第12章 出血及血栓疾病（中）

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　　血栓是怎么形成的？

　　正常情况下，血液中存在着相互对抗的凝血系统和抗凝血系统，而且两系统处于一种动态平衡状态。然而，在某些能促进凝血过程的因素作用下，打破了上述平衡，触发了凝血过程，血液便会在心血管腔内凝固，从而形成血栓。

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　　常谈到的三大血栓性疾病是指哪三种？

　　三大血栓性疾病包括：心肌梗死，缺血性脑卒中，静脉血栓。

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　　血栓形成对机体有何危害？

　　血栓形成能对破裂的血管起堵塞裂口和阻止出血的作用，这是对机体有利的一面。然而，在多数情况下血栓会对机体造成不利的影响。

　　（1）阻塞血管：动脉血栓形成会引起相应器官的缺血性坏死（梗死）。下肢主要深静脉的血栓形成，会在阻塞远端引起淤血、水肿。

　　（2）栓塞：血栓部分脱落成为栓子，随血流运行引起栓塞。

　　（3）心瓣膜变形：心内膜炎时，心瓣膜上较大的赘生物和因赘生物机化可引起的瓣膜纤维化和变形，从而造成瓣口狭窄或关闭不全。

　　（4）出血：见于DIC，微循环内广泛的血栓形成，消耗大量的凝血因子和血小板，从而造成血液的低凝状态，导致全身广泛出血和休克。

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　　血小板在人体中有哪些作用？

　　血小板的主要生理功能是参与止血与血栓形成，并且在动脉粥样硬化、癌肿转移和炎症反应等过程中起着重要的作用。

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　　血栓可以分为哪几种类型？

　　（1）血小板血栓：主要由血小板组成。

　　（2）白色血栓：富含血小板、白细胞、纤维蛋白及少量红细胞，外观呈灰白色而得名。

　　（3）红色血栓：主要成分为红细胞、白细胞、纤维蛋白及少量的血小板。

　　（4）混合血栓：头部由白色血栓组成，体部由白色血栓和红色血栓组成，尾部由红色血栓组成。

　　（5）透明微血栓：由纤维蛋白及其单体构成，内含不同数量的血小板和白细胞，或少量的红细胞。

　　（6）感染性血栓：血栓由细菌和中性粒细胞残体构成。

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　　血栓的结局是怎样的？

　　（1）软化、溶解、吸收：当溶解血栓成分的酶量多、活性强时，血栓可被溶解，小的血栓可完全被溶解吸收。

　　（2）机化：血栓形成后，从血管壁向血栓长入内皮细胞和成纤维细胞，随即形成肉芽组织。肉芽组织伸入血栓，逐渐加以取代而发生机化。

　　（3）钙化：长久血栓即不被溶解又不被充分机化时，可发生钙盐沉着。

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　　什么是再通？

　　血栓机化中的新生内皮细胞，被覆血栓内由于血栓干涸产生的裂隙，形成迷路状但可互相沟通的管道，使血栓上下游的血流得以部分地沟通，这种现象称为再通。

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　　有哪些因素容易诱发静脉血栓栓塞（VTE）？

　　（1）年龄：虽然各种年龄均可发病，但随着年龄的增长，其发病率可明显上升。

　　（2）制动：下肢麻痹、人造关节、重病卧床、手术或分娩后以及长途旅行等，均可引起静脉血流淤滞和肌肉收缩泵减弱。

　　（3）既往史：23%~26%的急性深静脉血栓形成（DVT）患者有血栓形成的既往史。

　　（4）恶性肿瘤：与静脉血栓关系密切。据统计，19%~30%的DVT患者发现有恶性肿瘤；同时约15%的恶性肿瘤患者可伴有静脉血栓栓塞。

　　（5）手术：手术后VTE的发生可以在手术过程中、手术后3~5天，甚至手术后2周内。

　　（6）创伤：据估计，头颅损伤、脊柱损伤、骨盆骨折，其致栓危险率高达50%~60%，甚或股骨与胫骨骨折亦见有高度的致栓危险。

　　（7）妊娠期和哺乳期：半数初发病的40岁以下女性患者为怀孕妇女。若合并基因异常，则罹患的概率增加。许多报告也显示，产后VTE的危险度较孕期高3~5倍。

　　（8）口服避孕药（OC）与激素疗法：有资料显示，在15~49岁的妇女中，OC者超过30%；在此年龄组妇女的血栓形成事件中，OC占其中的1\/2~2\/3。此外，VTE风险与激素的种类相关。

　　（9）抗磷脂抗体（APA）和系统性红斑狼疮（SLE）：当SLE患者伴有APA时，常可发生动脉或静脉血栓、习惯性流产、血小板减少以及神经系统病变。

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　　静脉血栓栓塞疾病（VTE）会遗传给下一代吗？

　　不少研究结果证实，在首次发生VTE的患者中至少有20%可能存在遗传基因的改变。这些基因缺陷包括抗凝蛋白缺乏、因子5Leiden突变、高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症、凝血酶原G20210A异常、高同型半胱氨酸血症和因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ的高水平。因此，患者若存在上述基因的异常，则有可能遗传给下一代。当然，后代是否发病与相关基因的遗传方式有关。

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　　ABO血型与发生血栓栓塞有关系吗？

　　半个世纪前就已观察到血栓栓塞危险与ABO血型的相关性，即A型血发生率较高，而O型血发生率较低。如将前述危险因素一起计算时，血型的作用则大可不计。

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　　如何预防静脉血栓栓塞疾病的发生？

　　（1）促进血流：适当抬高下肢，利用重力促进血液回流，多做踝关节及诸趾的主动伸屈运动。

　　（2）降低血液黏度：使用血浆容量扩充剂。但由于临床上发现不良反应较多，现已较少采用。

　　（3）使用抗凝剂：包括肝素，低分子量肝素，华法林与水蛭素等。但为了避免出血，应常规进行凝血功能的监测。

　　（4）机械预防：包括循序减压弹力袜和患肢间断气囊压迫。

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　　日常生活中有哪些因素容易导致脑血栓栓塞疾病？

　　（1）高血压：有资料显示高血压罹患脑血管疾病的危险性增至4~5倍。

　　（2）电解质紊乱：资料显示，当尿钠离子\/钾离子比值为5~7时，发病率明显增高。

　　（3）血脂：血清胆固醇的水平与脑卒中有关。

　　（4）吸烟与酗酒：国外资料显示，个人每日吸烟超过20支者，罹患脑梗死的危险度增加3倍。

　　（5）糖尿病：糖尿病患者脑卒中发病率明显高于同年龄无糖尿病者。

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　　什么是短暂性脑缺血发作？

　　是指颈内动脉或锥-基底动脉系统一过性血液供血不足，导致突然发作的供血区局灶性功能缺失，出现相应的症状及体征。

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　　短暂性脑缺血发作有什么样的临床特点？

　　（1）好发于50~70岁，男性多于女性。

　　（2）突然发作，历时短暂，一次发作持续数秒至24h，通常持续仅5~15min。

　　（3）症状完全恢复，一般不遗留神经功能缺陷。常反复发作，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。

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　　在日常生活中，老年人怎样预防脑血栓的发生呢？

　　（1）晚睡前和晨起后喝白开水。平时养成饮水习惯，每日饮水1~2L，可以降低血液黏稠度，对预防血栓很有益处。

　　（2）注意日常饮食生活。饮食调节可增加高密度脂蛋白，能促进已沉积在血管壁上的极低密度脂蛋白溶解，使血流通畅，防止动脉硬化。还可经常吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄、黑木耳等。

　　（3）参加体育锻炼。身体锻炼能促进血液循环，使血液稀薄，黏滞性下降。

　　（4）保持情绪的稳定。情绪过于紧张、激动、大怒，都可以引起血管痉挛，血压骤升，血液变稠，从而影响人体正常血液循环，诱发血栓形成或血管破裂。

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　　脑栓塞、脑梗死、脑卒中、脑中风、脑出血、脑血栓形成是一回事吗？

　　不完全是一回事。脑卒中、脑中风是脑血管意外的总称，包括出血性脑血管病和血管闭塞性脑血管病，这两种病都可以造成脑梗死（脑组织坏死）。脑出血是出血性脑血管病的简称。血管闭塞性脑血管病则包括脑栓塞、脑血栓形成。脑血栓形成多是因为脑动脉硬化狭窄，在血液处于高凝状态时，局部凝血造成脑动脉阻塞。脑栓塞则是脑外血中的气体、液体或固体漂浮物堵塞脑动脉造成。

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　　急性动脉栓塞病人有哪些临床表现？

　　（1）疼痛：病人早期最突出的表现是患肢的疼痛。

　　（2）局部变化：由于肢端动脉栓塞导致血循环明显障碍或完全消失，可见各种表现。首先是乳头下静脉丛空虚而见皮肤尸体样苍白，这种肤色改变是分割成片状青紫，这是由于某些皮肤血管淤血而引起的，因局部血流少，浅表静脉萎陷，仅勉强可见。

　　（3）皮肤温度改变：皮肤血液循环障碍导致肢体皮肤温度降低，故出现病侧皮温较健侧低，并以肢体远端最明显。

　　（4）神经改变：最常见是感觉丧失或减退。但这种改变的分布呈手套或袜子状，与神经的解剖分布不一致，可被误认为由癔症引起，应注意区别。

　　（5）脉搏和脉波的改变：栓塞水平线以下两者均消失。

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　　妊娠期或产褥期出现血栓栓塞性疾病应如何处理？

　　（1）对有血栓栓塞病史、家庭史以及存在相关的血栓诱发因素者，应密切观察。

　　（2）妊娠中、晚期，可口服抗凝剂如华法林，但应于分娩前1~3周时停用。

　　（3）妊娠早期或分娩前1~3周可使用肝素，但应于分娩时停用，以防产后出血过多。

　　（4）产褥期，口服抗凝剂和肝素均可使用。虽然口服抗凝剂可少量进入乳汁，但一般不引起新生儿凝血酶原时间（PT）延长与出血；肝素则不进入乳汁。

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　　有哪些情况适合溶栓治疗？

　　溶栓治疗有严格的适应证，把握不好则会出现较严重的副作用或者失去溶栓最佳时机。其适应证是：①年龄最好不超过70岁；②急性心肌梗死发生6小时内，在6~24小时内溶栓也可取得较好疗效；③深静脉或动脉血栓形成，起病在3~5天内（越早越好）；④急性肺梗死；⑤四肢动脉急、慢性闭塞早期；⑥视网膜血管闭塞性疾病；⑦脑血栓形成早期可试用。

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　　有哪些情况禁止进行溶栓治疗？

　　①年龄在70岁以上；②有消化性溃疡及其他内脏活动性出血、创伤和大手术后；③高血压控制不满意，血压在200\/110mmHg以上；④有严重肝、肾功能损害；⑤正在使用抗凝药物；⑥糖尿病合并视网膜病变；⑦新近有链球菌感染病史或6个月内使用过链激酶（SK）者慎重使用链激酶；⑧有严重变态反应的患者慎用溶栓药物；⑨妊娠。

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　　有哪些食物和饮料有利于防止血栓形成？

　　临床观察证明，许多食物能稀释血液，降低血液黏稠度与血小板的凝聚力，减少纤维蛋白原的数量，增强纤溶系统的功能。

　　（1）黑木耳：20世纪80年代美国学者发现黑木耳中含有腺嘌呤核苷，这种物质具有抑制血小板凝聚的作用。吃含有黑木耳的食物后，血液不易凝聚。

　　（2）生姜：生姜中所含的姜油酮、姜辣素、姜烯酚、姜醇等物质具有抗凝血作用。实验证明，每天吃100克奶油，血小板凝聚的程度明显增加；如果吃奶油的时候，吃一些生姜或姜粉，就不容易导致血液形成凝块。

　　（3）绿茶：茶叶是世界上三大饮料之一，被誉为“东方饮料之王”。绿茶中所含的儿茶素具有明显的抗血栓能力。常饮茶能增强动脉血管的弹性，降低血脂和胆固醇，从而有效预防动脉粥样硬化。

　　（4）蔬菜和水果：蔬菜和水果中的维生素C和纤维素能有效地阻止血小板凝聚，减低血液黏稠度，因而能预防动脉血栓形成。

　　（5）海鱼：多脂肪的海鱼，如沙丁鱼、金枪鱼、大马哈鱼、鲈鱼、鲑鱼、三文鱼等富含-3脂肪酸。这种物质能降低血液黏稠度。经常吃海鱼能有效地降低甘油三酯和低密度脂蛋白，使有益的高密度脂蛋白含量升高，防止动脉粥样硬化，减少动脉血栓形成的机会。

　　（6）大蒜：美国学者从大蒜中分离出5种化学成分，都能降低血液胆固醇和血脂。洋葱还含有蔬菜中罕见的前列腺素，它能阻止血小板凝聚，从而防止血栓形成。

　　（7）红葡萄酒：抗血栓形成的主要成分是一种名为白藜芦醇的化学物质，它存在于葡萄皮中，所以带皮发酵而制成的红葡萄酒中富含白藜芦醇，而去皮葡萄制成的白葡萄酒则不含白藜芦醇，因而它没有抗血栓形成的作用。此外，橄榄油、辣椒等也具有抗血栓形成的作用。

　　（8）柚子：现代医学研究发现，柚肉中含有丰富的维生素C以及类胰岛素等成分，故有降血糖、降血脂、减肥、养容等功效。此外，由于柚子中含有生理活性物质皮甙，可降低血液黏滞度，减少血栓形成。

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　　什么是弥散性血管内凝血？

　　弥散性血管内凝血（DIC）是指在某些因素作用下，血液在微小血管内凝固，导致播散性微血栓形成，消耗大量血小板和凝血因子，并继发纤维蛋白溶解活性亢进，引起严重的微循环机能障碍和止、凝血机能障碍的一类临床症候群。

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　　引起DIC的病因主要有哪些？

　　易于发生DIC的基础疾病甚多，几乎遍及临床各科。最常见的病因依次为感染性疾病、恶性肿瘤、严重创伤及病理产科等。

　　可诱导或促进DIC发生、发展的诱因主要包括下面几类。

　　（1）重症肝炎、脾切除、连续大量使用皮质激素使单核吞噬细胞系统受抑。

　　（2）抗纤溶药物使用不当或过量，导致纤溶系统活性降低。

　　（3）妊娠等高凝状态。

　　（4）缺氧、酸中毒、血流淤滞、脱水、休克等。

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　　DIC有哪些临床表现？

　　（1）广泛出血：皮肤黏膜自发性出血，伤口及注射部位渗血，严重者内脏甚至颅内出血。

　　（2）血栓形成：累及多个脏器，肾栓塞时出现少尿、血尿或急性肾衰竭；肝栓塞时出现肝大、肝痛、黄疸、腹水；肺栓塞时出现呼吸困难、发绀；脑栓塞时出现昏迷、抽搐及脑水肿。

　　（3）休克：肢端发冷、青紫、少尿以及血压下降。

　　（4）溶血：因微血管病变，红细胞通过时遭受机械性损伤，变形破裂而发生溶血。临床上可有黄疸、贫血、血红蛋白尿。

　　（5）原发基础疾病的相关表现。

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　　DIC疾病发展过程可分哪几个阶段？

　　根据血液凝固性，出血和纤溶，DIC可分为3期。

　　（1）初发高凝血期：仅在抽血时凝固性增高。

　　（2）消耗性低凝血期：由于凝血因子和血小板大量被消耗，血液凝固性降低，出血症状明显。

　　（3）继发纤溶亢进期：由于血管内凝血，纤溶系统被激活，造成继发性纤维蛋白溶解，出血症状更明显。

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　　诊断DIC的依据有哪些？

　　（1）存在易于引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。

　　（2）有下列2项以上临床表现：①多发性出血倾向；②原发病无法解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。

　　（3）实验室检查：3项以上异常可确诊：①血小板数低于100109\/L或进行性减少；②凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化；③纤维蛋白原<1.5g\/L或进行性降低，或大于4.0g\/L；④3P试验阳性或血清FDP>20mg\/L或D-二聚体水平升高（阳性）；⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、凝血因子Ⅷ活性及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。

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　　DIC防治有哪些措施？

　　（1）去除病因：只有积极治疗原发病及消除诱因，DIC才可能治愈。

　　（2）抗凝治疗：①肝素，主要加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用；②血小板聚集抑制剂，适用于病情较轻或诊断尚不十分肯定者，亦可和肝素联合应用；③阿司匹林，通过抑制前列腺素代谢而发挥抗血小板作用。

　　（3）纤溶抑制剂：应用于DIC晚期，如不能确定血管内凝血过程是否已中止，可同时并用小剂量肝素。

　　（4）血小板及凝血因子的补充：出血严重或以继发纤溶为主时，应适当补充。

　　（5）其他治疗：积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电解质紊乱，加强局部止血等。

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　　DIC患者能否行溶栓治疗？

　　溶栓治疗用于DIC尚在实验探索阶段。有人认为DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。因此，必须严格掌握DIC溶栓的指征。

　　（1）血栓形成为主型DIC，经上述治疗未能有效纠正者。

　　（2）DIC后期，凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者。

　　（3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者。

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　　对DIC患者而言，有哪些情况不适合进行肝素抗凝治疗？

　　（1）既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等。

　　（2）手术后24小时内，或大面积创伤开放性创口未经良好止血。

　　（3）严重肝病，多种凝血因子合成障碍。

　　（4）近期有咯血的活动性肺结核、有呕血或黑便的活动性溃疡病或已疑有颅内出血者。

　　（5）DIC后期，或以纤溶亢进为主型DIC。

　　（6）蛇（虫）咬伤所致DIC患者，因蛇毒的促凝作用一般不能被肝素所拮抗。

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　　当使用肝素抗凝时，若剂量过大，会出现哪些表现？应该如何处理？

　　凡出现以下情况，提示可能有肝素过量。

　　（1）抗凝治疗过程中，一般情况恶化，出血现象加重，或已停止、减轻的出血现象再度加重而能排除DIC加重所致的出血。

　　（2）试管法凝血时间超过治疗前2.5倍或30分钟，APTT超过治疗前1.5倍以上。

　　（3）肝素治疗过程中的出血倾向可被鱼精蛋白纠正或减轻。

　　当肝素剂量过大时，应静脉注射或滴注鱼精蛋白。

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　　血小板计数的正常值范围是多少？计数多少是血小板减少？

　　（100~300）109\/L。血小板计数低于100109\/L为血小板减少。

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　　如果一次血常规检查发现血小板减少是否就可以诊断为血小板减少？

　　不能，因为有可能是假性血小板减少。所谓假性血小板减少，系血小板计数检验误差所致，如全自动光电扫描仪机械误差、采血标本凝血、试管不洁致血小板发生黏附和聚集均可导致血小板计数减少，对假性血小板减少，需多次反复检查，另外，还要结合临床表现和其他检查来进行诊断。

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　　血小板减少的原因有哪些？

　　（1）血小板生成障碍，如再障、骨髓纤维化晚期，急性白血病、巨幼细胞性贫血、放疗及化疗后的骨髓抑制，骨髓中生成的血小板减少。

　　（2）血小板破坏或消耗过多，如特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、弥散性血管内凝血、先天性血小板减少症。

　　（3）血小板分布异常，如脾功能亢进（肝硬化、Banti综合征）、血液被稀释（输入大量库存血或大量血浆）。

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　　经常出现牙龈出血和皮肤青紫就一定是血小板减少引起的吗？

　　不一定。牙龈出血和皮肤青紫是出血性疾病常见的临床表现，临床上通常考虑以下几种情况：①血小板异常；②血管壁的异常；③凝血异常；④抗凝及纤维蛋白溶解异常；⑤复合性止血机制异常，所以血小板减少不是引起出血唯一的原因。另外，牙龈炎或牙周炎也经常会引起牙龈出血，因此，出现牙龈出血时不要惊慌，应该到口腔专科门诊检查，并且要排除会引起牙龈出血的全身疾病，如血小板减少性紫癜、血友病、再障等。

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　　长期使用解热镇痛药为什么会引起牙龈出血和皮肤青紫？

　　在长期使用解热镇痛药的过程中，过量解热镇痛药所生成的毒性代谢产物可直接作用于骨髓造血系统，有可能诱发血小板减少性紫癜。所以，在用药过程中，必须严格掌握剂量，事先详读说明书，弄清剂量再服，并应注意避免同时服用2种或3种解热镇痛药以防服用过量。

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　　为什么有些女性患者在服用“减肥药”后出现牙龈出血和皮肤青紫？

　　减肥药可达到降脂减肥的目的，但可导致机体免疫功能下降。成年人特发性血小板减少性紫癜通常是由于自身免疫功能受损。为此，应该在医生的指导下降脂、减肥，自行服用有降脂功效的保健品有危险。

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　　何谓紫癜？

　　紫癜是指皮下出血的一种，皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3~5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑，片状出血病伴有皮肤显著隆起称为血肿。

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　　何谓血小板减少性紫癜？

　　血小板减少性紫癜是一组外周血中血小板减少而导致皮肤、黏膜及内脏出血的疾病。

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　　血小板减少性紫癜发病率有多少？其中最常见的疾病是什么？

　　临床上约占出血性疾病总数的30%。其中最常见的是特发性血小板减少性紫癜。

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　　特发性血小板减少性紫癜是怎样一种疾病？

　　免疫性血小板减少症（以前称为特发性血小板减少性紫癜）是一种自身免疫性出血综合征，也称自身免疫性血小板减少，是血小板免疫性破坏，导致外周血血小板减少的出血性疾病。因80%以上病例血清或血小板表面有IgG抗体，其发病与自身免疫有关，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜，部分可合并自身免疫性溶血性贫血，即称为伊文（Evans）综合征。

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　　特发性血小板减少性紫癜的特征是什么？

　　本病以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。