第11章 肾病的治疗及预后（2）　　

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　　伴有肾损害的类风湿性关节炎有哪些治疗方法？

　　（1）一般治疗：合理的营养和环境，适当休息与功能锻炼，理疗，心理护理等。

　　（2）药物治疗：

　　①非甾体抗炎药：作为一线药物治疗类风湿性关节炎，其具有抗炎、消肿、退热的效应，但不能控制病情发展，可视情况选择下列药物治疗。

　　阿司匹林4~6g\/d，分3次餐中或餐后口服。

　　消炎痛25mg每日2~4次。

　　奇诺力（林酸）200mg每日1~2次。

　　萘普生0.2~0.48每日2~3次。

　　芬必得0.2每日2次。

　　上述药物具有胃肠道反应、皮疹、血小板功能异常、肾功能损害等，应时刻警惕。

　　②改变病情抗风湿药：除能改善关节症状外，尚能控制RA活动，阻止关节结构的破坏。

　　甲氨蝶呤（MTX）每周剂量为7.5~20mg，以口服为主，1日内服完，亦可肌注或静注，4~6周起效。

　　羟氯喹200~400mg\/d。

　　磷酸氯喹250mg\/d每周仅用5天，6个月进行视网膜检查，防止不可逆损伤。

　　硫代苹果酸金钠（第1周肌注10mg，第2周25mg，如无不良反应，以后每周50mg，累计300~700mg时减药维持治疗。

　　金诺芬3mg每日2次，口服，3个月后起效。

　　青霉胺起始用500mg\/d，显效后减至125~250mg\/d维持。

　　柳氮磺吡啶0.25g\/d，逐步加量，最多用到4.0g\/d，一般8周后可见效。

　　来氟米特首先50mg\/d，3天后10~20mg\/d。

　　硫唑嘌呤100mg\/d，病情稳定后改为50mg\/d。

　　③糖皮质激素：作为第三线药，适用于急性期伴有严重关节外表现者，对于重症和难治病例可选择冲击治疗。一般主张早期、小剂量、间期不宜超过1年，泼尼松30~40mg\/d，症状控制后递减至10mg\/d或更小剂量维持。

　　④中药治疗：常用雷公藤、正清风痛宁、白芍总甙等。其中雷公藤既有与非甾体抗炎药相似的抗炎作用，降低血沉，又有免疫调节作用，可降低RF滴度，减低已增高的免疫球蛋白浓度。但要注意胃肠道反应，肝功能损害及性腺抑制。

　　⑤其他治疗：如物理治疗、外科治疗等。

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　　肝肾综合征的预后怎样？

　　本病预后不佳，多于发生肝肾综合征后的3~10天内死于肝或肾衰竭的各种并发症。

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　　肝肾综合征治疗要点如何？

　　目前无有效治疗。在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：

　　（1）迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因。

　　（2）严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。

　　（3）输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿药。

　　（4）特利加压素联合白蛋白治疗：特利加压素系加压素与甘氨酸的结合物，用量为0.5~2mg\/4h静脉注射，加白蛋白60~80g\/d。

　　（5）重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。

　　（6）在扩容基础上联合应用奥曲肽及一种口服的　肾上腺能药物米多君有一定效果，然经验尚不多。

　　（7）透析疗法：主要适用于肝功能还有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，可以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症等。

　　（8）外科手术：包括门腔或脾肾静脉吻合术、肝移植术及腹腔—颈静脉分流术，其中肝移植手术是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患者的存活率。

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　　肝硬变肾损害怎样治疗？

　　主要是保护肝脏，避免有害刺激或诱因，如酗酒、乙肝病毒复制等，防止肝功能进一步损害；其次应避免对肾脏有损害的药物，采取一切措施保护肾功能。有关试用泼尼松及血浆置换疗法尚在研究中。

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　　感染性心内膜炎肾损害的治疗和预后如何？

　　治疗包括：一般来说，经及时有效的抗感染治疗后，肾炎的表现可减轻。抗感染治疗首选青霉素，剂量要大（每日~WU），治疗时间需足够，疗程在4~6周以上，待血培养结果出来后，可根据血培养的菌种以及细菌药敏度再调整抗生素的种类和剂量。少数呈进行性肾损伤者，需进行血浆置换和免疫抑制治疗。其预后与分流性肾炎相似，若发生肾梗死，其预后与栓塞的部位和大小密切相关。

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　　如何治疗高钙性肾病？

　　治疗方法如下：

　　（1）静脉输入等张盐水补充血容量，增加肾小球滤过率及尿钙的排出。

　　（2）积极降低血钙，使之恢复正常水平。

　　①补充血容量后积极利尿，以减少钙的重吸收。常用呋噻米40~160mg\/d静注，紧急时可加大剂量使用，使每日尿钙排出10~20mmol\/L，血钙下降0.25~0.75mmol\/L，利尿时注意补充钾和镁，并防止肺水肿。

　　②限制钙摄入：每日摄入<200mg，并摄入富含草酸、磷酸盐的饮食，以减少肠道对钙的吸收。

　　③糖皮质激素：对肿瘤性疾病，维生素D中毒及结节病引起的高钙有效，约需1周方可见效。常用泼尼松15~20mg，每8h1次，或氢化可的松300mg\/d静脉滴注，以减少胃肠道钙吸收，减少骨溶解。但久用可致骨质疏松。

　　④前列腺素合成抑制剂：用于恶性肿瘤引起的高钙，需几天才能发挥作用。常用消炎痛25mg，每6h1次，不良反应有钠潴留及消化道出血。

　　⑤光辉霉素：适于恶性肿瘤引起的骨溶解增加而发生高血钙者，可抑制骨溶解，在1~2d内即可发生降血钙作用，按10~25　g1\/（kg·d），静脉滴注，每周1~2次，对肝、肾及骨髓有不良反应，不可多用。

　　⑥EDTA静脉注射与钙形成络合物，从尿中排出，迅速降血钙。用量为50mg\/kg，静脉滴注，4~6小时滴完，持续应用不超过48h。该药可使近端肾小管受损，发生肾功能不全，应慎用。

　　⑦雌激素：绝经期妇女高血钙者应用，抑制骨溶解。

　　⑧磷酸盐：对各种原因高血钙均有效，可减少骨溶解，增加骨钙沉积，磷在胃肠道与钙结合减少其吸收，促进钙自大便排出，当血磷低于0.97mmol\/L时可适量应用，按1~2mmol\/（kg·d）每6h口服1次；急症时可予50mmol加入500ml液体中滴注，6~8h滴完。

　　⑨降钙素：具有抑制骨溶解，增加肾钙清除作用。按l~5MCR单位\/（kg·d），肌注或静脉滴注均可，注射后迅速生效。

　　⑩透析治疗：严重高血钙尤合并肾衰竭者。用无钙透析液，在1~2d可清除钙12.5~50mmol，使血钙下降0.75~3mmol，透析液中应注意补磷。

　　（3）病因治疗：如甲状旁腺瘤切除术等。

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　　如何治疗先兆子痫

　　由于本病只有分娩才能治愈，故治疗目的主要是：预防抽搐及其他严重合并症；使婴儿尽量存活。

　　（1）一般治疗：绝对卧床休息，饮食上不必限制钠盐。

　　（2）药物治疗：

　　①降压药：降压的目的不在于使血压正常，而是适当降低，以防止脑血管意外或脑自身调节丧失。可应用的降压药物有：

　　肼苯哒嗪：5mg静脉注射，1~2min注完，20min后视效果决定是否重复，数小时后如需要可以再重复，总量达20mg仍无效时，则应改药。

　　甲基多巴：0.5~1.0g每日2次。

　　硝普钠：首剂为2pg\/（kg·min），其代谢产物氰化物可能影响胎儿，故不宜于分娩期应用。

　　硝苯地平为钙拮抗剂。舌下含化10mg，3min内起作用，1h内达高峰。

　　巯甲丙脯酸舌下含化25mg，于5min内起作用，持续4h，因其对胎儿肾灌注有不良影响，故只用于产后。

　　②解痉及镇静药物：

　　地西泮（安定）10~20mg静脉注射，以后用40mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，或10~20mg肌注；或2.5~5mg口服，每天2~3次，总量每天可达70mg以上。

　　冬眠合剂（哌替啶100mg，氯丙嗪、异丙嗪各50mg），可用半量肌注，每6~8h1次。其他降压药和抗惊厥药亦可应用。

　　硫酸镁，产科医师较常应用。当少（无）尿时，要防止高镁血症的发生。

　　（3）特殊治疗：终止妊娠。若母体病情急剧恶化，出现以下任一种情况，不论孕周早晚，均应立即中止妊娠。

　　①子痫控制2~8h后。

　　②血压持续高于21.3\/14.7kPa（160\/110mmHg）。

　　③有尿液及肾功能变化：①尿蛋白定量≥5.0g\/24h；②血浆肌酐>91.6　mol\/L；③尿量≤500m1\/24h。

　　④剧烈头痛，视力模糊。

　　⑤持续上腹或右上腹痛。

　　⑥出现心力衰竭、肺水肿者。

　　⑦丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）明显升高，血小板明显降低者。

　　透析治疗。急性肾衰竭者宜尽早进行透析治疗。

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　　结节性多动脉炎肾脏损害的治疗和预后如何？

　　部分患者可自行缓解。治疗包括：

　　（1）糖皮质激素：适于结节病病变在进展，血钙、尿钙增多，血清血管紧张素含量明显升高者。

　　①应用皮质激素治疗该病继发的间质性肾炎者，可使患者肾脏功能完全迅速改善。

　　②肉芽肿性间质性肾炎对皮质激素治疗的反应常常是戏剧性的，肾功能不全和肾小管异常均可得到改善，但亦有治疗后加剧者。

　　（2）其他免疫抑制剂和细胞毒药物仅用于糖皮质激素治疗效果欠佳的病例。

　　（3）禁用维生素D等能引起血钙、尿钙增高的药物。

　　在5年的随访中，34%的病例完全恢复，30%改善，20%不变，病情恶化和死亡各占8%。

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　　肾淀粉样变性的预后如何？

　　与其他肾小球疾病比较，本病预后不良，心力衰竭、心律失常、猝死、肾衰竭是主要的死因。

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　　肾淀粉样变性如何用药物治疗？

　　（1）原发病的治疗。

　　（2）细胞毒类药物。治疗本病疗效还不确定。苯丙氨酸氮芥治疗多发性骨髓瘤所致的淀粉样肾病，能显著减轻蛋白尿。

　　（3）秋水仙碱。家族性地中海热产生的淀粉样变推荐使用秋水仙碱，1~1.5mg\/d，可减少淀粉样变的发作，缓解症状。

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　　乙肝相关性肾炎如何治疗？

　　尚无特效药物，须采取综合治疗措施。

　　（1）一般治疗：注意休息、低盐、优质蛋白饮食。肾功能不全时应控制蛋白质摄入量，限制钠盐入量。水肿、高血压可对症治疗。

　　（2）消除肝炎病毒抗原：有报道干扰素、阿糖胞苷、无环鸟苷及白介素等可使血清中HBsAg转阴，浓度下降，某些病例肾病也随之好转，但不良反应较多，确切疗效有待进一步研究。

　　（3）类固醇激素：只有在肾病病情需要，且血清HBV复制指标阴性时才可应用，有时在减少尿蛋白上可获短期效果，但多数无效，并促进HBV复制而加重病情，须慎用。

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　　有肾脏病的妇女可以妊娠吗？

　　年轻妇女中常见的肾脏病是肾炎及泌尿系感染。急性肾炎期是不可以妊娠的，而泌尿系感染中，对妊娠影响最大的是肾盂肾炎。有慢性肾炎及肾盂肾炎的妇女是否可以妊娠，主要取决于她的尿检查结果及肾功能的状况。如果孕前尿检查仅轻微异常，肾功能检查良好，是可以妊娠的。如果孕前尿蛋白已有（+）或（++），尿显微镜检查也有异常，肾功能轻度不正常，还是有可能在肾脏科及产科专家的密切合作、严密监测下妊娠。尤其在妊娠后期更要注意是否合并有高血压的存在。孕前尿检查已有明显不正常，尿蛋白在（++）以上，尿显微镜检查有红、白细胞管型，肾功能已中度不正常，甚至眼底检查也有异常，伴有高血压≥130\/90mmHg者，妊娠后肾脏负担加重。原有病情加重，使母儿产生不良的后果。因此，患有肾脏疾病的妇女，决定妊娠之前，一定要在肾脏专家全面检查后，经过医生的允许才能妊娠。专家认为，病理类型微小病变、膜性肾病和轻度系膜增生性肾炎妇女妊娠预后相对较好，在血压正常，肾功能正常和病情缓解时允许妊娠，但原有疾病仍有加重的可能。因此妊娠后应密切监护病情，包括尿蛋白和尿沉渣镜检、血压、肾功能和胎儿情况，妊娠初期每2周1次，32周后每周1次。如果蛋白尿出现或加重、血压升高，应卧床休息和降血压治疗，但血压不宜降太低以免加重胎儿缺血。如果出现持续的肾功能下降，应及时终止妊娠以避免肾脏严重受损。对于其他类型的慢性肾炎，因妊娠给母亲和胎儿带来的危险性太高，应避免妊娠。总之，我们认为肾脏疾病特别是慢性肾病患者允许妊娠的指征包括：①临床上仅表现无症状性蛋白尿或血尿；②慢性肾小球肾炎经l年时间观察病情稳定，肾功能正常（内生肌酐清除率每分钟80ml以上，血清肌酐水平小于2mg\/dl）；③无高血压或高血压已得到有效的控制；④妊娠前最好有肾活检的病理学资料。妊娠过程中尚须密切随访观察孕妇的血压、尿常规及肾功能等，若妊娠早中期即出现明显肾功能恶化，血肌酐超过3mg\/dl，内生肌酐清除率小于60ml\/s及难以控制的高血压者，应考虑终止妊娠。

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　　多囊肾患者能否妊娠？

　　女性患多囊肾者并非少见，是否可以妊娠主要看肾功能及血压情况而定，如果肾功能基本正常，又无高血压，能顺利通过妊娠期，但部分病人在妊娠后期可发生高血压。若妊娠前已有肾功能不全或高血压，则妊娠过程险恶。

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　　患慢性肾小球肾炎的妇女妊娠后有何影响？

　　（1）肾小球肾炎对妊娠的影响：①肾功能正常者：妊娠早期仅有无症状蛋白尿，预后较好，可继续妊娠。至中、后期如血压增高，则有50%并发先兆子痫，死胎率可达45%。如果在妊娠早期已有高血压、蛋白尿及水肿，应终止妊娠。患肾病综合征而肾功能正常者，多数能顺利分娩。②肾功能不全者：妊娠早期血清肌酐≥177　mol\/L，尿素氮≥8.9mmol\/L，又有高血压者约75%可发生先兆子痫，应终止妊娠。如果妊娠已至中晚期，应考虑在34周左右引产，因为此后危险性将大大增加。

　　（2）妊娠对肾小球肾炎的影响：一般说来妊娠对肾小球肾炎不利，易使肾功能进行性减退。如果妊娠前或妊娠早期已存在肾功能减退，后期多数发生尿毒症。

　　（3）肾小球肾炎患者允许和终止妊娠的指征：

　　允许妊娠：①急性肾小球肾炎痊愈，1年以上无复发；②隐匿性肾炎或无症状蛋白和（或）血尿经2年观察，病情稳定，肾功能正常者；③肌酐清除率≥80ml\/min，且无高血压。

　　终止妊娠：①妊娠前或妊娠早期有高血压，用降压药不能恢复正常；②血清肌酐和尿素氮在妊娠前各为176.8　mol\/L和8.9以上，在妊娠早期各为132.6　mol\/L和7.1mmol\/L以上者。

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　　结节性动脉炎患者可以妊娠吗？

　　结节性动脉炎引起肾损害的妇女，妊娠的后果严重。本病发生高血压的很多，且多数为恶性高血压。虽然有少数报道妊娠成功的病例，但多数预后不良。

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　　如何治疗产科急性肾衰竭？

　　治疗包括：

　　（1）一般治疗：

　　补充血容量：ARF少尿期应严格限制入量，但低血容量本身是急性肾衰竭的原因。产科患者一般年轻，心脏功能良好，临床又常低估失血量，故应早期适当输血以避免发展成肾小管坏死和肾皮质坏死。

　　控制入液量：尤其少尿期，应严格控制液体量，量出为入。

　　（2）药物治疗：

　　①利尿剂：主要用于少尿期。当血容量不足纠正后，外周血压恢复而肾血管痉挛依然存在时，应予利尿。

　　甘露醇：溶质性利尿剂，易被肾小球滤过，又不被肾小管重吸收，随之带出大量水分，故能消除肾小管细胞及肾间质水肿，减少肾小管内沉积的管型，解除肾血管痉挛而改善肾血流。常用20%甘露醇250ml快速静脉滴入，当尿量少于40ml\/h，可重复1次，用时注意心脏功能。若仍无尿，不宜再用。

　　山梨醇：与甘露醇相似，疗效稍差，用法及注意事项同甘露醇。

　　呋噻米：60~100mg静脉注射，每日2次。

　　②抗凝：妊娠期血液处于高凝状态而血管内溶栓能力下降，造成肾小球毛细血管广泛微血栓形成，肾小球与肾小管襻栓子形成是导致急性肾皮质坏死的主要原因。故近来有学者主张用肝素治疗，特别在严重感染、PHUS时有保护肾脏的作用。用法：肝素12.5mg~25mg静脉滴注，每日1~2次。

　　③预防及控制感染：避免使用肾毒性的抗生素。

　　④血浆置换：可用于PHUS的治疗。

　　（3）透析治疗：

　　①指征：提倡尽早透析。尤其孕产妇年轻，病前大多肾功能良好，早期合理的透析可明显改善预后。

　　A.少尿期2d内。

　　B.出现并发症前开始透析。

　　②透析方式：以血透为首选。妊娠期透析可引起早产，但多数新生儿可存活。血透时应补充经透析移去的孕酮（每次透析前肌肉注射100mg孕酮），透析中避免过度超滤，以免导致低血压或低血糖。

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　　肾病综合征患者可以妊娠吗？

　　一般认为肾病综合征患者妊娠时并发症并不增加，偶见孕期症状缓解者，低白蛋白血症可影响胎儿的发育，如血浆白蛋白<20g\/L，胎儿体重下降5%~10%。少数报告孕期血栓形成和（或）感染性并发症增多，早产发生率增加。孕期发病者可不作特殊处理，重症者需用激素治疗，但怀孕早期不宜使用。有周期性妊娠肾病综合征者，不宜妊娠。

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　　糖尿病肾病患者可以妊娠吗？

　　糖尿病肾病患者妊娠易并发肾盂肾炎及先兆子痫。妊娠本身不会加速肾病变的进展。如果已有肾功能不全及高血压，则不宜妊娠。

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　　有慢性肾功能不全的病人可以妊娠吗？

　　有这种情况的病人不宜妊娠，并强调避孕，妊娠后宜及时作人工流产。据分析，在血肌酐>123.8　mol\/L的妊娠妇女中，早产率虽然相对比较低，但有1\/3的新生儿发育迟缓，半数需提前结束妊娠，半数高血压恶化，超过1\/3的患者肾功能恶化。

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　　有慢性肾脏病的妇女能否妊娠主要看什么指标？

　　有慢性肾脏病的妇女，妊娠对肾脏病会产生什么影响，肾脏病对妊娠会产生什么影响，是产科和内科医师以及孕妇共同关心的问题。一般而言，肾功能和血压是重要的观察指标。如血清肌酐>265.2　mol\/L、尿素氮>10.7mmol\/L，正常妊娠者很少。血压在21.3\/13.3kPa以下或原有高血压控制良好，自发性流产率及死胎率和无高血压者相同。但高血压者妊娠后发生先兆子痫、胎盘早期剥离等并发症的机会较多。

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　　作血液透析和腹膜透析的病人可以妊娠吗？

　　育龄期的慢性肾功能衰竭妇女，通常闭经或只有不规则的无排卵月经，一般不能生育。但规律性透析能使有些妇女恢复生殖功能而怀孕。长期透析病人能成功妊娠者少见，妊娠后母体常遭受巨大损失，所以应强调避孕，不宜妊娠，如因疏忽造成妊娠者，宜尽早做人工流产。

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　　小管间质性肾炎的预后如何？

　　急性间质性肾炎的预后较好，除去病因，多能临床痊愈，一般肾小球功能先恢复，而后在数月内肾小管功能恢复正常（特别是在最初的6~8周），无远期不良影响。个别病例可演变为慢性间质性肾炎，遗留永久肾功能损害。慢性间质性肾炎的预后随病因及肾功能损害程度而异。病因能被彻底清除时，慢性间质性肾炎可以治愈。若已至发展慢性肾功能不全阶段，则预后不良。

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　　Balkan肾病如何治疗？

　　现时对本病无特效治疗，唯一的办法是让患者迁出该流行区，进入尿毒症后施以替代治疗等支持疗法。

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　　原发性肾性葡萄糖尿的治疗与预后如何？

　　目前认为不需要特殊治疗，应避免长期饥饿，尤其是大量糖尿及妊娠者。对某些可能发生低血糖和酮症的病人应予治疗。该病预后好，其临床过程不会影响肾机能或代谢状态的恶化及患者的生命；尽管在一个时期葡萄糖尿的程度有很大的不同，但在很长时间维持稳定不至于恶化，患者的状态维持不变。

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　　Ⅰ型肾小管酸中毒的治疗有些什么措施？

　　（1）病因治疗：Ⅰ型RTA患者多有病因可寻，如能针对病因治疗，其钾和酸分泌障碍可得以纠正。

　　（2）纠正代谢性酸中毒：Ⅰ型RTA碱性药物的剂量应偏小，剂最偏大可引起抽搐。因肝脏能将枸橼酸钠转化为碳酸氢钠，故常给以复方枸橼酸合剂即Shohl溶液（枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水至1000ml）；50~100ml\/d，分3次口服。

　　（3）电解质紊乱的治疗：低钾者常用枸橼酸钾合剂，即枸橼酸钠300g，枸橼酸钾200g，加水1800m1，30ml\/d，分3次口服。补钾亦应从小剂最开始，逐渐增大。禁用氯化钾，以免加重高氯酸中毒。

　　（4）骨病的治疗：针对低血钙、低血磷进行补充治疗。

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　　Ⅱ型肾小管酸中毒如何治疗？

　　（1）纠正酸中毒：Ⅱ型RTA补碱量较Ⅰ型RTA大，因此症多见于婴幼儿，以儿童为例，其补HCO3的量大约10mmol\/（kg·d），此后以维持血中HCO3浓度于正常范围调整剂量。

　　（2）噻嗪类利尿剂：可适当使用。当HCO3的剂量用至22mmol\/kg而酸中毒不能被纠正时，给予氢氯噻嗪后，酸中毒易被纠正。开始剂量1.5~2mg\/（kg·d），分2次口服。治疗中应注意低血钾的发生。

　　（3）补充维生素D及磷。

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　　Ⅳ型肾小管酸中毒的治疗方案有哪些？

　　（1）一般治疗：

　　①限制饮食中的钾的含量，避免应用易致高钾的药物。

　　②限制饮食中钠的含量尽管对此类病人有宜，但应避免长期限钠的摄人。

　　（2）病因治疗：需针对原发性病因治疗。

　　（3）药物：首先寻找原发病给予治疗，这是最重要的。纠正酸中毒：

　　给小量的NaHCO31.5~2.0mmol\/（kg·d）。

　　地塞米松：剂量0.1~0.3mg\/d低肾素、低醛固酮或肾小管对醛固酮反应低的患者，以增加肾小管对钠的重吸收，尿钾及净酸排泄增加。常用超生理剂量，故有高血压及心功能不全者慎用。

　　呋噻米：可抑制氯的重吸收，增加钾和氯离子的分泌，增加血浆醛固酮的含量，有纠酸和对抗高钾的作用。常用量20~40mg，每日3次口服。禁用安体舒通、氨苯喋啶、消炎痛等。

　　离子树脂：口服能结合钾离子的树脂，可减轻高钾血症和酸中毒。透析治疗：经上述处理高钾血症不能缓解者可考虑透析治疗。

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　　铅中毒的治疗方法有哪些？

　　对慢性铅中毒主要采用驱铅治疗。目前有肯定效果的络合剂驱铅药物主要有：CaNa3DTPA（钙促排灵）、CaNa2EDTA（依地酸钠钙）、ZnNa3DTPA（锌促排灵）、Na2DMS（二琉基丁二酸钠）、DMSA（二琉基丁二酸）等。对已出现明显肾损害，驱铅剂量宜小，并慎用肾毒性药物；慢性肾衰竭同一般保守治疗。

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　　汞中毒的治疗方法有哪些？

　　（1）脱离接触。

　　（2）驱汞治疗：可予二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二酸钠驱汞治疗。

　　（3）发生肾衰竭者可行透析治疗。

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　　铜中毒的治疗方法有哪些？

　　青霉胺对铜中毒治疗有效。有透析指征的患者行透析治疗。

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　　重金属中毒性肾损害的预后如何？

　　决定于中毒的种类、中毒物质的量、中毒至就诊的时间及重要器官的并发症。就肾脏而言，因血液净化技术的进展，病人很少死于无并发症的急性肾衰竭。

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　　肾乳头坏死的治疗方案如何？

　　（1）基础疾病治疗：是防治肾乳头坏死的治疗原则。有感染者要积极控制感染，有梗阻者尽早解除梗阻，如为单侧性肾乳头坏死，必要时可施行手术。

　　（2）止血：大量出血应输血，若出血不止，可紧急行膀胱镜检，单侧病变可考虑手术治疗。

　　（3）止痛：因乳头脱落和血块堵塞输尿管引起绞痛，可予哌替啶或阿托品止痛，无效者也可考虑手术治疗。

　　（4）如已发生肾功能衰竭则按肾功能衰竭处理。

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　　肾乳头坏死的预后如何？

　　其预后决定于引起肾乳头坏死的病因。早期诊断，去除病因（停用止痛剂、解除尿路梗阻等），控制感染，维持相应的尿量，将减少死亡率。

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　　肾动脉栓塞和血栓形成的治疗有哪些？

　　（1）手术：可行外科手术取栓或血管再造术。适用于年轻患者的单侧肾动脉主干创伤后所致的闭塞，及任何年龄任何原因引起的急性双侧肾动脉栓塞。手术治疗越早越好。

　　（2）溶栓治疗：动脉溶栓：通过介入的方法，将导管插入肾动脉的栓塞部位，局部注入尿激酶（或链激酶）。静脉溶栓：即通过静脉注入尿激酶（或链激酶）。

　　（3）透析：若出现肾衰竭则考虑透析治疗。

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　　肾动脉栓塞和血栓形成的预后如何？

　　肾动脉栓塞和血栓形成的预后与病因、肾动脉阻塞范围、程度及开始治疗时间有关。可手术切除者预后尚可。一侧闭塞者，因另一侧肾脏可代偿，并不影响患者的生存。如双侧发生较大的栓塞（或血栓形成），预后不佳。

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　　肾动脉栓塞和血栓形成的治疗措施有哪些？

　　（1）治疗原发病。

　　（2）避免医源性高凝状态出现：如连续应用强利尿剂、长期大量应用糖皮质激素等。

　　（3）溶栓治疗及抗疑治疗。

　　（4）手术摘除血栓。

　　手术摘除效果不肯定。急性肾静脉大血栓保守治疗无效者，且反复导致肺栓塞者，可考虑手术治疗。

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　　肾动脉栓塞和血栓形成的预后如何？

　　如能早期诊断，且溶栓治疗有效，预后尚可。如合并肾外栓塞（尤其是肺栓塞）及肾脏功能受损，则预后较差。

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　　尿路感染的治疗应遵循哪些原则？

　　尿路感染的治疗，应遵循以下原则：

　　（1）一般治疗：卧床休息，多饮水、勤排尿。辅以全身支持疗法。

　　（2）去除易感因素：对于反复感染的患者，必须寻找并去除导致发病的易感因素，尤其是解除尿流不畅，尿路梗阻，纠正肾和尿路畸形，这样才能彻底有效治疗而不复发。

　　（3）抗菌治疗：采用合理的抗菌药物消灭致病菌是治疗尿路感染关键的一环。对急性起病者，如果处理不当，不仅疗效不佳，且引起肾功能受损而影响预后。为确保临床疗效，一定要针对病菌、病变部位进行有的放矢的治疗，避免滥用抗生素，特别是使用肾毒性药物时尤要慎重，要结合病人年龄、体质考虑。

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　　尿路感染患者的一般治疗要注意哪些？

　　（1）注意休息：急性感染期，应卧床休息，待体温恢复正常后可下床活动。一般急性单纯性膀胱炎休息3~5天，肾盂肾炎休息7~10天，症状消失后可恢复工作。慢性患者亦应根据病情适当地休息，防止过度疲劳后机体免疫力低下，造成再感染。

　　（2）饮水：高热、消化道症状明显者应静脉补液以保证足够热量。增加饮水量，保证体液平衡并排出足够尿量，每日尿量应大于1500ml，必要时静脉输液以补充水液。

　　（3）对症治疗：对高热、头痛、腰痛、便秘等给予对症处理，如给予清热镇痛、通便缓泻药。碱性药物，如碳酸氢钠等，可以减轻膀胱刺激症状。

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　　尿路感染如何选用抗生素？

　　运用抗菌素原则如下：

　　（1）选用对致病菌敏感的药物。

　　（2）依据病变部位选择抗菌素。下尿路感染为尿路浅层的黏膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌素，如呋喃坦啶、庆大霉素等。上尿路感染是肾实质深部感染，要求抗菌药在血中和尿中均有较高浓度，最好能选用杀菌剂，避免肾实质永久性损害。

　　（3）避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，而肾功能减退时，抗菌药物的排泄减少，致使尿中的药物浓度降低，感染不易控制，在体内则易蓄积中毒，进一步损害肾功能，因此选用抗菌药物时，要考虑到目前的肾功能状态、药物的毒性，半衰期，蛋白结合率，以及在体内代谢和排泄情况。治疗避免使用肾毒性抗菌素。

　　（4）联合用药：必要时联合使用2种或2种以上的抗菌药物可产生协同作用，达到提高疗效的目的。正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现。联合用药的指征为：①单药治疗失败；②严重感染；③混合感染；④耐药菌株感染。

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　　尿路感染患者长期盲目应用抗生素有什么害处？

　　治疗尿路感染应根据细菌种类及药物敏感试验结果用药，并按规定疗程用药，直到细菌阴性。如果为防止慢性尿路感染再发、复发而盲目长期用药，或剂量使用不当，易使细菌产生耐药性，同时也造成药物浪费，产生药物副作用，甚至肾毒性。故切忌长期盲目用药。

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　　治疗尿路感染为什么要加服小苏打？

　　碳酸氢钠（NaHCO3）又名小苏打，治疗尿路感染时加服碳酸氢钠意义在于：

　　（1）能减轻尿路刺激症状。

　　（2）某些抗菌药物只有在碱性尿液中才能发挥比较强的抗菌作用。如青霉素类、氨基甙类、红霉素类及磺胺类及先锋霉素Ⅱ均在碱性尿液中作用强。本品为弱碱，能碱化尿液，调节尿液酸碱度，有利于抗菌药物发挥作用。碳酸氢钠对抗菌药物均有增强疗效的作用。

　　（3）能防止磺胺类药物在尿中结晶析出，避免结晶尿和血尿。故常与磺胺类药物同服。

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　　治疗尿路感染的标准方案是什么？

　　（1）膀胱炎：

　　①抗菌药3天疗程。

　　②大剂量抗菌药一次（单剂）疗程（如用阿莫西林3克或复方新诺明4片顿服）。

　　（2）急性肾盂肾炎：

　　①选择有效抗菌药，用常规剂量作2周疗程。给药后如症状于48~72h内无明显好转者或尿菌阳性者，应另选有效药物治疗。

　　②疗程结束后5~7天复查尿菌，如仍阳性，则换另一种有效抗菌药，治疗2周。然后再作尿菌复查。

　　（3）慢性肾盂肾炎：

　　①首先应寻找不利因素（如尿路结石、畸型、尿道颈梗阻、前列腺炎，尿道内炎症病灶、膀胱输尿管反流等），并设法纠正。

　　②根据药敏谱选择有效抗生素1~2种，单独或联合治疗1周。停药1周后复查，如尿菌仍阳性，可另选有效药物治疗2周。如经3个疗程，症状虽减退，但尿菌仍阳性者，可改用抑菌疗法。

　　③抑菌疗法，可选择有效的抗菌药，每晚睡前排空膀胱后服一个剂量抗菌药［如复方新诺明2片或呋喃妥因0.1g或强力霉素0.1g，增效磺胺（TMP）0.1g等］，连续3~6个月，必要时可服1年，以抑制尿中大量繁殖，控制尿感发作。据报道经3~6个月，有60%的尿菌可阴转。

　　④支持身体的抗病能力，可按中医辩证治疗。

　　（4）无明显发热腰痛等表现的尚未作定位的尿路感染：

　　①单剂大量1次疗法。如为膀胱炎则大部分可治愈。

　　②如单剂量治疗不能控制则多数为肾盂肾炎，可选择适当药物，作2周疗程。

　　（5）尿道综合征：对尿菌检查阴性，但症状明显者可试用四环素每次0.5g，每天4次共3天或多西环素每次0.1g加增效磺胺0.1g，每天2次，3天疗程。对症状不重的患者，可对症治疗。

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　　如何治疗膀胱刺激症状？

　　尿频、尿急、尿痛等症状常给尿路感染患者带来较大痛苦，部分患者甚至坐卧不宁，不能休息。因此应针对膀胱刺激症予以对症治疗，可合用解痉药和镇静药减轻症状。解痉药可用阿托品每次0.3mg，每日3次，或用普鲁本辛每次15mg，每日3次。或用泌尿灵每次0.2mg，每日3次。镇静药可用安定每次2.5mg，每日3次，或用奋乃静每次2mg，每日2~3次。用碳酸氢钠每次2~3g，每日3~4次，可以碱化尿液，也有消除膀胱刺激的作用。此外新针疗法或穴位注射对膀胱刺激征也有一定的效果。

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　　如何治疗急性膀胱炎？

　　急性非复杂性膀胱炎初诊可采用3天抗菌疗法：①喹诺酮类药：如左氧氟沙星每次0.1g，一日2次或莫西沙星每次0.4克，一日1次。②第2、3代头孢菌素：如头孢克洛每次0.375g，一日2次或头孢克肟每次0.1g，一日2次。③复方磺胺甲基异恶唑（每片含SMZ0.4g，TMP0.08g）每次2片，1日2次。3天疗法不适于男性患者、妊娠妇女、复杂性尿感或拟诊肾盂肾炎的患者。

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　　如何治疗急性肾盂肾炎？

　　治疗急性肾盂肾炎的药物治疗原则为：①有菌血症危险者应选用较强的广谱抗生素，待尿培养药敏试验后再调整抗生素种类。②无发热或治疗后退热72h者，可改用口服制剂。

　　对于3天疗法治疗失败的尿感，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的患者宜口服有效抗菌药物14天疗程，首选喹诺酮类，如用药72h未显效，按药敏更改抗菌药物。

　　发热>38.5℃，血WBC升高者应静脉用药。可选用左氧氟沙星每次0.2g静注，12h1次，或头孢噻肟钠每次2g静注，8h1次。静脉用药至患者退热72h后改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。

　　疑为革兰氏阴性细菌败血症者可选用下述抗菌素联合治疗：

　　（1）半合成广谱青霉素或加　内酰胺酶抑制剂的复方制剂：如哌拉西林\/他唑巴坦每次4.5g静注，8~12h1次。

　　（2）第三代头孢菌素或加　内酰胺酶抑制剂的复方制剂：如头孢曲松钠每次1g，12h1次，或头孢哌酮钠每次1g，8~12h1次。

　　（3）　内酰胺类：如亚胺培南西拉司丁钠每次0.5克静注，8h1次；氨曲南每次0.5g静注，8h1次。

　　（4）氨基糖甙类：如奈替米星每次每千克体重3~6mg，12h1次；依替米星每次0.1~0.15g静注，12h1次。应注意，由于该类药物具有明确的肾毒性，对于老年、有慢性肾病、肾功能不全的患者应尽量避免使用。

　　患者退热72h后改用口服药效的抗菌药物，完成2周疗程。

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　　如何治疗慢性肾盂肾炎？

　　（1）一般治疗：注意个人卫生，多饮水，不憋尿，避免便秘。

　　（2）病因治疗：去除复杂及易感因素，例如手术取出结石或纠正反流等。

　　（3）对症治疗：保护肾功能，加强支持，增强抵抗力，维持水电解质平衡，治疗并发症。应强调控制高血压，血压应控制在130\/80mmHg左右。

　　（4）药物治疗：

　　治疗原则：①选用细菌敏感而毒性较小，且在肾实质和尿内都具有较高浓度的抗生素。②采用较长疗程（4周或6周），以期达到彻底清除细菌的目的。③如不能清除细菌而尿路感染反复急性发作，采用低剂量长疗程的抑菌疗法，至少用药1年以上。④发生尿毒症时，既要注意保护肾功能，避免药物蓄积中毒，又能很好抑制细菌生长。

　　药物的选择：轻者可用复方新诺明、喹诺酮类或加　内酰胺酶抑制剂的半合成广谱青霉素口服；重症需联合用药和静脉用药，如氧哌嗪青霉素+他唑巴坦或亚胺培南+西拉司丁钠。

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　　尿路感染反复发作怎么办？

　　再发性尿路感染分为复发和再感染。处理时应予以抗菌药物3天疗法，疗程完毕后7天复查。①治疗失败即为复发，应按药敏选用强有力抗生素的最大剂量口服治疗6周。如不成功，可考虑延长疗程或改为注射用药。②症状消失、菌尿转阴、无白细胞尿则证实为再感染。对于平均每年发作超过3次者应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法。可用下述药物之一，在每晚临睡前排尿后服用1次。如复方磺胺甲基异恶唑半片、阿莫西林1.0g、左氧氟沙星0.1g、呋喃妥因50~100mg，10~14天更换药物1次，通常使用半年至一年或更长些。

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　　无症状细菌尿需要治疗吗？

　　无症状细菌尿的处理应遵循以下原则：①妇女和老年人无症状细菌尿不予治疗。②妊娠妇女必须治疗，可选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素类等治疗7天。如经治疗后仍有细菌尿，应进行长疗程低剂量抑菌疗法。③学龄前儿童要予以治疗，多主张短程疗法。

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　　尿路感染预后如何？

　　急性非复杂性尿路感染经治疗后90%以上可治愈，而急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。复杂性尿路感染可演变为慢性肾盂肾炎，如果延误诊断或治疗不彻底，可导致双侧肾脏疤痕形成，甚至萎缩，形成慢性肾衰竭，最后需要替代治疗以延长存活时间。

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　　日常生活中应如何预防尿路感染？

　　人体对尿路感染既存在着不少易感因素，也存在着许多防御机制，因此，在日常生活中，要尽量避免各种易感因素，充分利用人体的防御机制。

　　（1）坚持多饮水、勤排尿。

　　（2）注意个人卫生，特别是阴部清洁。

　　（3）尽量避免使用尿路器械和插管。在必须使用时，要严格消毒。以前曾有反复发作的尿路感染史或有尿路异常，在尿路检查或前后48h宜服用抗菌素以预防感染。

　　（4）去除易感因素，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿、服药。积极治疗糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压等多种慢性疾病。

　　（5）有膀胱输尿管返流的患者要养成“二次排尿”的习惯，即每一次排尿后数分钟，再排尿一次。