第3章 红细胞疾病（中）

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　　哪类人易患再障呢？

　　各个年龄段的人都可以患这种疾病，但一般重症再障多发于青少年，而且随着年龄的增长，发病率也会增高。

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　　早期的再障都有哪些症状？

　　反复的感染且抗菌药物治疗效果不好，贫血，病人面色苍白、乏力；皮肤黏膜出血等。

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　　再障与白血病之间有什么关系？

　　两者都是血液系统的疾病，临床症状有些相同，但本质上完全不同，白血病是恶性血液病，再障属于难治性血液病，白血病患者的肝脾淋巴结肿大，而再障的病人则没有，白血病的白细胞很高，里面还有肿瘤细胞，而再障白细胞内则没有，再障主要靠服药来帮助造血功能的恢复，而白血病则需要进行对肿瘤细胞的杀伤来治疗。

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　　为什么会患再障呢？

　　目前对发生再障的原因还不是很清楚，但发现某些药物可以导致再障，如某些解热镇痛的药物、氯霉素、抗癫痫的药物、化学物品苯、射线、病毒感染、免疫因素等，都会引起再障的发生。

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　　邻居家的小孩是一个再障患者，整天都戴着大口罩，他的病会传染吗？

　　再障不是传染病，他总戴着口罩是因为体内的白细胞数量很低，以预防感染。

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　　是不是得了贫血后就会得再障？

　　不一定，贫血的种类有很多，不一定都会发展为再障。

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　　肝炎和再障有什么关系？

　　患肝炎后易发生再障，所以患肝炎后要经常检查血象，以避免发生再障。

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　　慢性再障可以转为急性吗？它会转为白血病吗？

　　慢性再障可以转为急性再障，所以治疗时要注意避免并发症的出现，在治疗恢复的过程中，有很少的病人也会转为白血病，所以定期复查很重要。

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　　再障的临床症状、体征有哪些？可产生哪些并发症？

　　再障的主要临床表现为贫血、出血、发热和感染。由于病情进展的快慢、严重性以及病变广泛程度不同，临床表现也各不相同。我国将再障分为急性和慢性两类，两者的临床症状和体征也不相同。

　　（1）急性再障：急性再障多见于儿童和青壮年，男性多于女性。起病大多急骤，常以贫血或出血发病，少数以发热发病。发病后病情迅速恶化，病程短。早期症状主要为血小板和粒细胞严重缺乏而引起的出血和感染，严重贫血的症状出现稍迟。出血严重，除皮肤、黏膜出血外，常有内脏出血，如呕血、便血、尿血、子宫出血、眼底出血及颅内出血，其中颅内出血常常是导致本病死亡的原因。发热及感染严重，体温常在39℃以上，除呼吸道和口腔感染外，也可有肺炎、蜂窝组织炎、皮肤化脓性感染及败血症等。感染与出血可互相影响，感染是本病死亡的另一原因。

　　临床检查发现，急性再障的临床体征表现为贫血面容，睑结膜及甲床苍白。一般无淋巴结及肝脾肿大。无黄疸。

　　（2）慢性再障：慢性再障发病率成人多于儿童，男性多于女性。起病多缓慢，常以贫血发病，首先出现的症状常是面色苍白、疲乏、心悸、气急、头晕、头痛等。以发热、出血发病者少见。出血部位较少，程度也轻，常见的出血有皮肤黏膜出血和齿龈出血，女性可有程度不同的子宫出血，很少有内脏出血，感染少见，且较轻。

　　临床检查发现，慢性再障的临床体征表现为贫血面容，睑结膜及甲床苍白，出血有无及轻重随病情而异。肝脾可有轻度肿大。而久病患者心尖区常有收缩期吹风样杂音。

　　急性与慢性两种临床类型并非绝对不变，两者是可以互相转化的。急性再障如治疗得当，有可能病情逐渐减轻，转为慢性；慢性再障有时病情加重而转变成急性。

　　再障并发症除出现感染、内脏出血外，有些慢性病例，由于长期贫血，晚期可发生贫血性心脏病。如输血过多，达ml以上者，可发生血色病。

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　　再障分哪几种类型？

　　约半数以上病例因找不到明显的病因，称为原发性再障。部分病例显然由于化学、物理或生物因素对骨髓的毒性作用所引起，称为继发性再障。

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　　继发性再障的致病原因有哪些？

　　继发性再障属于后天获得性再障的一种。经过医学科学家的研究发现，它的致病原因主要有药物、电离辐射、生物等因素。

　　（1）药物因素：①剂量过大或长期使用肯定引起再障的药物有化学毒物苯及衍生物甲苯等；抗肿瘤（细胞毒类）药物，如6-巯基嘌呤、白消安、米法兰、长春新碱、环磷酰胺、氨甲蝶呤等；其他毒性物质如无机砷等。②偶可引起再障的药物：抗生素，如氯霉素、青霉素类、四环素、链霉素、两性霉素B、卡那霉素、土霉素、磺胺、磺胺异唑；抗惊厥药：三甲双酮、苯妥英钠、扑痫酮；解热镇痛药：美沙酮、保泰松、阿司匹林、对乙酰氨基酚；抗甲状腺药：卡比马唑、甲巯咪；降血糖药：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲；精神安定药：氯丙嗪、氯氮；杀虫药：滴滴涕等；抗疟药：米帕林、氯喹；利尿剂：乙酰唑胺。

　　（2）电离辐射：如X线、放射性同位素等可以进入细胞，破坏DNA和蛋白质，以致细胞破坏。骨髓细胞对电离辐射尤为敏感，其中红系细胞最敏感，粒系细胞次之，再次为巨核细胞系，对淋巴细胞也有溶解作用。

　　（3）生物因素：虽然病毒、细菌、寄生虫都可引起再障，但值得提出的是病毒性肝炎后再障，多在肝炎发病期间至1年以后出现，与肝炎轻重无关，病死率高。肝炎引起再障的机制，有的认为肝炎病毒对造血干细胞有直接作用，也有人认为从胚胎发生学上看，肝与骨髓均属于单核-巨噬细胞系统，因此一种抑制因子与肝、骨髓可能有交叉作用。

　　此外，还有代谢性（如妊娠）、免疫性（抗体介入、移植组织抗宿主反应）等因素。

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　　为什么电离辐射会引起再障？

　　实验室内与高能放射性物质的接触，核反应堆事故，放射性治疗时暴露过度以及核爆炸现场的接触，都可引起再障。电离辐射可能影响DNA的复制或合成，从而抑制细胞的有丝分裂。

　　放射作用的生物学效应取决于组织所吸收放射能的量和组织对放射的敏感程度。各系统组织对放射的敏感程度依次为：睾丸的生殖上皮细胞，造血细胞，肠道上皮细胞，皮肤基底细胞。致死量或亚致死量的全身照射能使广泛的骨髓和肠道细胞死亡。病人如能在最初3~6周内幸存，有少部分人体内存活的干细胞渐渐增多，最后骨髓细胞增多，且恢复正常功能。但多数人的干细胞受到永久性破坏，再生不完全，造成慢性骨髓增生过低，血液中红细胞、粒细胞、血小板均减少。放射对“血管系统的干细胞”也有损害，改变血管的微环境或损坏骨髓中的基质细胞，因而干扰骨髓细胞的再生。

　　骨髓对急性放射最敏感的细胞是幼红细胞，其次为粒细胞和巨核细胞。放射对淋巴细胞可能有直接或间接的“溶淋”作用和使其基因发生改变。

　　与放射线长时间小剂量的接触亦可引起再障。

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　　为什么使用氯霉素不当会引起再障？

　　在药物中，氯霉素是引起再障的最常见的药物。如果使用氯霉素不当，将会引起再障。一般分为两种，即可逆性红系增生抑制和不可逆性过敏性再障。可逆者是由于氯霉素的毒性所致，与剂量有关。如果使用氯霉素超过一定剂量后，就会发病。因氯霉素结构中的硝基苯根能抑制血细胞线粒体蛋白质的合成，导致线粒体的损坏。由于个体差异，目前尚没有绝对安全的剂量，一般由医生掌握。停药后，病情可以逐渐恢复。不可逆者是由于机体对氯霉素敏感或对其解毒能力有缺陷所致，与剂量无关，而与个体遗传基因异常有关。由于这种人的基因在氯霉素作用下可发生改变，造成骨髓造血多能干细胞不可逆和持久的改变，使其不能分化，结果骨髓三系造血细胞（红系、粒系、巨核细胞）减少，这种病情往往严重。

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　　再障的实验室检查有哪些发现？

　　再障可以通过血象、骨髓象、骨髓活检及其他实验室检查来辅助诊断。经这些实验室检查，再障表现如下。

　　（1）血象：全血细胞减少是本病最主要的特点之一。急性再障明显严重于慢性再障，贫血属正常红细胞、正常色素型，约半数病人初次就诊时血红蛋白低于6g\/dl，最低者可达以下。白细胞与中性粒细胞均减少，初诊时白细胞计数大多为2000~3000\/l，病重者可在1500\/l以下；淋巴细胞比例相对增高。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。网织红细胞急性型<1%，慢性型常>1%。血小板显著减少，病重者可低于10000\/l。出血时间可延长，血块回缩不良，束臂试验阳性。凝血试验大多正常。

　　（2）骨髓象：有核细胞显著减少是最主要的发现。

　　急性再障的绝大多数患者进行多部位骨髓穿刺检查，发现骨髓增生不良，粒、红系细胞减少，非造血红胞（淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞）增多。不易找到巨核细胞，脂肪组织增多。

　　慢性再障患者胸骨和棘突大多增生活跃，髂骨多增生减低。增生活跃的部位，红细胞系增多，晚、幼红细胞的比例增多，巨核细胞明显减少；增生减低的部位，红系细胞减少，淋巴细胞比例增多，没有巨核细胞。骨髓小粒、造血细胞所占的面积比例少于50%，骨髓液中有较多的油滴。

　　（3）骨髓活检：作骨髓活检发现，红骨髓显著减少，被脂肪组织代替，并可见非造血细胞分布在间质中。

　　（4）其他：血清铁含量明显增高，血清转铁蛋白饱和度增高，血清未饱和铁结合力降低，血浆铁消失时间延长，红细胞利用率降低，红细胞内胆碱酯酶活力正常，而阵发性睡眠性血红蛋白尿者则显著减低；抗碱血红蛋白约2\/3患者有轻度至中度的增高。

　　作细胞遗传学检查发现，多数患者骨髓细胞无染色体异常，先天性再障时，染色体断裂与裂隙常常增多；骨髓闪烁照相，可见造血骨髓减少。

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　　急性和慢性再障的诊断？

　　急性再障（Acute Aplastic Anemia AAA）亦称重型再障-Ⅰ型（Severe Aplastic Anemia-Ⅰ，SAA-Ⅰ）诊断标准如下。

　　（1）临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。

　　（2）血象：除血红蛋白下降速度快外，须具备以下3项之2项，①网织红细胞<1%，绝对值<0.0151012\/L（<1.5万\/l）；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5109\/L（<500\/l）；③血小板<20109\/L（<2万\/l）。

　　（3）骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃需有淋巴细胞增多；②骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。

　　慢性再障（Chronic Aplastic Anemia CAA）诊断标准：

　　（1）临床：发病慢，贫血，感染、出血较轻。

　　（2）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性再障为高。

　　（3）骨髓象：①三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例增多、巨核细胞减少；②骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增加。

　　（4）病程中如病情恶化、临床血象及骨髓象与急性再障相同称重型再障-Ⅱ型（Severe Aplastic Anemia-ⅡSAA-Ⅱ）。

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　　再障要与哪些疾病鉴别？

　　本病临床上需和下列有全血细胞减少的疾病鉴别。

　　（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿：本病是由于红细胞膜结构的变异，对补体特别敏感而引起的一种获得性慢性血管内溶血。病史中睡眠时发作之血红蛋白尿（尿呈葡萄酒色）。本病于病程中约有1\/4~1\/2的患者可并发再障，此时骨髓显示增生减低伴全血细胞减少，临床上称为再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。故两者关系密切，诊断时必须除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。后者化验时除网织红细胞增高外，有关溶血试验如酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、尿中含铁血黄素试验可呈阳性，此外尚有中性粒细胞碱性磷酸酶含量明显降低，而再障却增高。

　　（2）骨髓增生异常综合征（MDS）：本病是一组病因不明的骨髓造血干细胞造血功能异常的血液病。其特征为外周血中一系或多系血细胞持续减少，一般抗贫血治疗无效；骨髓增生活跃或明显活跃；骨髓中红、粒和巨核系均有形态异常、可见小巨核细胞；多见于老年；预后不良，其终末期多转化为急性非淋巴细胞白血病，或严重贫血，出血或感染致死。

　　其中最难区别的是低增生的骨髓增生异常综合征，本病红系有巨幼样变和环形铁粒幼细胞，粒系有Pelger-Huet核改变和Bull\/-eye myelocyte，血小板机能异常，血小板数与出血不相称，细胞遗传学检查有助于诊断。

　　（3）低增生性白血病：本病可表现为三系细胞减少，骨髓增生减低易误诊为再障，但浓缩外周血涂片可找到幼稚细胞，骨髓中原始或幼稚细胞增多，可与再障鉴别。

　　（4）恶性组织细胞病：本病有全血细胞减少，但往往伴①高热；②肝、脾、淋巴结肿大；③骨髓检查有异常组织细胞，与再障有别。

　　（5）急性造血功能停滞：本病常在溶血性贫血、或正常骨髓伴有感染发烧的患者中发生。全血细胞减少，网织红细胞可降至0，骨髓红细胞系减少，故类似再障。但在病程早期骨髓出现巨大原始红细胞。本病是一种自限性疾病，预后良好，易与再障区别。

　　（6）营养性巨幼细胞性贫血：本病有营养不良的历史，有明显的消化道症状，血象为大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶过多，骨髓增生活跃，出现较多巨幼红细胞，血清叶酸或维生素B12值减低，对叶酸或维生素B12治疗效果良好。

　　（7）脾功能亢进：外周血全血细胞减少，但脾脏明显肿大，骨髓增生活跃。

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　　再障是怎样发病的？

　　骨髓产生血细胞取决于有足够数量机能正常的干细胞，干细胞必须能反复自我增殖更新以保持其恒定数量，同时又能向粒、红、巨核细胞各系统分化，从而不断形成大量成熟血细胞。

　　干细胞缺乏或机能缺陷是再障的原因。如严重再障患者的骨髓造血干细胞培养显示，定向祖细胞减少，提示多能干细胞减少或机能障碍。许多再障患者骨髓移植成功，提示骨髓的缺陷能够通过植入正常骨髓干细胞而矫正，因此，干细胞缺乏或缺陷是这种贫血最常见的原因。

　　多能干细胞在特定的微环境条件下增殖更新。再障也可能由于骨髓造血微环境缺陷造成。实验表明骨髓基质或微环境在血细胞增殖和成熟中的重要性。除非从正常骨髓获得贴壁细胞层，否则在长期培养中干细胞将不生长。骨髓移植成功亦不排除微环境异常，因微环境的干细胞是可移植的，骨髓微环境缺陷导致干细胞机能不足引起全血细胞减少，此型居少数。

　　骨髓基质细胞能够产生造血生长因子，如GM-CSF等，它把这些造血生长因子供给祖细胞，但再障时调节造血的因子，如血和尿中的集落刺激因子、促红细胞生成素增加，故再障的发生可能并非由于这些因子的减少。

　　再障也可能是细胞或体液免疫对造血细胞抑制的结果。近年来注意力集中于造血细胞的免疫抑制。如用抗淋巴细胞血清治疗再障获得成功，在同卵双胎移植中常常需要免疫抑制治疗，只有50%同卵双胎再障患者骨髓移植获得成功，其余50%只有免疫抑制进行预处理才能成功。已证明抑制性T淋巴细胞可抑制干细胞的生长和分化。再障也可能是由抗干细胞抗体或抗造血前体细胞抗体所致。

　　再障发病机制假说，有人将多能干细胞、造血微环境和免疫反应之间的关系，比喻为“种子”、“土壤”和“虫子”之间的关系，可能还要加“肥料”，这几种成分中，可能任一成分缺陷都会导致再障的发生。

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　　再障的预后怎样？

　　再障的预后因骨髓衰竭的程度、患者的年龄、治疗是否及时以及所采用的治疗方法等因素而各不相同。

　　急性再障，起病急骤，病情发展迅速，骨髓中造血细胞严重缺乏及伴有严重感染或出血，尤其是颅内出血。除非骨髓移植成功，一般疗效较差，病死率高，占91.6%。多在起病后一年内死亡，严重者可在数月甚至数周内死亡。因贫血、感染及出血致死者，慢性再障占24.6%。

　　慢性再障，由于采用适当的治疗，病人的骨髓增生过低和全血细胞减少较轻，病情稳定并不再发展，这类病人可存活多年，甚至20年以上。

　　儿童患者预后较好，用药物治疗的疗效比成人要好。早治疗比晚治疗的疗效要好。支持疗法可改善病人的体质，防止出血和感染，对延长生命以待骨髓功能逐渐恢复具有重要的意义。致死的主要原因是严重感染和颅内出血。

　　治疗得当，极少数病人可完全恢复；尚有部分病人经过几月或几年，血和骨髓象有较明显进步，但不能完全恢复正常。

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　　再障患者在哪些情况下可以输血？

　　输血是支持疗法中很重要的部分。为了减轻贫血、止血及控制感染，输血是必要的。但由于再障病程漫长，如长期多次输血，将对红细胞亚型、白细胞及血小板发生免疫反应，致使以后发生输血反应，并可增加感染疾病（特别是病毒性肝炎）的机会；长期大量输血最后可导致血色病；输血本身对骨髓造血功能有抑制作用，故不利于患者骨髓功能的恢复。

　　因此，再障患者严重贫血时应当输血，但要掌握适应证：①血红蛋白过低，通常低于5g\/dl时；②血红蛋白虽不太低，但由于下降太快，患者不能适应者；③有心功能代偿不全的症状者；④有严重出血倾向者；⑤有严重感染者。对贫血严重，特别有贫血性心脏病患者，1次输血量不宜过多，速度宜慢。目前成分输血较普遍，根据血液有形成分缺少及出血、感染等情况，采取相应的成分输血。原则上，只要达到不发生缺氧症状时，输血即应停止。

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　　使用肾上腺皮质激素治疗再障有哪些适应证？

　　肾上腺皮质激素类药物能降低毛细血管通透性，减少由于毛细血管异常和血小板减少所致之出血，并无刺激造血干细胞增殖和分化的作用，也不能改善造血微环境。而且副反应大，故多数学者不主张用于治疗再障。

　　但在出现下列情况时，可以使用肾上腺皮质激素：①出血严重，用其他方法治疗无效时；②小儿再障用雄性激素时，容易使患儿骨骼提前骨化，影响生长发育，这时加用肾上腺皮质激素，可对抗这种副反应。常用泼尼松，每次5~10mg，每日3~4次，口服，连用4~6周，维持量每日10~15mg。为治疗出血，可用氢化可的松或地塞米松与其他止血针剂合用，静脉滴注。

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　　什么情况下可以采用骨髓移植来治疗再障？

　　用骨髓移植治疗再障，在国外已取得许多经验，其中有50%的患者输入的骨髓能够生长，供髓者为患者的HLA组织配型相近的兄弟姐妹，如为同卵孪生兄弟姐妹，则更为理想。本病输骨髓后，最初3个月病死率最高，多死于移植物排斥或移植物抗宿主病（GVHD）。由于骨髓移植不易找到HLA组织配型相近的供髓者，而且耗费大量人力、物力，故应严格选择适应证。

　　关于适应证，一般认为：①重症再障，老年人除外；②最好在确诊后3个月以内进行；③年龄在40岁以下；④移植前输血次数少者，最好未输过血，以减轻移植后的排斥反应；⑤尚无明显的感染；⑥HLA组织配型相同。

　　移植前的准备：供髓者多为患者的亲兄弟姐妹，而亲兄弟姐妹中任何一人组织配型完全相同的机会只有25%，即使HLA配型及MLC（混合淋巴细胞培养）都适合，还会有一些不知名的、次要的移植抗原可以发生免疫排斥反应，而可能导致移植的失败。所以，移植前必须使再障病人的免疫系统处于“完全”抑制的状态。一般是在移植前给予大剂量或极大剂量环磷酰胺。

　　骨髓移植：从供髓者多部位骨髓吸取骨髓组织（混有血液，约800ml），其中含有至少1亿个骨髓有核细胞。过滤后，即作静脉注射。移植2~3周后，如在病人血循环中出现供髓者的血细胞，说明骨髓移植已初步成功。需要注意的是，在骨髓移植后尚未“生根”之前，病人处于严重感染和出血的危险之下，务必采取严密的无菌隔离和胃肠道、口腔、皮肤的灭菌措施，以防止细菌和真菌感染。如出现感染的迹象，需要多次输注浓集的白细胞和给予大量抗细菌和真菌的抗生素。同时，为防止出血，还需输注浓集血小板。

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　　怎样使用抗淋巴细胞球蛋白和抗胸腺球蛋白治疗再障？

　　有人认为，某些再障的病因是由于非特异性自身免疫反应，阻断了多能干细胞的增殖和分化所致，而抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺球蛋白（ATG）两种药能抑制这种非特异性自身免疫反应，有利于再障患者自身干细胞的重建。

　　也有人认为抗淋巴细胞球蛋白能促进淋巴细胞释放某些因子，从而促进多能干细胞的增殖和分化，并能中和淋巴细胞抑制物。所以可以用来治疗再障。主要用于急性再障。

　　临床用法：抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺球蛋白15~20mg\/kg加氢化可的松100mg，溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，1分钟5~10滴，观察15分钟，如无反应，可适当增加滴速，每日1次，连用5天为1疗程。

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　　再障患者应注意些什么？

　　再障患者应避免继续与可能引起骨髓损害或抑制的化学物品、放射性物质和药物接触。饮食方面注意营养，少食辛辣助热食物，不饮烈性酒，以避免血管扩张引起出血。病重者则需卧床休息，病轻者亦应多注意休息，同时要有适当的室内外活动。应重视个人和周围环境的卫生。注意口腔卫生，饭后、睡前须漱口，宜用软牙刷刷牙。保持皮肤清洁，洗澡时擦洗皮肤不宜过重，以免引起皮下出血。预防感冒或其他感染，不去人群多的场所，以免交叉感染。秋、冬季气候干燥，可用甘油类润滑剂涂鼻，以防鼻出血。可练太极拳及气功，增强体质。

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　　慢性再障如何保养？

　　中医认为该病属于虚劳、血症、内伤发热等范畴。因此，再障的食疗原则以提供足够的造血原料，以使血内三细胞恢复正常为中心，主要有以下几点。

　　（1）供给高蛋白饮食：各种血细胞的增殖分化和再生，都需要依赖蛋白质作为基础，所以再障病人在饮食方面更需要供给营养价值高的动物性蛋白质，如含蛋白质丰富的瘦肉、蛋类、鱼类、乳类、鸡肉、豆制品及动物肾脏等。另外多吃鳖、龟、及动物骨或骨髓熬汤等。

　　（2）补充造血物质：食物中常应补充含铁质和维生素丰富的食品，如枸杞子、赤小豆、黑芝麻、猪肝、黄鳝等，新鲜蔬菜如西红柿、芹菜、菠菜、莴苣等，不仅可以改善贫血，而且可以预防出血。

　　（3）饮食宜忌：出血患者宜吃清淡和宜消化食物，忌油腻、辛辣刺激性食物；外感发热患者宜多饮水；多吃莲藕、西瓜或用梨皮、鲜茅根、鲜芦根、荷叶等煎汤当茶饮。

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　　什么是溶血性贫血？

　　溶血性贫血是由于红细胞破坏加速，超过了骨髓造红细胞的代偿能力而出现贫血，是一大类疾病的总称。血循环中正常红细胞的寿命约120天，衰老的红细胞被不断地破坏与清除，新生的红细胞不断由骨髓生成与释放，维持着动态平衡。溶血性贫血时，红细胞的生存时间有不同程度的缩短，最短只有几天。当各种原因引起红细胞寿命缩短、破坏过多、溶血增多时，如果原来骨髓的造血功能正常，那么骨髓的代偿性造血功能可比平时增加6~8倍，可以不出现贫血。这种情况叫“代偿性溶血病”。如果骨髓的代偿造血速度比不上溶血的速度，那么就会出现贫血的表现。

　　临床上，引起红细胞寿命缩短还有一些其他疾病及其贫血，如慢性炎症、感染、广泛转移癌、白血病、恶性淋巴瘤、肾衰竭、肝病、类风湿性关节炎以及巨幼细胞性贫血等伴发的症状性贫血或继发性贫血，应加以鉴别。这些疾病贫血的原因不是溶血，也不是红细胞破坏过快，而是红细胞生成减慢，红细胞寿命缩短，但不如溶血性贫血缩短得那么多。

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　　溶血性贫血有哪些原因？

　　根据红细胞寿命缩短的原因，可分为红细胞内在缺陷和外来因素所致的溶血性贫血。

　　（1）红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血。除少数外，内在缺陷是遗传性的。用Asby技术，正常的红细胞输给病人，红细胞生存期正常，而病人的红细胞输给正常人，其红细胞生存期缩短。内在缺陷，溶血部位常在血管外。①红细胞膜的缺陷：红细胞膜结构的缺陷可造成膜的可渗透性、硬度异常，或不稳定和容易破碎。在大多数病例中，缺陷在于一种或一种以上骨架蛋白，红细胞形态也异常。这些遗传性膜的疾病，包括遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。阵发性睡眠性血红蛋白尿，其红细胞膜对补体异常敏感，但其膜的缺陷是一种获得性的异常；②血红蛋白结构或生成缺陷：血红蛋白结构异常，使血红蛋白成为不溶性或不稳定，导致红细胞僵硬，最后溶血。如镰形细胞性贫血或不稳定血红蛋白病。地中海贫血时，过多的珠蛋白链沉淀，使红细胞变硬，破坏而发生溶血性贫血；③红细胞酶的缺陷：为维持血红蛋白和膜的巯基处于还原状态或维持足够水平的ATP以进行阳离子交换的红细胞酶的缺乏，可导致溶血性贫血，酶的疾病可分为2类：一类是红细胞无氧糖酵解中酶的缺乏（如丙酮酸激酶）；另一类是红细胞磷酸己糖旁路中酶的缺乏（如葡萄糖6磷酸脱氢酶）。

　　（2）红细胞外在缺陷所致的溶血性贫血。外部的缺陷，通常是获得性的，红细胞可受到化学的、机械的或物理因素、生物及免疫学因素的损伤而发生溶血。溶血可在血管内，也可在血管外。