第11章 出血及血栓疾病（上）

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　　肝病会引起出血吗？

　　肝脏疾病中出血是极常见的临床症状，肝细胞损伤越严重，肝功能越差，则出血的发生率越高，出血程度越高。肝脏病患者一旦有出血现象，则提示肝脏损害很严重，它与病情和预后的判断关系密切。出血倾向通常表现为表浅的皮肤、黏膜出血，牙龈出血，鼻出血，月经过多或外伤后不易止血。少有关节腔血肿形成。消化道出血经常发生，表现为呕血黑便、血便，依出血部位不同而异，这些出血不易止血，严重出血可诱发肝性脑病。当有原发性纤溶或DIC发生时，才有大片的皮下出血，涉及范围广泛，同时伴有全身其他器官出血，咯血、血尿。

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　　患肝脏疾病时为什么不易止血？

　　这是由于患肝脏疾病时易发生凝血功能障碍，致使出血不易停止。而发生凝血功能障碍的原因是由于肝细胞的损害，致使在肝脏内合成的凝血因子如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ因子的合成减少；其次，由于肝脏疾病所致脂肪性腹泻而使维生素K吸收减少，也使维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ明显减少；第三，肝脏疾患所致肝硬化时，多合并有脾功能亢进，而使血小板的数量及功能受到影响；第四，由于当肝功能受损时，使肝脏合成的纤维蛋白原的含量亦减少。以上原因均可致肝脏疾病的病人出血不止。

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　　肝脏可以产生哪些促凝因子？

　　除了vWF因子在巨核细胞和内皮细胞合成外，其余凝血因子全部由肝脏合成。

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　　肝病出血要做哪些实验室检查？

　　根据临床实验研究，各类肝脏疾病中，其凝血象有一项或两项以上异常的约占86%，严重肝脏疾病所致凝血因子异常主要由实验室诊断，主要可进行凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数及功能测定、纤溶酶原活性、凝血酶时间等一系列的检查。

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　　严重肝病患者平时生活中应注意些什么？

　　严重肝病患者应尽力避免外伤和过于剧烈的活动，如长途行走、跑步及搬运重物等；避免手术、分娩，以免引起出血；在吃鱼的时候一定要小心鱼刺划破胃肠道，多吃一些易消化、富含维生素和纤维素的食品，避免大便干燥引起痔出血；做好鼻腔的护理，避免鼻出血，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；最后，还要防止感冒，避免喝酒、暴饮暴食，避免精神紧张和过度劳累。

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　　什么是维生素K缺乏症？维生素K缺乏也会引起出血吗？

　　凝血酶原和Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子的合成均需维生素K参与，在肝脏内合成，故又称为维生素K依赖因子，因此引起维生素K缺乏的各种疾病都可导致因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏而出血，这种因为维生素K缺乏而引起的出血疾病就称为维生素K缺乏症。

　　维生素K又叫“凝血维生素”，这个名字说明了维生素K的主要功用是帮助血液凝固。如果缺乏维生素K，肝脏所产生的凝血酶原就会减少，血中几种有助于凝血的因子的含量就会降低，致使出血后血液凝固发生障碍。轻者凝血时间延长，重者可有显著出血情况，如皮下可出现紫癜或淤斑，鼻、齿龈出血，创伤后流血不止。有时还会出现肾脏和胃肠道出血。特别是新生儿可因血流不止而身亡。

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　　哪些食物富含维生素K？

　　富含食物包括酸奶酪、紫花苜蓿、蛋黄、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜、猪肝、西兰花、椰菜花、椰菜、稞麦等。除此以外，人体小肠后半部的细菌也可以合成维生素K。在市场上出售的维生素制剂中，大多数并不含有维生素K。因为维生素K在天然食品中含量丰富，缺乏症很少见。

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　　为什么长期饮酒的人应当补充维生素K？

　　酒精俗称乙醇。乙醇进入肝脏后，在还没有被肝脏水解以前，会抑制凝血因子的合成。而这种凝血因子如Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的肝脏合成，则需要维生素K。所以，乙醇会破坏维生素K的利用，从而出现出血现象。少量饮酒通常不会引起机体发生凝血障碍，从而导致出血现象。而如果长期地持续饮酒，尽管酒量不大，但是由于乙醇的慢性作用，加上又没有补充适量的维生素K，就必然会导致体内呈现出血倾向。由此可见，长期饮酒者即使酒量不大也应当补充维生素K。特别是当牙龈、皮肤黏膜等部位出现轻微出血现象时，应当暂时戒酒，口服或肌注维生素K，以防止出血倾向进一步扩大化。

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　　什么是出血性疾病？它是如何引起的？

　　当人体的止血机能发生障碍时，可引起皮肤、黏膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后过度出血或出血不止，凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之为出血性疾病。

　　根据引起出血的不同机制，出血性疾病可以分为三大类。

　　（1）血管因素异常：包括血管本身异常和血管外因素异常引起出血性疾病。

　　（2）血小板异常：血小板数量改变和功能障碍均可引起出血。

　　（3）凝血因子异常：包括先天性和后天获得性凝血因子异常两方面。

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　　何谓血友病？

　　血友病，又称“皇家病”，这是由于它曾在欧洲许多国家的皇族中长期流传之故。血友病是染色体隐性遗传性疾病。临床上以凝血因子减少或缺乏，导致自发性或轻微外伤后出血不止为主要表现的疾病。

　　血友病包括血友病A（因子Ⅷ缺乏），血友病B（因子Ⅸ缺乏）及遗传性FⅪ缺乏症（又称血友病C）。血友病A、B为伴性染色体隐性遗传，血友病C为常染色体隐性遗传。血友病A发病率最高、症状最重，其次为血友病B，血友病C发病率低且症状轻。

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　　血友病主要有哪些临床表现？

　　血友病最主要的表现是出血，其特点如下。

　　（1）出血部位广泛，不易止血，出血常持续数小时甚至数周。

　　（2）终身有轻微损伤或手术后长时间出血。

　　（3）常有自发性关节积血，并反复发生而引起血友病性关节炎，导致关节畸形，功能丧失。其次是血肿压迫周围神经导致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可致相应供血部位缺血坏死或淤血、水肿；口腔底部、咽后壁、喉部及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息。

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　　如何确诊为血友病携带者或患者？

　　血友病的诊断主要依靠临床表现，实验室检查和基因诊断技术。实验室检查主要为凝血时间（PT）延长，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，利用凝血活酶生成试验（TGT）可以鉴别血友病A、B和C。采用PCR等基因诊断技术，可对携带者及胎儿作出诊断，以利优生优育。

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　　血友病能彻底治愈吗？

　　本病目前尚无根治方法，因此预防甚为重要。避免剧烈的或易致损伤的活动、运动及工作可减少出血的危险；建立遗传咨询，严格婚前检查、加强产前诊断是减少血友病发生的重要方法。

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　　血友病与白血病有什么不同？

　　白血病属非遗传性疾病，俗称“血癌”，是造血系统发生恶性变化，无法正常制造血球所引起，因此有贫血、出血、感染、发烧等现象；这种出血是由血小板不足所引起，多在皮肤形成出血点和紫斑，与血友病的局部关节出血不同，白血病患者需及时接受抗肿瘤化学药物治疗或骨髓移植。

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　　血友病与败血症有什么不同？

　　败血病亦属非遗传性疾病，是一种严重的细菌感染，常好发在抵抗力不足的人群身上，如小孩、老人、艾滋病或癌症患者，血中充满细菌，导致血压下降，发高烧或体温不升，意识不清，酸中毒，气促，无尿；若无法及时给予适当的抗生素，患者将会休克而死；但恰到好处的抗生素可消除血中的细菌，使病人完全康复。

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　　临床上见到的血友病患者多是男性，这究竟是怎么回事呢？

　　人类X染色体上有许多隐性基因控制的遗传病，血友病就是其中的一种。女性的X染色体上即使有致病基因也不发病，只成为血友病的携带者。这是因为女性有两条X染色体，需要两条X染色体上同时带有隐性致病基因才会发病。但这两条均带隐性致病基因的X染色体凑到一起的机会极少，发病频率约1\/10000。男性只有一条X染色体，只要有一个致病基因就会发病，发病频率约1\/100。因此，临床上见到的血友病患者多数是男性。这就叫X连锁隐性遗传病，致病基因由母亲遗传。

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　　血友病患者为何容易感染艾滋病或肝炎？

　　重型血友病患者需要长期接受浓缩的FⅧ和FⅨ凝血因子的血液制品，方能维持生命，控制病情恶化。而每一份血制品需要从5000~12000多份供体血液中提取配制而成；每一名血友病患者一年所需要的血制品大约由10万份供体供给。这样必然使感染艾滋病病毒或肝炎病毒的机会大大增加。

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　　血友病患者移植脾脏有用吗？

　　亲属活体脾脏移植治疗血友病A始于20世纪60年代。同种脾脏移植术除了风险大以外，患者体内还不可避免地出现两种类型的排斥反应，则需要长期服用免疫抑制剂，因而费用极其昂贵。而且，无一例外地出现移植后脾脏存活时间短，不同程度的纤维化、萎缩等。而对于健康的供者来说，术后势必增加了脾切除后凶险感染的可能性。

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　　血友病对生育有什么影响？

　　（1）若女方为血友病患者，则不宜生育。因孕妇在分娩或性别选择而终止妊娠时，均可能发生致命性大出血，危及孕妇生命。

　　（2）若女方为血友病携带者（传递者），而男方正常，可以考虑生育，但应在妊娠早期进行性别选择，而且只能选择女性。因为男婴有50%的概率为血友病患者，而女婴则无血友病患者可能，仅有50%的概率为携带者。

　　（3）若男方为血友病患者，而女方正常，也可以考虑生育。所生男婴无患病可能，而女婴均为携带者，故应该进行性别选择，选择男性。

　　（4）若男方为血友病患者，而女方为血友病携带者，则不宜生育。因为不管是男婴还是女婴均有50%的概率为患者。

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　　血友病日常护理中有哪些注意事项？

　　①家中常备一些局部止血药品或膏药。②尽量避免外伤或手术。③有新鲜血肿或关节积血时，应注意卧床休息，尽量减少活动。关节出血停止，肿痛消失后，可做适当的关节活动，以防长时间关节固定造成僵硬和畸形。④急性期可口服强的松每日40~60mg，分3次服用；口服避孕药能缓解女性患者月经过多。⑤如果出现血尿，要多喝水；出血之后，多补充含蛋白及铁、钾、钠、钙、镁的食物，如肉、动物肝脏、蛋、奶等。⑥出血严重或持续不止时，应立即送往医院输新鲜全血或血浆及其他制品。⑦调整好心理状态。生活工作中要有耐心，不要急于求成。

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　　血友病患者在使用药物时应注意哪些问题？

　　众多的药物中，有的具有抗凝血功能，有的具有促凝血功能。因此，病友们在选择和服用药物时，一定要向医生申明自身的疾病，请医生帮助选药；自己到药店购药时，一定要仔细阅读药品说明书；凡是说明书上注有“抑制血小板聚集”或“防止血栓形成”字样的，均属血友病患者禁用药物。

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　　血友病患者不宜多吃的食物及维生素有哪些？

　　（1）鱼类及海鲜：鱼肉中所含的20碳5烯酸可抑制血小板聚集，从而加重血友病患者的出血症状。富含20碳5烯酸的鱼类有：沙丁鱼、青鱼、金枪鱼等。不过，含20碳5烯酸较少的鲤鱼、比目鱼等则可少量食用。

　　（2）黑木耳：具有抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用，应避免食用。

　　（3）大蒜、洋葱、青葱、茼蒿、香菇、龙须菜及草莓、菠萝也有一定的抗凝作用。番茄、红葡萄、橘子中含少量类似阿司匹林及水杨酸抗凝物质。另外，紫菜、海带、辣椒中也有抗凝物质。

　　（4）维生素E：有防止血栓形成的功能，应尽量少服用。

　　（5）建议服用的维生素：维生素K，缺乏时会造成凝血障碍；维生素C，降低毛细血管的通透性，加速血液凝固。

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　　什么是血管性血友病因子（vWF）？什么是血管性血友病因子裂解酶（vWF-CP）？

　　vWF是生理止血过程中血小板与血管内皮细胞黏附和聚集的桥梁，它主要由内皮细胞合成，并以多聚体的形式贮存于内皮细胞内，受到某些刺激时释放出来加速止血反应。vWF-CP是正常人血浆中一种蛋白酶，可以酶解（切断）vWF，降低vWF与内皮下胶原和血小板的黏附能力，拮抗凝血过程。生理条件下vWF与vWF-CP在血浆中保持着动态平衡。

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　　什么是血管性血友病？

　　血管性血友病是法国医生Von Willebrand于1962年首先描述的一种遗传性出血性疾病。当时他发现芬兰某岛一个家庭的66名成员中有23名患者，表现为出血症状及出血时间延长。后来国外就称本病为Von Willebrand Disease，简称vWD。现已明确血管性血友病是血浆中的vWD因子（vWF）的量及\/或质异常所致的、以皮肤黏膜出血为特点的出血性疾病。

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　　vWF有哪些生理功能？

　　（1）凝血因子Ⅷ（FⅧ）由两部分组成：即FⅧ凝血活性部分（FⅧ：C）和vWF，FⅧ：C具有凝血活性，被激活后参与凝血因子Ⅹ的内源性激活，vWF作为FⅧ：C的载体，对后者有增加稳定性、防止降解的作用，并促进其生成及释放。

　　（2）vWF作为一种黏附分子，在血小板与血管壁的结合中起着重要的桥梁作用，vWF使血小板能牢固地黏附于血管内皮。

　　（3）vWF诱导血小板的聚集。所以，vWF的量及\/或质异常会时FⅧ：C减少，降低血小板的黏附与聚集。

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　　血管性血友病是遗传性疾病吗？

　　这种说法不完全正确，血管性血友病分为两种：遗传性和获得性。

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　　遗传性血管性血友病的特点是什么？

　　遗传性血管性血友病是一种常染色体遗传性出血性疾病，多为显性遗传，个别亚型呈隐性遗传。男女均可发病，双亲均能遗传，有的病人双亲可无出血症状。本病多在儿童期发生出血倾向，实验室检查以出血时间延长、血小板黏附性降低、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷，及血浆vWFAg缺乏或结构异常为特点。

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　　遗传性血管性血友病发病率高吗？

　　在遗传性出血性疾病中，其发病率可能仅次于血友病，约为4\/10万~10\/10万，国外有学者认为，本病在社会人群中的发病率达1.0%，为最多的遗传性出血性疾病，但在我国本病的发生率较低。

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　　遗传性血管性血友病的发病机制是什么？

　　vWF基因定位于12号染色体，当其发生缺陷时，vWF生成减少或功能异常，伴随FⅧ：C减少，血小板黏附、聚集功能障碍。

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　　获得性血管性血友病的发病机制是什么？

　　获得性血管性血友病是一种获得性出血性疾病，可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。获得性血管性血友病涉及多种发病机制。最常见的是产生具有抗vWF活性的抑制物，主要为IgG及IgM；其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少；另外，抑制物与vWF结合形成复合物，加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏。

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　　血管性血友病患者有哪些临床表现？

　　出血倾向是本病的突出表现，与血友病相比，出血有以下特征：①出血以皮肤黏膜出血为主，如鼻出血、牙龈出血、淤斑等，外伤或小手术（如拔牙）后的出血也较常见；②男女均可发病，女性青春期患者可有月经过多或分娩后大出血；③病情可随年龄增长而减轻；④自发性关节、肌肉出血相对少见，以此致残者亦少。

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　　考虑血管性血友病需要做哪些检查？

　　①出血时间；②血小板黏附试验；③瑞斯托霉素诱导血小板聚集试验（RIPA）；④vWF因子抗原（vWFAg）测定；⑤FⅧ：C活性测定。

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　　如何诊断血管性血友病？

　　诊断要点有：①有或无家族史，有家族史者多数符合常染色体显性遗传规律；②有皮肤、黏膜、内脏出血或月经过多史，创伤、手术时有或无异常出血史，少数患者可有关节腔、肌肉或其他部位出血现象；③实验室检查：血小板形态和计数正常，出血时间延长或阿司匹林耐量试验阳性，血小板黏附试验延长或正常，瑞斯托霉素诱导血小板聚集障碍，vWF因子抗原（vWFAg）减低，FⅧ：C活性减低；④排除血小板功能缺陷性疾病。

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　　血管性血友病如何分型？

　　根据遗传方式、临床表现、实验室检查特别是分子生物学分析，可将本病分为下列常见类型。

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　　血管性血友病如何与血友病相鉴别？

　　本病与血友病易混淆。基层医院较难对此病做出确诊。如要确诊，最好到有条件的医疗单位进行检查或咨询。根据阿司匹林耐量试验和vWFAg测定可与血友病A鉴别。血管性血友病患者阿司匹林耐量试验阳性，vWFAg减低，而血友病A患者这两项指标是正常的。

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　　如何治疗血管性血友病？

　　①轻型或中型患者采取局部止血和（或）去氨加压素（DDAVP）治疗；②对于大量鼻出血、创伤性出血或必须进行手术者，除注意局部止血外，可输新鲜血、血浆、冷沉淀物进行替代治疗，可有效提高vWF水平；③Ⅲ型患者，由于反复输入vWF制剂，有5%~20%产生vWF抗体，影响疗效，此时可用中等剂量糖皮质激素治疗；④反复月经过多者也可口服避孕药，抑制月经；⑤禁用影响血小板功能的药物如阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、保泰松、右旋糖酐等。

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　　评价血管性血友病治疗疗效的依据是什么？

　　根据本病患者出血主要由于vWFAg量与质的异常和Ⅷ：C活性的减低引起，提出在患者接受冷沉淀输注和DDAVP治疗时测定出血时间和Ⅷ：C来评估疗效，判断是否达到止血的需要。

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　　目前有没有办法进行正确地产前检查来预防血管性血友病患儿的出生？

　　有。目前可采用聚合酶链反应（PCR）技术作基因分析，对女性携带者及对妊娠早期经由绒毛膜活检或羊膜穿刺的胎儿血可做出准确诊断。

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　　刷牙出血是怎么回事？

　　刷牙出血最常见的原因是牙周疾病，当有牙周疾病时，牙龈水肿，牙龈内大量新生血管充血扩张，通透性增强，一旦受到刷牙或咀嚼等刺激时，牙龈即出血。口腔有牙周炎时，毛细血管充血，变脆，一碰就很容易出血或吮吸出血，一般都能自行止住。

　　当牙周疾病进一步发展，牙齿周围支持骨吸收加重，牙齿就会松动，牙齿周围出现深的牙周袋，牙龈肿胀并有脓液溢出。需要尽早治疗。

　　虽然绝大多数牙龈出血都是因牙龈炎或牙周炎引起，但有少数的患者是因为血液病（如血友病、白血病等）而引起牙龈出血或肿胀，需要就诊排除全身疾患。

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　　什么是血栓形成？它与栓塞有什么区别？

　　在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相黏集，形成固体质块的过程，称为血栓形成。新鲜的或未完全机化的血栓可以发生部分或完全脱落而顺血流进入下游血管，导致下游血管部分或完全堵塞，称之为栓塞。