行消失。心肌炎是最严重的病例，心脏泵的功能减弱。可以表现为咳嗽、胸痛、脉搏和呼吸加快。应当建议患者去心脏病专科医生处就诊并做相应的检查。

　　舞蹈症：本病名来自于希腊词Chorea，意思是跳舞。它是由于脑部控制运动协调的区域的炎症而造成的运动异常，见于10%~30%的风湿热患者。舞蹈症不像关节炎或心脏炎，它出现于病程的后期，多见于咽部感染后1~6个月。由于无目的的不自主运动，初期表现为笔迹变得不工整、穿衣和自理困难，甚至行走和进食都困难。这种不自主运动可以被患者暂时主动控制，睡眠时可以消失，紧张或劳累时加重。在学龄儿童中，由于注意力不集中和焦虑可以影响学习成绩。如果症状轻微，可能被忽视，误认为是行为异常。此症在2~6个月多自限，需要支持治疗和随诊。风湿热的皮肤表现并不常见。

　　环形红斑是躯干部的一种暂时性皮疹，表现为浸润性红斑，边缘发红，中心苍白，表现为不规则的外观。

　　皮下小结为无痛性、可移动的、粒状的结节，表面皮肤颜色正常，常见于关节周围。上述表现仅见于低于5%的病例中，而且由于表现轻微及存在的时间短暂，可能被忽略。

　　还有其他可能会被家长首先注意到的表现：发热、乏力、功能性抑郁、食欲低下、苍白、腹痛和鼻出血，这些表现可出现于疾病的早期。

　　11

　　风湿热在每个儿童中都是一样的吗？

　　在年长儿和青春期少年，最常见的表现是出现心脏杂音，并伴有关节炎和发热。较小的患儿更易于表现心脏炎，严重的关节症状并不常见。“舞蹈症”可以单独存在或与心脏炎同时出现，但建议对所有的病例都要进行密切随诊以发现心脏炎，无论治疗与否，疾病的起病和病程经过也是变化多样的。

　　12

　　风湿热侵害关节时有哪些表现？

　　风湿性关节炎是风湿热最常见的症状。在急性风湿热初次发作中风湿性关节炎占75%。风湿热损害关节典型的临床迹象，具有以下几个特点：①多发性：风湿热常同时侵犯多个关节，呈对称性，局部红肿热痛及压痛；②大关节病变：常累及大关节，如膝、踝、肩、腕、髋、肘关节等；③游走性：一个关节炎症消退后，另一个关节接着发炎；④不留畸形：炎症消退后，关节功能完全恢复正常，不遗留关节畸形。

　　不典型者仅有关节酸痛，其风湿炎症也可侵犯手足小关节及脊柱，或仅限于单个关节。儿童患者关节炎症状多极轻微或仅限于一两个关节。成人患者的关节炎症状比较显著。关节炎程度与心脏损害轻重无明显关系。

　　13

　　急性风湿热心脏炎有哪些表现？

　　心脏炎是急性风湿热最重要的表现，儿童患者中65%~80%有心脏病变。急性风湿性心脏炎是儿童期充血性心衰竭的最常见的原因。

　　（1）心肌炎：急性风湿性心肌炎最早的临床表现是二尖瓣和主动脉瓣的杂音，此杂音由瓣膜反流造成，可单独或同时出现，二尖瓣区的杂音最多见。病变轻微的局限性心肌炎，可能无明显的临床症状。弥漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的临床症状，如心前区不适或疼痛，心悸，呼吸困难以及水肿等。常见的体征有下列几种。

　　1）心动过速：心率常在每分钟100~140次，与体温升高不成比例。水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。

　　2）心脏扩大：心尖搏动弥散，微弱，心脏浊音界增大。

　　3）心音改变：常可闻及奔马律，第一心音减弱，形成胎心样心音。

　　4）心脏杂音：心尖部或主动脉瓣区可听到收缩期吹风样杂音。有时在心尖部可有轻微的隆隆样舒张期杂音。此杂音主要由心脏扩大引起二尖瓣口相对狭窄所致。急性炎症消退后，上述杂音亦可减轻或消失。

　　5）心律失常及心电图异常：可有过早搏动，心动过速，不同程度的房室传导阻滞和阵发性心房颤动等。心电图以PR间期延长最为常见，此外，可有ST-T波改变，QT间期延长和心室内传导阻滞等。

　　6）心力衰竭：急性风湿性热引起的心力衰竭往往由急性风湿性心肌炎所致，尤其在年龄较小的患者，病情凶险，表现为呼吸困难，面色苍白，肝脾肿大，水肿等；在成年人中，心力衰竭多在慢性瓣膜病的基础上发生。

　　（2）心内膜炎：在病理上极为常见。常累及左心房，左心室的内膜和瓣膜，二尖瓣膜最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉极少累及。凡有心肌炎者，几乎均有心内膜受累的表现。其症状出现时间较心肌炎晚。临床上，出现心尖区轻度收缩期杂音，多属功能性，可能继发于心肌炎或发热和贫血等因素，在风湿热活动控制后，杂音减轻或消失。器质性二尖瓣关闭不全时，心尖区出现二级以上的较粗糙的收缩期杂音，音调较高，向腋下传导，伴有第一心音减弱。心尖区可有柔和、短促的低调舒张中期杂音（CareyCoombs杂音），是由于左室扩大，二尖瓣口相对狭窄，瓣叶水肿，或二尖瓣口血流速度过快而产生。主动脉瓣关闭不全时，胸骨左缘第3~4肋间有吹风样舒张期杂音，向心尖区传导，同时伴有水冲脉及其他周围血管体征。主动脉瓣区舒张期杂音较少出现，且风湿热发作过后往往多不消失。

　　（3）心包炎：出现于风湿热活动期，与心肌炎同时存在，是严重心脏炎的表现之一。临床表现为心前区疼痛，可闻及心包磨擦音，持续数天至2~3周。发生心包积液时，液量一般不多。X线检查示心影增大呈烧瓶状。心电图示胸前导联ST段抬高。超声心动图示左室后壁的心外膜后有液性暗区存在。渗出物吸收后浆膜有粘连和增厚，但不影响心功能。临床上不遗留明显病征，极少发展成为缩窄性心包炎。

　　14

　　如何检测心脏炎？

　　由心脏炎症产生的新的心脏杂音是心脏炎最常见的表现，它常常由医生在心脏听诊时发现。心电图，即把心脏的电活动记录在一条纸带上进行评估，对确定心脏受累的程度有帮助。胸部X线检查可以用于发现心脏有无扩大。多普勒超声心动图或心脏超声是发现心脏炎的非常敏感的检查。但是在没有临床表现时它不能单独用于诊断。

　　15

　　什么是舞蹈症，它有哪些表现？

　　舞蹈症常发生于5~12岁的儿童，女性多于男性。多在链球菌感染后2~6月发病。系风湿热炎症侵犯中枢神经系统，包括基底节、大脑皮质、小脑及纹状体的表现，起病缓慢。临床表现有下列几种。

　　（1）精神异常：起病时，常有情绪不宁，易激动，理解力和记忆力减退。

　　（2）不自主动作：面部表现为挤眉弄眼，摇头转颈，咧嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲，内收和外展，旋前和旋后等无节律的交替动作，上肢和下肢明显。精神紧张及疲乏时加重，睡眠时消失。

　　（3）肌力减退和共济失调：肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。重症者坐立不稳，步态蹒跚，吞咽及咀嚼困难，生活不能自理。舞蹈症可单独出现，亦可伴有心脏炎等风湿热的其他表现，但不与关节炎同时出现、其他实验室检查亦可正常。

　　16

　　风湿热会造成哪些皮肤损害？

　　（1）渗出型改变：可为荨麻疹，斑丘疹，多形红斑，结节性红斑及环形红斑，以环形红斑较多见，且有诊断意义。常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状红晕，初出现时较小，以后迅速向周围扩大，边缘轻度隆直，环内皮肤颜色正常。有时融合成花环状。红斑时隐时现，不痒不硬，压之退色，历时可达数月之久。

　　（2）增殖型改变：即皮下小结。结节如豌豆大小，数目不等，较硬，触之不痛，常位于肘、膝、腕、踝、指（趾）关节伸侧、枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处。与皮肤无粘连。常数个以上聚集成群，对称性分布，通常2~4周自然消失，亦可持续数月或隐而复现。皮下小结伴有严重的心脏炎，是风湿活动的表现之一。

　　17

　　风湿热有哪些心脏外脏器的表现？

　　心脏外脏器的风湿活动较少见，但有重要的临床意义。

　　（1）风湿性脉管炎：累及脑动脉时，可发生非持续性房颤情况下的偏瘫。累及肺小动脉时，可造成肺梗死。累及冠状动脉，则可出现心绞痛。

　　（2）风湿性脑病：指风湿热累及中枢神经系统。除舞蹈病外，尚可表现为脑膜炎型、症状性癫痫或症状性精神病，可产生相应症状。

　　（3）风湿性胸膜炎：多伴发风湿性肺炎，其特点是病变为双侧性，有胸膜摩擦音及少量胸腔积液；病程短、吸收快，无胸膜增厚现象。

　　（4）风湿性肺炎：其临床特征为：①有风湿热临床表现；嗽、咳痰和\/或咯血、胸痛、气促等；③X线显示，双侧、局限性或移动性炎症，可反复出现；④有时类似急性肺水肿。需排除其他原因所致肺部病变。

　　（5）风湿性腹膜炎：年轻人及儿童常有腹痛，可较明显，伴局部压痛及腹肌强直，易被误诊为急腹症。

　　（6）风湿性肾炎：指风湿热的肾脏损害。可有血尿、蛋白尿，肾脏功能可正常。需除外亚急性细菌性心内膜炎及右心衰竭等所致肾脏改变。

　　18

　　诊断风湿热需作哪些辅助检查？

　　对风湿热尚无特异性的实验室检查。目前主要从两方面协助诊断：①确立先前的链球菌感染；②阐明风湿活动过程的存在和持续。

　　（1）链球菌感染的证据。

　　1）咽拭子培养：常呈溶血性链球菌培养阳性。但阳性培养不能肯定是先前感染的，还是病程中获得的不同菌株。已用抗生素的治疗者，咽拭子培养可呈假阴性。

　　2）血清溶血性链球菌抗体测定：溶血性链球菌能分泌多种具有抗原性的物质，使机体对其产生相应抗体。这些抗体的增加，说明患者曾有溶血性链球菌感染。通常在链球菌感染后2~3周，抗体明显增加，2月后逐渐下降，可维持6月左右。常用的抗体测定有：抗链球菌溶血素“O”（ASO）>500单位为增高；抗链球菌激酶（ASK）>80单位为增高；抗透明质酸酶>128单位为增高；抗脱氧核糖核酸酶B（ADNA-B）；抗链球菌菌酶和抗M蛋白抗体等。

　　（2）风湿炎症活动的证据。

　　1）血常规：白细胞计数轻度至中度增高，中性粒细胞增多，核左移；常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量的降低，呈正细胞性，正色素性贫血。

　　2）非特异性血清成分改变：某些血清成分在各种炎症或其他活动性疾病中可发生变化。在风湿热的急性期或活动期也呈阳性结果。常用的测定指标有：

　　红细胞沉降率（血沉，ESR）：血沉加速，但合并严重心力衰竭或经肾上腺皮质激素或水杨酸制剂抗风湿治疗后，血沉可不增快。

　　C反应蛋白：风湿热患者血清中有对C物质反应的蛋白，存在于-球蛋白中。风湿活动期，C反应蛋白增高，病情缓解时恢复。

　　黏蛋白：黏蛋白系胶原组织基质的化学成分。风湿活动时，胶原组织破坏，血清中黏蛋白浓度增高。

　　蛋白电泳：白蛋白降低2和球蛋白常升高。

　　3）免疫指标检测：循环免疫复合物检测阳性；血清总补体和补体C3：风湿活动时降低；免疫球蛋白IgG，IgM，IgA：急性期增高；B淋巴细胞增多，T淋巴细胞总数减少；T抑制细胞明显减少，T辅助细胞与T抑制细胞的比值明显增高。T抑制细胞减少后，引起机体对抗原刺激的抑制减弱，破坏了免疫系统的自隐性。

　　抗心肌抗体：80%的患者抗心肌抗体呈阳性，且持续时间长，可达5年之久，复发时又可增高。

　　上列各项检查联合应用时诊断意义较大。若抗体和特异性血清成分测定均为阳性，提示活动性风湿病变；若二者均阴性，可排除活动期风湿病。抗体升高而非特异性血清成分测定阴性者，表示在恢复期或发生了链球菌感染的可能性较大；若抗体正常而非特异性血清成分测定阳性，应考虑其他疾患。

　　19

　　如何诊断风湿热？

　　迄今风湿热尚无特异性的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准，主要依靠临床表现，辅以实验室检查。早在1944年Jones就首次提出了风湿热的诊断标准，以后在1955年、1965年和1984年分别进行了三次修改，1992年美国心脏病学会对Jones诊断标准再次进行了修订。具体标准如下：

　　风湿热初发的诊断标准

　　如具有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。Jones诊断标准的目的是在风湿热的急性阶段建立诊断，它不能用于判断风湿热的活动程度，亦不能确定非活动性或慢性风湿性心脏病的诊断和预示疾病的过程或其严重性。

　　最新修订标准还作了补充，即有下列3种情况者可不必严格执行该诊断标准，即：①舞蹈病者；②隐匿发病或缓慢发展的心脏炎；③有风湿病史或现患风湿性心脏病，当再感染A组乙型溶血性链球菌时，有风湿热复发的高度危险性者。

　　20

　　风湿热容易复发吗？

　　风湿热容易复发，如不预防，10年内60%复发。在复发病例中，首次患病1年内复发者多，到成人期也可复发。心脏的损害将随着每一次复发而加重。风湿热好复发的原因主要是链球菌再感染，也有遗传和体质的因素。采取预防复发的措施可明显地防止风湿性心瓣膜病的进展和恶化。有人于1956—1965年间对158例风湿热患者观察3~9年，完全实行预防者复发率为1.2%，未完全坚持服药预防者复发率为11.7%。不管有无心脏炎，凡诊断为急性风湿热者均应进行预防，防止复发。

　　21

　　风湿热复发如何诊断？

　　风湿热复发多在初发后3~5年内。成人风湿热的复发率较儿童为低，且随年龄的增长而逐渐下降。但风湿性心脏病（简称风心病）患者易再次发生心肌炎。目前，多数学者仍把阿孝夫小体视为特定的风湿病病损，认为心耳活检发现此类病损可以反映心脏有风湿活动病变的存在，故多以此作为判断风心病患者风湿活动的依据。

　　有资料显示，与阿孝夫小体阳性呈正相关的因素有：①进行性心功能减退﹙年龄小于30岁）；②急性肺水肿（年龄小于30岁）；③新近杂音改变或出现新的杂音；④新近出现心律失常、阵发性房颤、房室传导阻滞等；⑤血沉增快。与阿孝夫小体阳性呈负相关的是持续性房颤。

　　22

　　怎样预防链球菌感染？

　　由于风湿热的发病与链球菌的关系十分密切，因此预防链球菌感染是预防风湿热的重要环节。预防措施包括以下几方面。

　　（1）加强儿童、青少年的保健和卫生宣教工作，开展体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。注意居住卫生，因地制宜地做好防寒、防潮工作，积极预防上呼吸道感染。

　　（2）对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底地治疗，以免引起风湿热的发作。抗生素以青霉素为首选。

　　（3）清除慢性病灶，对反复感染的扁桃体，应在风湿活动停止后2~4个月，予以手术摘除。手术前后用青霉素预防感染的发作。对鼻窦炎、严重龋齿等链球菌感染的病灶，也应同样予以彻底清除。

　　（4）曾患过风湿热的患者，应积极预防链球菌的感染。一旦再有感染，宜早期应用足量抗生素，治疗时间宜适当延长。

　　23

　　怎样预防风湿热？

　　风湿热是少数可预防的风湿性疾病之一，但目前仍有2\/3的有链球菌感染的患者未得到有效的预防。为了达到预防的目的，应在确定链球菌感染后即开始治疗。

　　（1）预防初发风湿热：①防止上呼吸道感染，注意居住卫生，经常参加体育锻炼，提高健康水平；②对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应早期予以积极彻底的抗生素治疗，以青霉素为首选，对青霉素过敏者可选用红霉素；③慢性扁桃体炎反复急性发作者（每年发作2次上），应手术摘除扁桃体，手术前1天至手术后3天用青霉素预防感染。扁桃体摘除后，仍可发生溶血性链球菌咽炎，应及时治疗；④在封闭的集体人群中（军营、学校、幼儿园等）预防和早期发现，早期诊断链球菌感染，建立必要的保健制度，可能彻底消除链球菌感染流行，大大减少风湿热的发病率。

　　（2）预防风湿热复发：已患过风湿热的患者，应积极预防链球菌感染。一般推荐使用苄星青霉素120万单位，每月肌肉注射一次。对青霉素过敏者，可用磺胺嘧啶或磺胺异恶唑，儿童每天0.25~0.5g；成人每天0.5~1.0g，分次口服。一般认为，预防用药期限，18岁以下的风湿热患者必须持续预防用药；超过18岁且无心脏受累的风湿热患者，从风湿热末次发作起至少维持预防用药5年；已有心脏受累的风湿热患者，再次感染链球菌后极易引起风湿活动，并且容易发作心脏炎，所以须严格预防治疗。研究表明，预防用药水平与链球菌感染患者的比例成反比，无预防或不规则预防用药组链球菌感染比例较完全预防用药组高3倍；尤为值得注意的是，无预防或不规则预防用药组风湿活动发作患者的比例较完全预防用药组高10倍，即使不规则预防用药亦有一定的效果。

　　（3）预防风湿热疫苗：国外有人通过研究M蛋白的分子特性，研制疫苗用于预防风湿热发作，但不包含M蛋白所有的血清型。更多的研究已证实，口服重组合成的M蛋白疫苗，具有预防风湿热复发的作用。

　　24

　　风湿热的治疗目标？

　　（1）清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；

　　（2）控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；

　　（3）处理各种并发症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。

　　25

　　风湿热如何治疗？

　　（1）一般治疗：注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎患者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。急性关节炎患者早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。卧床休息应根据心脏受累程度确定。

　　1）无心脏炎患者，应卧床休息2~3周，然后逐渐起床活动2周。

　　2）无心脏扩大的心脏炎患者，应卧床休息4周，然后逐渐起床活动4周。

　　3）伴心脏扩大的心脏炎患者，应卧床休息6周，然后逐渐起床活动6周。

　　4）心脏炎伴心力衰竭者，应绝对卧床直至心力衰竭得到纠正，然后逐渐起床活动3个月。

　　（2）消除链球菌感染灶：这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体重27kg以下可肌注苄星青霉素60万U，体重在27kg以上用120万U一个剂量即可。对已发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每1~3周肌注上述剂量一次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌注一次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，日4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg\/d，分两次服，第2~5天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5g\/d或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）1g\/d作长期预防。但要注意多饮水，定期复查血象，以防白细胞减少。

　　继发预防期限：应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向，反复风湿热发作，有过心脏炎或遗留瓣膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终身预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。

　　（3）抗风湿治疗：对单纯关节受累，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林，开始剂量成人3~4g\/d，小儿80~100mg\/（kg·d），分3~4次口服。对已发生心脏炎，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30~40mg\/d，小儿1.0~1.5mg\/（kg·d），分3~4次口服，病情缓解后减量至10~15mg\/d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿司匹林，待激素停用2~3周后才停用阿司匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5~10mg\/d或氢化可的松200mg\/d，至病情改善后，改口服激素治疗。单纯关节炎疗程为6~8周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及化验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。

　　（4）舞蹈病：抗风湿药物对舞蹈症无效。舞蹈症患者应尽量安置于安静的环境中，避免刺激。舞蹈病应在上述抗风湿治疗基础上加用镇静剂，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，应尽量避免强光噪音刺激。病情严重者可使用镇静剂如苯巴比妥（鲁米那）、地西泮（安定）等，亦可用睡眠疗法。舞蹈症是一种自限性疾病，通常无明显的神经系统后遗症，耐心细致的护理，适当的体力活动和药物治疗大多可取得良好的结果。

　　（5）并发症治疗：在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗死。上述情况，可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程激素及非甾体抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症的出现和加重。同时在治疗过程中需警惕各种可能性出现，加以及时处理，如心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。

　　26

　　水杨酸制剂的抗风湿热作用及不良反应？

　　水杨酸制剂是治疗急性风湿热的最常用药物，对风湿热的退热，消除关节炎症和血沉的恢复正常均有较好的效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。水杨酸制剂以乙酰水杨酸（阿司匹林）和水杨酸钠较为常用，尤以阿司匹林效果最好。阿司匹林起始剂量为：儿童每日80~100mg\/kg；成人每日4~6g；分4~6次口服。水杨酸钠每日6~8g，分4次服用。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效，或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛、或换气过度。症状控制后剂量减半，维持6~12周。水杨酸制剂常有胃部刺激症状如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用氢氧化铝，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减低水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄，并可促发或加重充血性心力衰竭。

　　如患者不能耐受水杨酸制剂，可用：氯灭酸（抗风湿灵）0.2~0.4g，每日3次；或贝诺酯（benorilate）每日1.5~4.5g，分次服用，贝诺酯系阿司匹林与对乙酰氨基酚（扑热息痛）的脂化物，对胃刺激较轻，吸收后在血中缓慢释放出水杨酸。

　　27

　　使用糖皮质激素抗风湿热有哪些注意事项？

　　大型临床研究表明，糖皮质激素与阿司匹林对风湿热的疗效方面并无明显差别，且有停药后“反跳”现象和较多的副作用，故一般认为，急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂；如效果不佳（热度不退，心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素。

　　激素治疗开始剂量宜大，如泼尼松，成人每天60~80mg，儿童每天2mg\/kg，分3~4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以每天5~10mg为维持量；总疗程需2~3个月。病情严重者，可用氢化可的松每天300~500mg；或地塞米松每天0.25~0.3mg\/kg，静脉滴注。

　　糖皮质激素停药后应注意低热，关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用水杨酸制剂，或滴注促肾上腺皮质激素12.5~25mg，每天一次，连续三天，可减少“反跳”现象。糖皮质激素最明显的副作用是体重增加、颜面水肿、痤疮、皮下条纹和毛发增加。

　　28

　　中医药如何治疗风湿热？

　　我国历代医著有关本病的认识及治疗内容较丰富。本病属于中医学痹证、心痹等范畴。春秋《左传》：“风淫未疾”。即指因受“风”而得的此类四肢病变的疾病。《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”从病证特点分为行痹、痛痹和着痹。总之，风湿热以关节炎症状为主者，可归属于中医的“风湿热痹”、“湿热痹”、“热痹”范畴，以心脏炎症状为主者，则属“怔忡”、“心悸”、“心痹”等病证。急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿治法；慢性风湿热则多属寒痹，宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗，可能取得较好疗效。针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。本病的中医及中西医综合治疗，有助于减少本病的后遗症，缩短本病病程，减少西医治疗用药的副作用。

　　29

　　风湿热的预后如何？

　　急性风湿热初次发作患者75%在6周恢复，至12周90%的患者恢复，仅5%的患者风湿活动持续超过6个月。风湿活动时间较长的患者往往有严重而顽固的心脏炎或舞蹈症。复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后5年内约有20%患者可复发。第二个五年的复发率为10%，第三个五年的复发率为5%。急性风湿热的预后取决于心脏病变的严重程度，复发次数及治疗措施。严重心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎或形成慢性风湿性心瓣膜病。

　　30

　　风湿热患者日常生活有哪些注意事项？

　　对患有心脏炎和舞蹈病的患者，在疾病活动期间要有家庭的帮助。关节炎常常是自限性的，而且对非甾体抗炎药反应良好。在主要症状消失后，如果定期检查未发现存在心脏损伤，对日常生活、上学、运动或预防接种都没有特殊的限制。

　　由于疾病的主要症状是自限性的，所以主要关注的问题是是否能够坚持长期应用抗生素预防性治疗，从这一点来说，社区初级医疗机构的工作非常重要。

　　为了能够坚持治疗，很有必要教育患者关于治疗的重要性，尤其是对青春期少年。青春期少年因为要求独立可能出现不服从医嘱的苗头，如果他们的决定影响到其健康的时候，父母必须知道何时应该进行管理控制。

　　31

　　风湿性关节炎患者应该如何护理？

　　（1）居住的房屋应向阳、通风、干燥，保持室内空气新鲜，床铺要平整，被褥轻暖干燥，常常洗晒。不要在风口处睡卧。

　　（2）洗脸水要用温水。晚上洗脚，热水应能浸至踝关节以上，时间在15分钟左右，以促使下肢血液流畅。

　　（3）出汗较多者，要用干毛巾擦干，衣服被褥被汗湿后应及时更换、洗晒，避免受凉受湿；夜间出现盗汗者，可用五倍子粉加水调匀，在睡前敷于肚脐；大便秘结者，应多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。

　　（4）风湿性关节炎患者应进食高蛋白、高热量、易消化的食物，少吃生冷、油腻、辛辣刺激的食品。

　　（5）注意气候变化，天气剧变寒冷时，及时添加衣服。注意保暖，预防感冒。

　　（6）保持良好的精神状态，正确对待疾病，不可焦虑急躁，情绪低落，也不能不在乎。要善于自制，努力学习，积极工作，愉快生活。保持心胸宽广。

　　（7）坚持锻炼身体，增强体质，提高自己的抗病能力。

　　32

　　风湿性关节炎患者应该如何锻炼？

　　风湿性关节炎患者必须进行功能锻炼，目的是通过活动关节，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，即所谓“以动防残”。通过锻炼还能促进机体血液循环，改善局部营养状态，振奋精神，增强体质，促进早日康复。如每日早晨在公园或房室前后空旷空气新鲜之处，打打太极拳，舞太极剑，做广播操或者练气功等；身体较好的人可以跑步、打球；有的人结合日常生活进行锻炼，如坚持上下班步行等等。

　　锻炼时必须注意，要根据自己的身体状况选择相应的锻炼方式，切勿操之过急，超过自己的耐受力，应适可而止，量力而行，而且切勿一开始活动量太大，用力过猛，必须循序渐进，贵在坚持，必要时请医生或有关人员指导。早晨锻炼在寒冷季节不可太早，免得再受风寒，对疾病不利。

　　33

　　风湿性关节炎患者关节活动不利怎么办？

　　关节活动不利也是风湿性关节炎患者比较烦恼的症状之一。出现了此症状之后，患者不必气馁，而应坚持功能锻炼，关节的活动度会逐渐增强，一般不会遗留关节的活动障碍。

　　对于关节的功能锻炼，每个人可以因时、因地、因人制宜，进行自我选择。偏爱活动的患者，每日清晨可到空气清新、车流量小、噪音低的地方，进行太极拳、八段锦、五禽戏等的练习，练其中一种就行，但一定要有恒心，坚持天天练习，切忌半途而废。偏爱静的患者，可就近或在自家阳台上，或于房前屋后，每日清晨进行患病关节的活动，这种活动应循序渐进，范围逐渐加大，而且不能超越关节正常的活动度。另外，需要提醒大家注意的是，清晨练功时，应注意衣着整齐，以免着凉，加重症状。

　　34

　　风湿热患者必须定期做哪些检查？

　　在疾病复发时，需要更频繁地做规律的体检和定期的实验室检查。对心脏炎和舞蹈病患者建议密切随诊。在症状缓解后，要进行预防治疗，并长期随访以发现后期的心脏损伤。

　　35

　　风湿热会持续多长时间？

　　风湿热的主要症状是自限性的，但新的复发的危险仍然存在，在起病的5年之内更高。为了减少新的复发，必须持续进行预防性治疗。

　　36

　　风湿性心脏炎会留下后遗症吗？

　　风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病。临床表现是病变的瓣膜区出现相应的心脏杂音；心室、心房增大，后期出现心功能不全等。

　　风湿性心脏病（简称风心病）是常见的一种心脏病，是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和\/或关闭不全，患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病变。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。风湿性心脏瓣膜病早期可无症状，随时间的推移产生心脏增大、心律失常，一般经过10~15年逐步出现心力衰竭。

　　风湿性心脏瓣膜病占全部心脏瓣膜病的50%以上，其中以二尖瓣狭窄最为常见。成年人二尖瓣口面积为4~6cm2。病变后二尖瓣瓣口面积可减小，1.5~4cm2为轻度狭窄，1.0~1.5cm2为中度狭窄，1.0cm2以下为重度狭窄，这时血流梗阻即相当明显，患者表现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难，咯血或发生心衰等，部分病例可发生心房血栓，血栓脱落可能导致脑栓塞或其他脏器的栓塞。一经明确诊断，特别是年轻患者有肺间质水肿和阵发性呼吸困难，心功能不全，二尖瓣狭窄中、重度以上，经系统的内科药物治疗，收效不明显者，应施行手术治疗，手术能使病员早期解除病痛，恢复生活能力及工作能力。