第7章 白细胞疾病（下）

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　　白血病发热的护理？

　　血液病最常见的临床表现有发热、出血、贫血，而发热是其中最常见的一种症状，体温过高、血管扩张，有引发脑出血的危险；长期发热机体处于消耗状态，还可能引起进行性消瘦，影响病人的体质，因此对发热应引起重视。

　　（1）心理护理：对发热的患者及家属而言，疾病带来的不适及症状的加重，常会引起他们的焦虑和不安，首先应向他们解释发热的原因，让他们不要急躁，告知其医生、护士会想办法控制病情，并随时会来看他。

　　（2）环境：保持室内空气新鲜，控制温度在20~40℃，湿度55%~60%，床单整洁干燥，出汗较多时及时更换床单、被褥。

　　（3）症状护理：低于37.5℃的发热可嘱其多饮水，额头敷冷毛巾等非药物治疗，体温再升高时及时用药物治疗，对于38.5℃以上的发热，在给予药物治疗的同时最好辅以物理降温，主要有以下两种方法：温水擦浴：擦浴全过程不超过30分钟，避免病人受凉，同时应注意观察病人耐受力及皮肤有无发红、苍白、出血点及感觉异常；冰袋冷敷：可置水袋于大血管流经处，冷敷最长不超过30分钟，如高热不退，可休息30分钟再使用，冷敷过程中防止冻伤发生。

　　（4）饮食护理：可给予清淡易消化，高碳水化合物，高维生素饮食，适量补充蛋白质，体温下降期，由于大量出汗，应嘱病人多饮水，在水中可加入适量糖、盐，可以预防高渗性脱水并补充碳水化合物。

　　（5）预防：坚持每日紫外线消毒病室30分钟，尽量减少探视人数，让患者少去或不去人群较密集的地方，注意饮食卫生，不吃生冷、坚硬之物，指导病人每日饭后及睡前漱口，必要时给予口腔护理；用1∶5000高锰酸钾溶液早晚各坐浴15~20分钟，预防肛周感染；密切观察感染早期征象，如有异常应及时通知医生，以便及早采取治疗。

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　　什么是中性粒细胞减少症？

　　外周血中性粒细胞绝对值，在成人低于2.0109\/L者，儿童低于1.5109\/L者称为中性粒细胞减少症。在国外，儿童1月~10岁低于1109\/L，10岁以上至成人低于1.8109\/L为中性粒细胞减少症的标准。

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　　通常所说的粒细胞减少症是否就是指中性粒细胞减少？

　　因为粒细胞中中性粒细胞占绝大多数，所以通常所说的粒细胞减少症也就是中性粒细胞减少。

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　　什么叫粒细胞缺乏症？

　　外周血粒细胞低于0.5109\/L时，称为粒细胞缺乏症。

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　　什么叫急性粒细胞缺乏症？

　　急性粒细胞缺乏症是指以突然发病、粒细胞缺乏、伴发热感染为特征的综合征。

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　　什么叫白细胞减少？

　　外周血白细胞数持续低于正常值（成人4109\/L）时称为白细胞减少。

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　　中性粒细胞减少的程度是否与感染的危险性相关？

　　是。中性粒细胞在1.0109\/L~2.0109\/L时容易感染；低于0.5109\/L时具有很大的危险。

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　　粒细胞缺乏症有哪些临床表现？

　　起病多急骤，可突然畏寒、高热、周身不适。2~3天后临床上缓解，仅有极度疲乏感，易被忽视。6~7天后粒细胞已极度低下，出现严重感染，再度骤然发热。咽部疼痛、红肿、溃疡和坏死，颌下及颈部淋巴结肿大，可出现急性咽喉炎。此外，口腔、鼻腔、食管、肠道、肛门、阴道等处黏膜可出现坏死性溃疡。严重的肺部感染、败血症、脓毒血症等往往导致患者死亡。

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　　白细胞减少症有哪些临床表现？

　　起病较缓慢，少数患者可无症状，检查血象时才被发现。多数患者可有头晕、乏力疲困、食欲减退及低热等表现。有的患者可反复感染，如口腔炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、中耳炎或皮肤感染等；但有的患者却无反复感染的表现。许多粒细胞减少症难于查出病因，有的有家族史，如家族性良性慢性粒细胞减少症。周期性粒细胞减少症表现为每隔3周左右发生一次粒细胞减少症，每次约3~5天，发作时有粒细胞减少症的症状。

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　　是不是发现一次白细胞减少就患有白细胞减少症？

　　否。由于白细胞生理性变异较大，必须反复定期查血象方能确定有无白细胞减少症。

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　　为什么有的人发现外周血白细胞减少，医生却要做骨穿检查？

　　骨髓检查可以观察粒细胞增生程度，也可除外其他血液病，所以，有时候做骨穿检查是有必要的。

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　　粒细胞减少是怎样引起的？

　　其病因主要有中性粒细胞生成缺陷、中性粒细胞在血液或组织中破坏或消耗过多、中性粒细胞分布异常及释放障碍。

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　　粒细胞生成缺陷可见于哪些原因？

　　电离辐射如放疗，化学毒物如苯等，药物如抗肿瘤药等可直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期。其损伤作用与剂量有关。某些药物仅使易感患者的粒细胞减少，与剂量大小无关。

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　　既然电离辐射、化学毒物和某些药物可直接损伤造血干细胞，为什么只有粒细胞减少，而外周血中的血小板和红细胞却未下降？

　　这是由于粒细胞更新较快，所以粒细胞减少常先于红细胞和血小板减少而出现。

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　　哪些药物有可能引起粒细胞减少？

　　细胞毒药物（给足量必定引起）：烷化物、抗代谢药、蒽环类、生物碱类、顺铂、羟基脲和放线菌素D等抗癌药；以下是偶尔引起粒细胞减少的药物：镇痛、消炎药，如氨基比林、保泰松、对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛等；镇静药，如氯丙嗪、氯氮平、巴比妥类等；抗菌药，如氯霉素、链霉素、利福平、异烟肼、青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、喹诺酮类、磺胺类；抗甲状腺药，如他巴唑、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶（较前者发生率低）等；抗惊厥和抗癫痫药，如苯妥英钠、美芬妥因、三甲双酮等；抗心律失常药，如普鲁卡因胺、普萘洛尔、奎尼丁；抗高血压药，如甲基多巴、卡托普利等；抗组胺药，如西咪替丁、曲吡那敏等；抗疟药，如奎宁；其他：重组IFN\/、别嘌呤醇、左旋咪唑、青霉胺、汞制剂、金盐、降血糖和利尿药等。

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　　哪些药物只使易感者的粒细胞减少而与剂量大小无关？

　　吩噻嗪类药物、氯霉素、磺胺类、保泰松、抗甲状腺药、降血糖药及抗癫痫药。

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　　哪些原因可能导致粒细胞破坏或消耗过多？

　　与免疫有关的疾病，如药物所致的免疫性粒细胞减少，自身免疫性粒细胞减少，新生儿同种免疫性粒细胞减少症；其他疾病，如恶性组织细胞病时大量白细胞被吞噬，脾功能亢进时大量粒细胞被脾滞留，某些病毒、细菌感染及严重的败血症可使粒细胞减少，血液透析时可致暂时性粒细胞减少。

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　　粒细胞分布紊乱见于哪些病？

　　可见于异体蛋白反应及脓毒素血症。

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　　白细胞减少症怎样治疗？

　　原因不明的白细胞减少症，有反复感染者应及时控制感染，并注意预防感染。定期随诊，解除思想顾虑，不必过多依赖药物。多数患者呈良性过程。若病因已明确，应去除病因，积极治疗原发病。

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　　粒细胞缺乏症怎样治疗？怎么预防？

　　若病因明确，应去除病因，积极治疗原发病。有条件的应安置在“无菌室”中，采取严密消毒隔离措施，加强护理，防止感染；若已发生感染，应做相关检查，查找感染的性质，病因未明前应予以广谱抗菌药治疗，待病原体及药敏明确后再调整抗生素。重组人粒系集落刺激因子或粒-单系集落刺激因子用于粒细胞缺乏者，疗效良好。严重者可予大剂量静脉注射丙种球蛋白和输新鲜全血等支持治疗。在服用可能引起粒细胞减少的药物及密切接触放射线、苯或其他有害物质时应定期进行血液检查，以便及时诊断和治疗。

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　　粒细胞缺乏症的预后怎样？

　　急性粒细胞缺乏症死亡率高达75%~90%，抗菌药物广泛应用以后，死亡率已降至25%以下。年老、全身衰竭、黄疸或合并严重感染者死亡率高。虽积极治疗10天仍无明显好转者预后较差。骨髓中尚保留少量幼稚细胞比完全缺乏者恢复较快。外周血单核细胞持续存在并有增多趋势，提示疾病的好转。

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　　什么是骨髓增生异常综合征（MDS）？

　　骨髓增生异常综合征是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。

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　　MDS的病因有哪些？是不是什么年龄的人都易得MDS？

　　原发性MDS的病因尚不明确，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。MDS是老年性疾病，约80%的患者年龄大于60岁。

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　　MDS有哪些临床表现？MDS患者的基因是否有突变？

　　几乎所有的MDS患者都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60%患者有中性粒细胞减少，容易发生感染，约20%患者死于感染。40%~60%的MDS患者有血小板减少。部分MDS患者可发现有原癌基因突变或染色体异常。

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　　MDS分为哪些类型？

　　按FAB标准，MDS分为5型：难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）。2008年WHO提出了新的MDS分型标准，包括RCUD、RARS、RCMD、RAEB、MDS-U、del（5q）。

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　　FAB根据什么对MDS分型？

　　FAB主要是根据患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量来对MDS分型的。

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　　RA、RAS、RAEB、RAEB-t、CMML的外周血及骨髓的特点？

　　（1）RA的外周血原始细胞<1%，骨髓原始细胞<5%。

　　（2）RAS的外周血原始细胞<1%，骨髓原始细胞<5%，环形铁粒幼细胞占全部骨髓有核细胞的15%以上。

　　（3）RAEB的外周血原始细胞<5%，骨髓原始细胞5%~20%。

　　（4）RAEB-t的原始细胞≥5%，原始细胞>20%而<30%；或幼粒细胞出现Auer小体。

　　（5）CMML的外周血原始细胞<5%，单核细胞绝对值>1109\/L，骨髓原始细胞5%~20%。

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　　各型MDS是否都会转变成白血病？临床表现？预后？

　　各型MDS的白血病转化率不同，RA和RAS的白血病转化率约为5%~15%，RAEB及RAEB-t的白血病转化率分别约为40%、60%。CMML约30%转变为AML（急性髓系白血病）。RA和RAS患者多以贫血为主，临床进展缓慢；RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染易见，病情进展快；CMML以贫血为主，可有感染或（和）出血，脾大常见。RA和RAS患者中位生存期为3~6年；RAEB和RAEB-t的中位生存期分别为12个月和5个月；CMML的中位生存期约为20个月。

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　　MDS有哪些细胞遗传学改变？

　　40%~70%的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以+8、-5\/5q、-7\/7q、20q最为常见。

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　　什么是5q综合征？

　　是带有第5号染色体长臂断裂点缺失为唯一异常的RA。临床表现与RA相同，外周血原始细胞无或≤0.01，大红细胞增多，血小板正常或增加，骨髓巨核细胞分叶低或不分叶，骨髓原始细胞<0.05。幼红正常或降低，无环形铁粒幼细胞。因其在细胞形态学、细胞遗传学和临床特征等方面有其特殊性。WHO方案将其列为独立的亚型，以便于更加重视这一类型，对学术的推进有积极意义。

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　　什么是未分类MDS（u-MDS）？

　　所谓u-MDS指不能分类为RA、RARS、RCMD、RAEB和5q综合征的MDS，有下列血液学表现即可诊断：①外周血显示无贫血但有中性粒细胞或血小板减少，无原始细胞或<0.01，无Auer小体，单核细胞<1109\/L；②骨髓有核细胞增生活跃，少数可增生减低。原始细胞<0.05，无Auer小体。环状铁粒幼细胞<0.15。病态造血仅限于髓系（粒细胞或巨核细胞系），红系无病态；③排除引起粒细胞减少或血小板减少的其他疾病和PNH、ITP、SLE、干燥综合征（SS）、类风湿关节炎（含Felty综合征和其他风湿病）、慢性肝病、淋巴瘤等。实际上这一类病人许多是MDS早期病人，一时确诊困难，可放入MDS-U中动态观察，加紧随访以便日后确诊。

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　　是否只有MDS存在病态造血？

　　否。其他伴有病态造血的疾病还有慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、红白血病、原发性血小板增多症、非造血组织肿瘤等等。MDS的病态造血有：①红系，骨髓中红系比例过多（>60%）或过少（<15%），或有环状铁离幼细胞>15%，核呈多核或核破碎或核形异常、巨幼变、胞浆出现点彩或多嗜性；血象中出现有核红细胞，巨大红细胞或其他形态异常；②粒系，骨髓中粒细胞颗粒过多，过少或无，核浆发育不平衡，中幼粒有双核，分叶核；血象中有幼粒细胞或与BM相同的形态异常；③巨核系，骨髓中出现淋巴样小巨核，单圆核小巨核，多圆核巨核及大单核巨核；血象中出现巨大血小板。

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　　什么是Auer小体？

　　在瑞氏或吉姆萨染色的血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现染红色细杆状物质，1条或数条不等，长1~6m，称为Auer小体（棒状小体），这种Auer小体多出现在急性非淋巴细胞性白血病中，故Auer小体对急性白血病的诊断及分型有一定参考价值。

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　　MDS的临床发展趋势有哪些？

　　①发展为白血病，部分病人2年即进入白血病，而有些病人可持续10~15年甚至更久才发展为白血病；②长期处于骨髓增生异常综合征原状，而不发展为白血病；③部分病人经治疗后临床症状消失，血象、骨髓象恢复正常，即得到治愈。

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　　什么是无效造血？

　　幼稚红细胞在分裂和成熟过程中，由于某种原因，在骨髓内原位“溶血”或进入循环后几小时内死亡。在正常人，红细胞无效造血约占总造血的10%，但在病理状态下，细胞的无效造血明显增加。

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　　什么是ALIP？

　　ALIP即为不成熟前体细胞异常定位，正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3~5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，成为ALIP。

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　　MDS需与哪些疾病相鉴别？MDS怎么治疗？

　　MDS需与慢性再障、阵发性睡眠性血红蛋白尿、慢性粒细胞白血病等相鉴别。治疗方法：①支持治疗；②促造血治疗；③诱导分化治疗；④生物反应调节剂；⑤联合化疗；⑥造血干细胞移植。

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　　是否所有的MDS都要进行化疗？

　　否。对于低危组MDS采用促造血、诱导分化和生物反应调节剂等治疗，对高危组MSD采用AML的联合化疗方案和造血干细胞移植。

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　　白细胞减少症有哪些特殊检查？

　　（1）骨髓粒细胞贮备功能测定：可了解骨髓贮备功能正常与否。

　　（2）肾上腺素试验：是测定边缘池粒细胞的方法，有助假性粒细胞减少症的诊断。

　　（3）白细胞凝集素：如阳性则有助于免疫性粒细胞减少症的辅助诊断。

　　（4）溶菌酶：测定血清和骨髓中的溶菌酶，可了解粒细胞的生成情况。

　　（5）维生素B12结合蛋白Ⅰ：此法结果可对骨髓功能做出评价。

　　（6）3H-嘧啶标记和DNA测定：以此了解骨髓内增殖池情况和幼粒细胞的增殖状态。

　　（7）分裂指数：以测定细胞增殖情况。

　　（8）DF32P（氟磷酸二异丙酯）及51Cr测定粒细胞寿命，两者相互结合，有利于评定粒细胞动力学。

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　　什么是粒细胞储备检查？

　　方法是通过注射或口服促骨髓释放粒细胞的制品，如内毒素、肾上腺皮质激素等，测定用药前后粒细胞上升情况，以了解骨髓的储备功能。常用的方法有口服强的松40mg，5小时后查外周血，若中性粒细胞升高值超过2109\/L，或静脉注射氢化可的松200mg，3~4小时后外周血中性粒细胞升高值超过5109\/L，则提示骨髓储备功能良好。反之考虑骨髓储备功能减低。

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　　什么是粒细胞边缘池的检查？

　　方法有几种，如用同位素DF32P标记自身中性粒细胞进行检查，结果确切，但受条件限制，难广泛开展。皮下注射肾上腺素0.3mg，中性粒细胞从边缘池进入循环池，持续20~30分钟，正常时中性粒细胞升高一般不超过（1.5~2.0）109\/L，若超过或增加一倍，提示粒细胞减少可能由边缘池粒细胞增多引起。

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　　白细胞凝集试验和血溶菌酶及溶菌酶指数有什么意义？

　　是检测是否有粒细胞破坏过多的方法，但有假阳性出现。通过以上方法，将粒细胞减少按动力学分类，给治疗提供参考意见。

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　　什么是环形铁粒幼细胞？

　　在铁染色中，如果有核红细胞胞浆内含粗大深染的铁粒在10个以上，并环绕细胞核排列超过核周径2\/3以上者，称为环形铁粒幼细胞。

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　　哪些MDS属于低危组？哪些MDS属于高危组？

　　低危组，如RA、RAS、5q-、20q-、正常核型等。

　　高危组，如RAEB、RAEB-t、-7\/7q-、复杂染色体异常等。

　　亦可参考国际预后积分系统（IPSS）对MDS进行预后分组。

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　　无效造血的原因有哪些？

　　①干细胞本身的缺陷使生成的红细胞质和量异常；②幼红细胞分裂周期的延长导致骨髓“过度增生”；③幼红细胞的成熟障碍，造成幼稚红细胞在骨髓内破坏；④有缺陷的红细胞生成以及网织红细胞释放入血后不久即遭破坏。

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　　除MDS外，还有哪些疾病可出现病态造血？

　　慢粒、红白血病、骨髓纤维化、急性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、巨幼细胞性贫血、Evans综合征等。

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　　MDS比AML化疗后的骨髓抑制期短吗？

　　否。MDS较原发性AML在化疗后骨髓抑制期长，因此要注意加强支持治疗和隔离保护。

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　　用于治疗MDS的诱导分化剂有哪些？

　　可使用全反式维A酸和骨化三醇，也有以造血生长因子作为诱导分化剂使用。