第7章 肾脏疾病常见检查（1）

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　　尿常规化验单各种符号的意义是什么？

　　SG：尿比重；pH：尿酸碱度；LEU：尿白细胞酯酶；NIT：尿亚硝酸盐；PRO：尿蛋白；GLU：尿葡萄糖；KET：尿酮体；UBG：尿胆原；BIL：尿胆红素；ERY：尿红细胞；BLD：尿潜血。报告栏中：neg：阴性；norm：正常；xg\/L：每升尿液中含x克被检物质；xmmol\/L：每升尿液中含有x毫摩尔被检物质；2+：两个加号“++”；x\/　L：每微升x个。

　　尿常规化验单镜检部分：WBC：白细胞；RBC：红细胞；0~x\/HP：每高倍镜视野检出某种成分（细胞或管型）0~x个；0~x\/LP：每低倍镜视野检出某种成分0~x个。

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　　如何正确留取送检尿液？

　　（1）收集送检尿液标本时，最好采用新鲜晨尿。尿检阳性率较高。

　　（2）收集的尿液要及时送检，放置过久易发生变化，还易被污染，影响化验结果。

　　（3）清洁留取中段尿，尽量减少污染，女性患者不要混入白带及月经血，男性患者不要混入前列腺液等。

　　（4）尽量在使用抗生素前收集尿液标本。

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　　1小时尿细胞计数的检查方法及临床意义是什么？

　　方法：如清晨5时将尿排去，并饮水约200ml，准确收集患者5~8时3h的尿，立即计数其白细胞、红细胞总数，所得白细胞数及红细胞数按1h折算。

　　临床意义：

　　（1）阳性率：1h尿细胞计数较尿沉渣涂片镜检准确，诊断脓尿的阳性率达88.1%，较涂片法高20.9%。

　　（2）意义：

　　①各类肾小球肾炎病人尿液中的细胞数可由轻度至显著增加。

　　②肾盂肾炎、尿路感染和前列腺炎时白细胞增高更明显。

　　③对急性肾小球肾炎的治疗有指导作用，红细胞计数异常者，仍应避免过度活动。

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　　尿红细胞形态学检查的方法及临床意义是什么？

　　血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现。尿红细胞形态学检查可帮助鉴别血尿的来源。

　　（1）相差显微镜检查技术：

　　Fairley（1982年）应用该检查技术以鉴别血尿其来源，并指出，肾单位性血尿呈变形红细胞，数量>8000个\/ml，亦有学者认为，若变形RBC占尿红细胞总数的80%以上，提示为肾单位性血尿。若变形红细胞只占20%以下，常提示为非肾单位性血尿。

　　目前国内有条件的医疗单位将此法广泛地用于临床。部分将相差显微镜所见红细胞形态变化与肾穿刺结果进行比较研究。

　　①肾单位性血尿：如肾小球肾炎，约98.6%的红细胞大小不等，形态呈两种以上的多形性——胞浆从细胞膜向外突出；胞膜破裂，部分胞浆丢失；胞浆呈颗粒状，沿细胞膜内侧间断沉着或沿细胞内侧呈线样沉着；皱缩红细胞；大型红细胞；破碎红细胞等。

　　②非肾单位性血尿：如结石、肿瘤、尿路感染，有96.4%的红细胞为大小相似的均匀型。

　　③混合性血尿：为上述两种血尿的混合。根据其中哪一类红细胞超过50%，又分别以变形红细胞为主及以均匀红细胞为主的两组。以变形红细胞为主的混合性血尿，常常是肾单位性血尿，与肾活检的诊断符合率为96.7%；均匀型为主的混合性血尿，常常是非肾单位性的，诊断的符合率达92.6%。

　　（2）普通光镜检查：国内学者用普通光镜检查对血尿定位诊断进行评价，认为每毫升尿液中红细胞总数≥8000则判断为血尿。

　　①肾单位性血尿：畸形红细胞占红细胞总数80%以上。

　　②非肾单位性血尿：畸形红细胞占20%以下。

　　③混合性血尿：介于上述两者之间者为混合性血尿。

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　　尿白细胞分类检查方法及临床意义是什么？

　　尿中白细胞以中性粒细胞较多见，但是由于病因不同，其他类型的白细胞亦可见，如中性多形核白细胞、嗜酸性白细胞及淋巴细胞等。区分这些白细胞必须作尿沉渣涂片染色（如瑞氏染色法）。

　　（1）中性多形核白细胞增高：常见于泌尿系化脓性炎症

　　①肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。

　　②泌尿系结核。

　　（2）嗜酸性白细胞增高：

　　①过敏性间质性肾炎，尿嗜酸性细胞计数超过白细胞总数的5%。

　　②尿路寄生虫感染。

　　③肾小球肾炎、急性前列腺炎等。

　　（3）淋巴细胞尿：

　　①肾移植排斥反应。

　　②丝虫病。

　　③淋巴细胞白血病。

　　④狼疮性肾炎等。

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　　尿蛋白定性检查常用方法是什么？

　　（1）加热醋酸法：此法测蛋白灵敏度为0.05~0.1g\/L，比较可靠。

　　（2）磺柳酸法：此法的灵敏度为0.02g\/L，试验呈阴性反应时，可考虑尿中无蛋白质；试验呈阳性时应注意排除青霉素、磺胺及造影剂等药物引起的假阳性。

　　（3）试纸法：此法最简便、快速，对白蛋白敏感，目前已广泛用于临床。

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　　尿蛋白定性与定量的关系是什么？

　　尿蛋白定性检查可根据其阳性程度不同大致估计蛋白的含量。

　　如定性（+）约为0.3g\/L；

　　（++）为1.0g\/L；

　　（+++）为3.0g\/L；

　　（++++）则在l0.0g\/L以上。

　　但此结果可受尿液浓缩或稀释程度的影响，利尿剂的使用亦影响对结果的判断。

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　　尿蛋白定量检查的方法及分度是什么？

　　收集24h尿液作定量检查，能比较准确地反映每天排泄的蛋白量。尿蛋白定量方法很多，有沉淀法、浊度法、比色法、凯氏定氮法及自动分析仪测定。沉淀法（Esbach法）应用最广泛，但其特异性及精确性不够理想，而且欠敏感；浊度法简便、快速，但其准确性稍差；比色法准确可靠。

　　通过定量可将蛋白尿分为：

　　（1）轻度蛋白尿（<1g\/d）；

　　（2）中度蛋白尿（1~3.5g\/d）；

　　（3）重度蛋白尿（>3.5g\/d）。

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　　尿蛋白圆盘电泳检查的方法及临床意义是什么？

　　即十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）。蛋白质是两性电解质，酸性环境下电离成正电荷的颗粒，碱性环境下则为负电荷颗粒，同一溶液中各种蛋白质带的电荷各有差异。圆盘电泳是使SDS与尿中蛋白质进行反应，形成带负电的SDS蛋白质复合物，消除原来蛋白质中的电荷差异，使电泳时尿中各种蛋白质的组成部分皆向正极移动，在通过聚丙烯酰胺凝胶的分子筛作用后，将各种蛋白质按其分子量大小顺序分离。在SDSPAGE中，各种蛋白质的泳动距离与其分子量的对数呈线性反比关系，分子量愈大，泳动愈慢，反之则愈快，若同时与标准蛋白一起电泳，可以判断蛋白尿的性质与分子量的范围。

　　尿蛋白圆盘电泳的结果和临床意义

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　　微量白蛋白检测的临床意义是什么？

　　（1）在尿蛋白一般定性、定量检查阳性前即可出现UAE升高。

　　（2）作为全身疾病早期肾损害的敏感指标。

　　（3）原发肾小球疾病早期可仅出现UAE升高。

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　　视黄醇结合蛋白检测的临床意义是什么？

　　（1）作为抗生素肾毒性的指标；在某些抗生素治疗前，尿　2m和RBP正常，给予大剂量肾毒性抗生素后尿RBP显著升高，随着近曲小管功能恢复，此时尿NAG、白蛋白降低，但　2m、RBP仍升高。

　　（2）急性中毒所致肾小管损伤：在急性中毒时肾小管吸收　2m、RBP的能力消失，当尿中所含毒物消失后，尿　2m、RBP亦恢复正常。

　　（3）急性肌溶解：随着NAG的升高，RBP可超过正常的10~1000倍。

　　（4）糖尿病肾病：当其合并肾小管损伤时，尿中RBP的含量升高。

　　日前认为尿RBP作为肾小管损伤指标较NAG敏感，此时尿RBP浓度是NAG的l0倍。在酸性环境中较　2m稳定，在37℃温度下亦不分解。

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　　2m测定的临床意义是什么？

　　Peterson（1969年）等分别测定不同肾脏疾病患者血清和尿中　2m，在肾小球和肾小管蛋白尿患者，尿中　2m含量有明显差异。　2m分子量为11.8kDa，广泛存在血浆、尿、脑脊液、唾液之中。血清正常值<2mg\/L（2　g\/m1），尿正常值<0.3mg\/L（0.3　g\/m1）。老年人血清和尿中含量均高于低年组。　2m的清除率为22~26ml\/min，　2m清除率\/白蛋白清除率为100~300。

　　由于它为低分子蛋白，正常情况下容易通过肾小球，但在肾小管几乎完全被吸收。在肾小管疾病者，尽管血清　2m正常，因肾小管对　2m重吸收障碍。尿中　2m含量增加，其清除率增加，故　2m白蛋白清除率比值增加。在肾小球受损患者，因肾小管对　2m重吸收正常，尿　2m含量和　2m清除率均正常或轻度升高，但　2m清除率\/白蛋白清除率降低。

　　血清　2m浓度与Scr及Ccr之间有明显的相关关系。当尿　2m增加，为鉴别受损部位，可测　2m清除率\/白蛋白清除率之比，如比值升高，表示肾小管受损；相反，是肾小球受损。此外，肾移植排斥反应时，尿　2m含量升高。

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　　TammHorsfall蛋白检测的临床意义是什么？

　　尿中TammHorsfall蛋白是在肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白，分子量约7000kDa。当肾小管疾病时，该蛋白可漏入肾间质，产生相应抗体，引起免疫反应，其检测用于：

　　（1）诊断和监测肾小管损伤（如毒物，肾移植排斥反应）。

　　（2）尿路结石患者的随访。

　　（3）肾实质病，肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。

　　（4）血TammHorsfall抗体含量可鉴别上、下尿路感染。

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　　BenceJones蛋白（BJP）测定的临床意义是什么？

　　BJP又称凝溶蛋白，当血中浆细胞呈现病理性增生时有过量的轻链免疫球蛋白合成，其半衰期为6小时，大部分在体内分解，小部分从肾脏排出，正常人尿中无此蛋白。BJP加热至40~60℃开始凝固，继续加热至80~100℃，凝固开始溶解，当温度降至50℃左右凝固现象又复出现。多见于多发性骨髓瘤的病人，但此法不甚敏感，只有当BJP超过0.3g\/L时才出现阳性反应，故诊断多发性骨髓瘤的敏感性仅有40%。用SDSPAGE电泳法检测，BJP的阳性检出率达97%，可提高诊断率。

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　　尿血红蛋白和肌红蛋白测定的临床意义是什么？

　　尿内含有游离的血（肌）红蛋白称为血（肌）红蛋白尿。其分子中含有血红素基因，具有过氧化物酶活性，能与联苯胺或邻联甲苯胺发生过氧化氢反应。

　　临床意义：

　　（1）血红蛋白尿：见于：①急性溶血性疾病（异型输血、服用伯氨奎啉、食用蚕豆后所发生的溶血等）；②蛇咬伤；③重度烧伤等。

　　（2）肌红蛋白尿：见于：①较重的创伤；②心肌梗死；③遗传性和散发性的原因所致肌肉的炎症；④肌溶解。

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　　内生肌酐清除率（Ccr）测定的临床意义是什么？

　　经标准体表面积矫正后，正常人Ccr为80~120ml\/min·1.73m或24hCcr为109~140L\/24h。

　　临床意义：

　　（1）判断肾小球功能有无损害及其程度。

　　（2）指导临床用药与治疗：Ccr<30~40ml\/min应限制蛋白质的摄入；

　　Ccr≤30ml\/min对噻嗪类利尿剂无效；

　　Ccr≤10ml\/min对袢利尿剂反应差，应透析治疗。

　　（3）肾移植病人术后评价：Ccr术后逐渐升高提示移植成功。

　　（4）健康人评价：随着年龄增长，肾实质体积缩小，Ccr可以有所下降。

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　　血清肌酐测定的临床意义是什么？

　　正常人体内产生的肌酐从肾小球滤过并清除，当肾小球滤过功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，血肌酐就会升高。当肾实质损害，肾小球滤过率降低到临界点（GFR下降至正常人的三分之一时），血中肌酐浓度就会急剧上升，故测定血肌酐浓度可作为GFR受损的指标。

　　临床意义

　　（1）血肌酐升高：见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退。

　　①急性肾功能衰竭

　　②慢性肾功能衰竭

　　（2）血肌酐水平与患者的年龄、性别、代谢及肌肉状况有关。

　　（3）BUN\/Cr（mg\/dL）的意义：器质性肾衰竭，BUN与Cr同时升高，BUN\/Cr≤10∶1。肾前性少尿，BUN上升较Cr快，BUN\/Cr常≥10∶1。

　　（4）鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾实质性少尿血肌酐常超过200　mol\/L；肾前性少尿血肌酐上升多不超过200　mol\/L。

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　　血清尿素氮测定的临床意义是什么？

　　血尿素氮BUN主要经过肾小球滤过而排出体外，肾小管也有排泄，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，导致BUN浓度增加，因此测定BUN可粗略观察肾小球的滤过功能。但是其敏感性较血肌酐差。

　　临床意义：

　　血清尿素氮升高见于：

　　（1）器质性肾功能损害：

　　①各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾、肾肿瘤所致的慢性肾功能衰竭。

　　②肾功能轻度受损时，尿素氮可无变化，但是当GFR下降至50%以下时，可见BUN升高。

　　（2）肾前性少尿：BUN升高，但是肌酐升高不明显，BUN\/Cr（mg\/dL）>10∶1，为肾前性氮质血症。

　　（3）蛋白质分解或摄入过多。

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　　血清尿酸测定的临床意义是什么？

　　尿酸是体内嘌呤代谢的终产物，嘌呤主要由体内组织的核酸分解产生（约占80%），其余源于食物。

　　临床意义：

　　（1）原发性高尿酸血症：主要见于原发性痛风。

　　（2）继发性高尿酸血症：

　　①各种病因所致的慢性肾功能衰竭。

　　②白血病和肿瘤。

　　③应用噻嗪类利尿剂后。

　　④长期禁食和糖尿病。

　　⑤子痫。

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　　胱氨酸C测定的临床意义是什么？

　　胱氨酸C（CystatinC）分子量13.4kDa，由120个氨基酸组成，是一种低分子量的非糖基化碱性蛋白。CystatinC是直接基因产物，由有核细胞合成，其合成不受肌肉量和急性时相反应等因素影响，其组织生成率恒定。CystatinC可自由通过肾小球滤膜，血浆CystatinC的清除率与CrEDTA相同，故CystatinC可以反映GFR。

　　临床意义：

　　（1）同Ccr.Scr.Bun，但更为灵敏，肾小球滤过膜轻度损伤时即可出现升高。

　　（2）可以作为监测近曲肾小管功能的指标之一。

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　　尿酸、碱度检查测定的临床意义是什么？

　　正常新鲜尿呈弱酸性，pH波动范围于5.0~7.0之间，可用指示剂法、pH试纸法或pH计来检查，尿液的酸碱改变可受疾病、用药及饮食的影响。尿液放置时间过久，细菌分解尿素，可使酸性尿变为碱性尿。

　　（1）尿液酸度变化：

　　①以动物蛋白为主食。

　　②代谢性酸中毒、急性呼吸性酸中毒。

　　③发热。

　　④脱水。

　　⑤痛风患者。

　　⑥服用氯化胺、维生素C等药物。

　　（2）尿液碱度变化：

　　①尿路感染。

　　②代谢性碱中毒、急性呼吸性碱中毒。

　　③I型肾小管酸中毒患者。

　　④服用碳酸氢钠、噻嗪类利尿剂者。

　　⑤以植物性食物及乳类为主食。

　　持续碱性尿易发生磷酸盐结石，持续酸性尿易发生尿酸盐结石，故临床上常常调节尿pH来预防结石。尿液的酸碱度测定也是控制用药量的一个重要指标。例如发生溶血反应时可使用碳酸氢钠碱化尿液，促进血红蛋白排泄。

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　　尿渗透压测定的临床意义是什么？

　　尿渗透压亦称尿渗量，是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。尿比重和尿渗量都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小的影响，而尿渗透压仅与溶质分子浓度相关，并不受溶质分子量的影响。因此，尿中蛋白质及葡萄糖等含量变化均可影响尿比重的结果，而对尿渗透压的影响较小，故测定尿渗透压变化更能真实反映肾小管浓缩和稀释功能。

　　尿渗透压波动范围为600~1000mOsm\/kg·H2O（600~1000mmol\/L），平均为800mOsm\/（kg·H2O）（800mmol\/L），尿渗透压与血渗透压之比为3~4.5∶1。

　　临床意义

　　（1）等渗尿：即尿渗透压与正常血浆渗透压相等，约300mOsm\/kg·H2O左右。

　　（2）尿浓缩：尿渗透压高于血浆渗透压。

　　（3）尿渗透压下降：反映远端肾小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾衰竭等。

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　　尿浓缩和稀释试验的方法及临床意义是什么？

　　肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远端小管和集合管进行。肾髓质渗透压梯度形成以及高渗状态；远端小管及集合管上皮细胞的功能；抗利尿激素的分泌对肾脏浓缩和稀释尿液的功能起决定性作用。临床上通过尿的浓缩和稀释试验来检测。

　　（一）尿浓缩试验

　　1.Mosenthal法：试验时正常进食，每餐含水量不宜超过500~600ml，除正常进餐外不再饮任何液体。

　　（1）上午8时排尿弃去，白天12h内，每2h留尿1次，共6次。

　　（2）再收集夜间12h尿。

　　2.VolHard法

　　（1）上午8h排尿弃去，以后每3小时留尿样标本1次，共4次。

　　（2）再收集夜间12h的尿。

　　分别准确测定每次的尿量及比重。

　　正常情况下24h尿量为1000~2000ml：①昼尿量与夜尿量之比为3~4∶1；②12h夜尿量不应超过750ml；尿液最高比重应在1.020以上；③最高比重与最低比重之差，不应小于0.009。

　　（二）稀释试验

　　饮水量为20ml\/kg，在20~30min内分次饮完，然后每隔半小时采集一次尿样，并记录其量。在2~4h内排出的总尿量达饮水量80%左右时，分别测各次尿样的渗透压，取最低值为结果。一般正常值为≤80mmol\/L（80mOsm\/kg·H2O），稀释试验的测定反应远端小管的稀释功能，但需短时间内大量饮水，可引起不良反应，故临床上极少采用。

　　肾小管病变如慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎的晚期、高血压病肾功能失代偿期均可出现浓缩功能障碍，表现为多尿及夜尿增多，最高尿比重低于1.018，晚期尿比重固定在1.010。

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　　无离子水清除率测定的临床意义是什么？

　　正常人排出的均为含有溶质且浓缩的尿，无离子水清除率（C）指单位时间（1min或1h）从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。目前认为C能更准确地反映肾脏的浓缩功能。

　　急性肾衰竭时，肾脏浓缩功能完全丧失，C接近或等于0，当肾小管细胞功能已恢复时，C值恢复至正常。C数值的变化可出现在典型的临床表现和一般的检验改变的2~3d之前。常可作为判断急性肾衰竭的早期诊断和病情变化的灵敏指标。C可协助鉴别非少尿性急性肾衰竭与肾外性氮质血症。

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　　肾小管酸中毒检查的方法及临床意义是什么？

　　（1）氯化胺负荷（酸负荷）试验：诊断远端肾小管性酸中毒的试验，口服一定量的酸性药物氯化胺，使机体产生酸血症，如远端肾小管功能正常，可通过排氢、泌氨使尿液酸化。如远端肾小管功能受损，服用氯化胺后尿液不能酸化，分别测定血液及尿液的pH值，便出现此种血液与尿液分离现象。在已有明显酸中毒的患者不宜进行此项试验，否则可使酸中毒加重发生危险。

　　①方法：

　　单剂量法（短程法）：受试者饮食不限，但禁服酸、碱药物。一次口服氯化胺0.1g\/kg。服药后收集3~8小时尿，每小时一次分别测定尿pH值。

　　3日负荷法（长程法）：将上述剂量氯化胺分3天口服，每天1次。收集第3天的尿测pH。

　　②结果判断：正常人一般服药2h后，尿液pH值应低于5.3，此时可停止试验。如果每次尿液pH值均大于5.5，可诊断远端肾小管性酸中毒。

　　（2）碳酸氢离子重吸收排泄（碱负荷）试验：正常人经过肾小球滤出的碳酸氢根（HCO3）大部分（85%~90%）由近端肾小管重吸收入血，另外的l0%~15%由远端肾小管重吸收入血，因此尿中几无HCO3。Ⅱ型肾小管酸中毒的病人，由于其近端肾小管对HCO3的重吸收功能减退。肾阈值低，必然有较多的NaHCO3自尿液排出。血液中的NaHCO3不足而致酸中毒，而尿却因排出较多的NaHCO3等而偏碱性，也使血液pH值与尿液pH呈分离现象。

　　①方法：

　　口服碳酸氢盐法：据患者酸中毒的程度服用剂量为l~2mmol\/（kg·d），逐日增加，连服3天连续测定血液中的NaHCO3含量。

　　静脉滴注碳酸氢盐：5%碳酸氢钠250ml，以4ml\/min的速度滴入，持续2h。

　　②尿HCO3及PCO2测定：

　　尿中HCO3排泄分数的计算：

　　尿HCO3排泄分数=×100%

　　正常人此值≤l%，几乎接近于0，Ⅱ型肾小管酸中毒>15%，I型肾小管酸中毒<5%，Ⅳ型肾小管酸中毒5%~15%

　　PCO2测定：当尿pH>血pH时，尿PCO2>血PCO220mmHg（2.66kPa），有诊断意义。

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　　滤过钠排泄分数测定的临床意义是什么？

　　滤过钠排泄分数（FENa）是测定肾小球滤过钠和尿排泄钠的百分率，即肾小球滤过而未被肾小管重吸收的钠的百分率。其计算方法是：

　　FENa（%）=×100%

　　FENa（%）是鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的敏感指标，肾前性氮质血症FENa（%））<1，急性肾小管坏死FENa（%）>2。在l和2之间为一空白区，前者重吸收钠加强，使FENa（%）甚至降到0.1，后者往往均超过3。正常情况下FENa（%）<1。

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　　肾衰指数测定的临床意义是什么？

　　肾衰指数（RFI）同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的一项指标，但不如FENa敏感，计算方法为：

　　RFI=

　　在急性肾小管坏死时，RFI常>2，肾前性少尿者则<1。

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　　什么情况下应行尿液细菌学检查？

　　临床疑及尿路感染者均应常规进行尿细菌学检查，其对尿路感染的诊断有决定性意义。

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　　尿液细菌学检查标本收集的方法是什么？

　　收集患者清晨第1次尿，较常用的方法有：

　　（1）中段尿：用无菌生理盐水冲洗外阴部后，留中段尿盛于无菌试管送检。

　　（2）导尿：用于无法排尿或已插导尿管的病人。

　　（3）膀胱穿刺取尿：主要适用于厌氧菌培养。