第12章 肾病的治疗及预后（3）　　

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　　新婚期妇女如何预防尿路感染？

　　新婚期妇女的尿路感染，也称为“蜜月性膀胱炎”，发生率较高。预防新婚期妇女尿路感染，对增进新婚夫妻性和谐是非常重要。①新婚期性欲旺盛，性交频繁。使尿道口受压，细菌可被挤入尿道。同时尿道口的充血或创伤也极易发生。因此，要适当控制性交次数，防止粗鲁性行为。一旦有尿路感染征象，应及时服用抗感染药物，如复方新诺明等。②初次性交，阴茎插入阴道时，穿过处女膜要轻柔，减小阴道口及会阴部的损伤，从而减少感染机会。③性生活前后应清洗会阴部，性生活结束后及时排尿。④新婚期应注意休息，加强营养。

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　　如何治疗肾结核？

　　抗结核化疗的适应证为：①结核病史典型，病灶小或有可疑病灶；②病变局限在1~2个肾盏，且无肾盏颈阻塞者；③身体其他部位有结核病灶，暂不宜行肾脏手术者；④晚期肾结核或双肾结核或独肾结核，不宜手术者；⑤手术前用药。

　　常用的抗结核药物及剂量为：①异烟肼每天300mg，1次口服。②利福平每天450~600mg，分1~2次口服。③乙胺丁醇每天600~1200mg，分3次或1次口服。④吡嗪酰胺每天~mg，分3次或4次口服。目前认为最有效的抗结核药物治疗为异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐半年短期疗法。每日异烟肼300mg，利福平450~600mg，吡嗪酰胺1.5~2.0g，治疗2个月，而后利福平900mg，异烟肼600mg，每周3次，连续治疗4个月。治疗期间：每月复查尿常规和结核杆菌培养，以此调节剂量和选用药物。疗程完毕：至少应追踪1年，有肾钙化者，则应追踪至钙化灶和肾功能稳定。追踪宜半年1次（尿常规、晨尿结核菌培养3次和IVP）。如有复发要再按药敏给予抗结核治疗。目前仅晚期肾结核病例，才需作手术治疗。

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　　真菌性尿路感染如何进行治疗？

　　真菌性尿路感染如能早期诊断，恰当治疗，效果较佳。首先应去除易感因素。治疗或控制基础疾病，提高机体抵抗力，避免长期使用抗生素、免疫抑制剂和尿道操作，均有助于真菌性尿路感染的防治。其次进行药物治疗：全身或局部使用抗真菌药。包括：①两性霉素B500mg\/L冲洗膀胱。②氟康唑或大扶康每次0.1静注，1天2次。③酮康唑每次0.2g口服，1天2次。④碱化尿液：适当服用苏打片碱化尿液，抑制真菌在尿中的生长。

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　　如何治疗淋病性尿道炎，预后如何？

　　急性期患者以抗生素治疗为主，绝大多数抗生素对淋球菌有疗效。首选方案：①壮观霉素4.0g1次肌注或2g肌注，1~5天。②罗氏芬1.0g，1次静注。同时口服氟哌酸每次0.1~0.2g，1天3次，共2周。③其他可以选择的抗生素有：氨苄西林3.5g口服；阿莫西林3.0g口服；青霉素G480万单位，肌注；头孢噻酚2.0g肌注。上述4种药物可任选一种使用1次，但需同时口服丙磺舒1.0g。

　　局部治疗包括：①尿道洗涤法：淋菌性尿道炎于亚急性期后，常用0.25%~1%硝酸银或l%~2%的弱蛋白银溶液，每次注入尿道5ml\/d，留置2~3min后引出，并于20~30min不排尿。②尿道扩张术：慢性淋菌性尿道炎引起尿路狭窄，可行尿道扩张术。

　　淋病性尿道炎经合理治疗后，症状完全消失，尿检（包括前列腺按摩液）及阴道分泌物每月复查1次，在3~6个月内反复检查均正常者为治愈。95%患者可治愈。急性淋病性尿道炎未经治疗或治疗不当或有耐药菌株出现，则淋菌可潜入深层腺体中转为慢性淋菌性尿道炎，晚期由于纤维组织增生可发生尿道狭窄。

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　　如何治疗非淋病性尿道炎，预后如何？

　　治疗非淋病性尿道炎用敏感抗菌性治疗，但疗程要长，治疗期间禁止性生活。其配偶也需相应治疗。可选用红霉素每次0.5g，1天4次，7天后减为0.25g，1天4次，继续用14d，该方案尤适于孕妇。或用阿奇霉素每次0.5g，1天1次，7天一个疗程。或用左氧氟沙星每次0.2g1天2次，7~14天。疗程结束后1周需要复查。

　　本病可治愈，治疗过程中应避免性生活，以预防交叉感染和再感染。

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　　泌尿道滴虫病如何进行治疗？

　　滴虫常寄生在女性生殖器内，称为阴道滴虫。感染多为男女性生活后的交互感染，所以，泌尿道滴虫病的治疗应是夫妻双方同时进行，在治疗过程中应避免性生活。

　　对泌尿道及男性生殖器的滴虫感染可用以下方法治疗：①甲硝唑（灭滴灵）：口服每次0.2~0.25g，1天3次，7~10天为一疗程。间隔1月可重复1疗程。②金霉素或土霉素：一般认为滴虫侵犯尿路前，已存在尿路细菌感染，该类药对细菌和滴虫均有效，可与灭滴灵合用或交替使用，每次0.5g，1天2次，共用10天。③曲古霉素：有抗滴虫和真菌的作用。口服每次10单位，1天2次，5~7天为一疗程。

　　本病治愈并不困难。主要在于预防复发。

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　　怎样治疗先天性多囊肾？

　　无特殊治疗，主要是控制并发症。

　　（1）控制感染：合并感染者可按泌尿系感染处理。

　　（2）止血：轻症者可给止血剂治疗，大出血危及生命者，可行肾切除术。

　　（3）控制血压。

　　（4）透析：已发展至尿毒症者可行透析治疗。

　　（5）肾脏移植：接受透析者，如有适当的供体可行肾脏移植治疗，移植前需分别、择期摘除双侧病肾。

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　　应如何对待胎儿期多囊性肾脏改变？

　　对于大月份胎儿，有些通过B超等可以发现其肾脏有多囊性改变，在这种情况下要认真分析、具体情况具体分析。常见的情况一般有以下两种：可通过家族史的询问及多项检查分析胎儿是否为常染色体遗传性多囊肾，但不管是显性遗传型多囊肾（成人型多囊肾）抑或是隐性遗传型多囊肾（婴儿型多囊肾），都应慎重决定胎儿的取舍，因为一个多囊肾的子代，对家庭和社会都会产生一定的影响，即不符合优生优育的原则。如果胎儿属多囊性肾发育不良，则首先分清是单侧还是双侧，如是双侧，因其预后很差，最好是终止妊娠；如是单侧，则可以继续妊娠。

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　　髓质海绵肾如何治疗？

　　（1）一般性治疗：多饮水预防和减少结石形成。

　　（2）控制感染：抗生素治疗尿路感染。

　　（3）手术治疗：单侧肾脏大出血或结石并积水严重，感染长期不能控制者，可考虑手术治疗。

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　　髓质海绵肾病的预后如何？

　　如无并发症，预后一般良好。约10%因反复尿路结石和感染而影响肾功能。

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　　如何治疗髓质囊性病？

　　（1）保护肾脏功能。

　　（2）维持内环境稳定：在多尿，失盐性肾炎时应补入相应的电解质维持内环境稳定。

　　纠正酸中毒：在疾病过程中发生酸中毒应给予纠正。

　　（3）透析治疗：有透析指征时应予透析治疗。

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　　髓质囊性病的预后如何？

　　本病预后不良，多在年轻的时候发展成尿毒症。

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　　单纯性肾囊肿需要治疗吗？

　　一般不需治疗，只有较大的囊肿压迫肾组织时才需要手术。

　　单纯性肾囊肿预后如何？

　　预后良好，本病极少发生肾功能不全。

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　　A1port综合征如何治疗？

　　无特殊方法。应预防感染、劳累、避免妊娠。发生肾衰竭则做相应处理。

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　　A1port综合征的预后如何？

　　有一定的差异，其差异与家族和性别有关，有的家族不论男女早年均可发生肾衰竭；有的女性患者仅有镜下血尿而不发展至肾衰竭，不少男性患者中年即有血尿、蛋白尿，进而发生进行性肾衰竭。

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　　Fanconi综合征如何治疗？

　　遗传性者，主要是对症治疗：

　　（1）酸中毒的纠正。

　　（2）低钾的治疗。

　　（3）维生素D的应用。

　　（4）低血磷：给中性磷酸盐1~3g\/d。

　　（5）低尿酸血症、氨基酸尿、蛋白尿：可不予治疗。

　　（6）肾衰竭者：透析治疗。

　　继发性者应针对病因治疗。

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　　LignacFanconi如何治疗？

　　主要是对症治疗，继发于胱氨酸贮积症者，可用D青霉胺或Dithiothreital治疗，能复活巯基酶，改善症状但疗效差。

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　　LignacFanconi的预后如何？

　　预后不良，患者多于儿童期死于各种并发症。

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　　Lowe综合征如何治疗？

　　本病主要是对症治疗。

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　　Lowe综合征的预后如何？

　　预后不良，中枢神经系统病变、眼的病变多为不可逆，常因继发感染或肾功能衰竭于儿童期死亡，但偶也可存活至成年期。

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　　如何治疗Liddle综合征？

　　限钠摄入，补充钾盐，给予氨苯喋啶可纠正电解质异常，使血压恢复正常。

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　　Fabry病如何治疗？

　　本病无有效治疗，肾衰竭可考虑透析或肾移植。

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　　如何治疗Bartter综合征？

　　前列腺素合成酶抑制剂：①消炎痛：2mg\/（kg·d），分次口服；②布洛芬：3mg\/（kg·d），分次口服。

　　补钾治疗：同时应用保钾利尿剂。长期应用贮钾利尿剂可出现逸脱现象。钠的摄入应适当减少。补钾量：氯化钾500mmol\/d；安体舒通：10~15mg\/（kg·d）或氨苯蝶啶：60~400mg\/d。

　　肾上腺素能阻滞剂可降低血浆肾素活性。可使用心得安：100~200mg\/d，口服。

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　　Bartter综合征的预后如何？

　　长期预后尚不清楚。

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　　降低及防止高钾血症的措施有哪些？

　　（1）严格限制食物及药物中钾的摄入量：食物中如瘦牛肉、橘子、香蕉、海带、紫菜、土豆、豆类制品等含钾量高；药物中青霉素钾盐等，不宜大量使用；合理使用保钾利尿剂及血管紧张素转化酶抑制剂类药。

　　（2）积极控制感染，清除病灶及坏死组织。

　　（3）避免输注陈旧库存血液。

　　（4）药物治疗：使用利尿剂促钾排出；葡萄糖酸钙拮抗钾对心肌的毒害作用；碳酸氢钠纠正酸中毒、高糖加胰岛素促进钾进入细胞内。

　　（5）透析疗法：透析是排除体内高钾的最快最有效的措施。

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　　急性肾衰竭治疗措施有哪些？

　　（1）保守疗法：

　　①维持期（少尿期）：

　　A.卧床休息。

　　B.饮食与水摄入：早期应严格限制蛋白质0.5g\/（kg·d），并保证每日热供（为6.6~8.7MJ），以减少体内蛋白质的分解，20%脂肪乳500ml\/d（可提供4.4MJ）、葡萄糖及各种维生素，并可适当给以胰岛素。每日入液量（≤前1日尿量+大便量＋呕吐量，引流创口渗液+500~1000ml）。

　　C.纠正高钾血症：血钾超过5.5mmol\/L即为高钾血症，若超过6.5mmol\/L，则需积极处理。可给：10%葡萄糖酸钙10ml静注；5%碳酸氢钠250ml静滴；25%Glucose500ml+胰岛素16~20U静脉滴注；紧急血液透析。

　　D.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注。

　　E.控制感染：选择无肾毒性的抗生素治疗。

　　②多尿期：重点仍是维持水、电解质及酸碱平衡。此期仍有高钾可能，同时应注意防止各种并发症。约1周后，血尿素氮及肌酐可逐渐降至正常，此时饮食中应增加蛋白质。

　　③恢复期：无特殊治疗，避免使用肾毒性药物，并定期随访肾功能。肾功能的恢复约需半年至1年时间。

　　（2）透析疗法：可选用腹透或血透。

　　在急性肾衰竭时多强调早期透析或预防透析，即在诊断明确而尚末出现并发症之前即行透析治疗，以提高存活率。

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　　急性肾衰竭哪些情况需要透析？透析有什么意义？

　　明显尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿剂无效者都是透析治疗指征。

　　重症患者早期透析，其目的是：①尽早清除体内过多的水分、毒素；②纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境；③有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入；④有助于肾损伤细胞的修复和再生。

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　　延缓慢性肾衰竭进展的措施有哪些？

　　（1）坚持对慢性肾衰竭病因的治疗：如慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等，需坚持长期治疗。

　　（2）减少或避免某些促进肾衰竭的诱因，如药物性损害、脱水导致血容量不足、高脂血症、高钙血症、低钾血症、泌尿系梗阻、感染、大出血等，或能及早发现并加以纠正。

　　（3）合理的饮食：大量的实验研究及临床观察表明，低蛋白和（或）低磷饮食能够使大多数慢性肾衰竭病人的进程减慢，甚至暂时停止肾衰进展。低蛋白饮食或加用必需氨基酸、　酮酸可减轻慢性肾衰高滤过状态，有助于防止慢性肾衰的进展。控制高磷血症的主要措施是低磷饮食，服用磷结合剂。

　　（4）控制全身性和（或）肾小球内高压力：全身性高血压不仅会使肾小球硬化，而且能增加心血管并发症，故必须控制。首选血管紧张素抑制药，包括ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦使用ACEI或（及）ARB，因其能降低肾小球内高压力，减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应和硬化的过程，故能延缓肾功能减退。但在血肌酐﹥350　mol\/L者应慎用。

　　（5）其他：积极控制高脂血症、高尿酸血症；抗血小板药物或活血化瘀药物，减少肾微循环血栓形成；中医药疗法。

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　　如何防治肾性骨病？

　　（1）控制高磷血症：

　　①限制磷的摄入：可给予低磷低蛋白饮食。

　　②应用磷结合剂：进餐时口服碳酸钙，既可减低血磷，又可供钙，同时还可纠正酸中毒，也可使用醋酸钙。氢氧化铝凝胶仅可短期使用，因可发生铝中毒。

　　（2）纠正低钙血症：适当补充钙剂如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙。合用维生素D效果更佳。

　　（3）活性维生素D治疗：肾性骨病对VitD治疗不敏感，而对1，25（OH）2D3或1　（OH）D3治疗敏感。1，25（OH）2D3最有效，且作用短暂，一旦过量中毒，停药后中毒时间较短。本药可使肠道吸收钙增加，调节骨质钙化。并能直接抑制甲状旁腺激素分泌。

　　（4）其他治疗：严重骨病、高钙性甲旁亢骨病和广泛性骨外钙化，可考虑行甲状旁腺切除；如肾性骨病与铝中毒有关，防治的主要办法是避免铝的摄入，使用去铁胺联合高流率血液透析以降低血铝水平。

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　　慢性肾衰竭的治疗措施有哪些？

　　（1）内科保守治疗：寻找并纠正促进肾衰病程进展的可逆因素；合理饮食、减少尿毒症毒素体内蓄积，延缓慢性肾衰病程进展；治疗各系统症状和并发症，减轻或消除病人痛苦。但此法仅限于慢性肾衰初期患者，对于中晚期患者疗效差。

　　（2）替代治疗：包括血液透析、腹膜透析、肾移植。

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　　慢性肾衰竭内科保守治疗措施有哪些？

　　（1）一般治疗：注意休息，预防感冒，禁用损害肾脏的药物等。

　　（2）饮食疗法：给予优质低蛋白低磷饮食、酌情低脂，低盐饮食，补充必需氨基酸、不含维生素A的多种维生素。

　　蛋白质：摄入量以0.3~0.6g\/（kg·d），富含必需氨基酸的动物蛋白质，低蛋白饮食一般选择Scr在176.8~265.2　mol\/L（2~3）时开始。

　　热量：一般为0.15MJ（35kcal）\/kg。足够的热量可减少机体蛋白质的分解。

　　（3）　铜酸即开同，可使非蛋白氮转化为氨基酸，用法为3~4片\/次，3次\/日，口服；若患者有严重的呕吐、心包炎、尿毒症神经病变及尿毒症严重并发症时，不宜用必需氨基酸治疗。

　　（4）促进毒素排泄：如肠道吸附剂爱西特1.2~1.5g\/次，3~4次\/日，口服，包醛氧化淀粉5~10g\/次，3次\/日，口服。中药灌肠等。

　　（5）纠正水、电解质失衡：

　　①低钠血症的治疗：补入钠离子的克数=［（血清钠的正常值—血清钠的测定值）×0.6×体重（kg）］\/17

　　—般先补入上述计算值的1\/3，再根据化验结果决定下一步治疗。

　　②低钙，高磷血症的治疗：碳酸钙1.0，每日3次；同时服用活性维生素D3，1，25（HO）2D30.25　g每日1次或　D30.25\/　g每日2次，可促进肠道吸收钙，抑制甲状旁腺素分泌，改善低钙、高磷及肾性骨病。

　　③纠正高钾血症。

　　④每日补水量=前一日尿量+发热出汗量+500ml。

　　（6）代谢性酸中毒：

　　轻度：可不予治疗。

　　中度：HCO3低于15mmol\/L，口服碳酸氢钠1g每日3次。

　　重度：HCO3低于6.7mmol\/L，应开展透析疗法。

　　（7）水肿治疗。

　　（8）贫血治疗：

　　叶酸：5mg每日3次，口服。

　　硫酸亚铁：0.15g每日2次，饭后口服。

　　重组人红细胞生成素：每周25~150　g\/kg分2~3次，皮下或静脉注射。

　　（9）高血压的治疗：慢性肾衰竭高血压单用某种药物很难达到满意效果。多采用联合用药。

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　　慢性肾衰竭为什么要进行营养疗法？

　　限制蛋白饮食可以阻断或延缓慢性肾衰竭的进展，降低尿素氮水平。但长期的低蛋白饮食治疗可并发严重的蛋白营养不良和负氮平衡，必需氨基酸降低，因此在低蛋白饮食的基础上补充必需氨基酸可改善营养不良状态，并保护残余肾单位，延缓肾衰竭进程。营养疗法的作用大致可包括缓解尿毒症症状和延缓慢性肾衰竭病程两个方面。

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　　肾性贫血如何治疗？

　　对于肾性贫血临床治疗主要有药物治疗、输血、透析三个方面。

　　（1）药物治疗：

　　①补充叶酸，一日3次。

　　②做血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测，证实有缺铁者应补充铁剂，可给予口服铁剂。如有条件，使用右旋糖酐铁静注，则效果更好。

　　③重组人红细胞生成素（EPO）治疗肾性贫血疗效显著，每周开始剂量为80~120U\/kg，分2~3次注射，皮下注射效果优于静脉注射。每2~4周查一次血红蛋白和血细胞比容，如每月Hb增加少于10g\/L或HCT少于0.03，则EPO的每周剂量须增加50U\/kg，直至Hb上升至110~120g\/L或HCT上升至0.33~0.36，是为达标。如不用维持量EPO，停药后不久，患者又会再发生贫血。

　　（2）输血：输血只能短期缓解病人的贫血状态，对严重贫血患者效果较好。

　　（3）透析：通过血透或腹透可以排除血中代谢产物，调节水、电解质平衡，延长红细胞寿命，但透析对改善贫血作用甚微。

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　　促红细胞生成素有哪些副作用？

　　（1）高血压：为一主要并发症。如果减少EPO剂量，减慢红细胞压积上升速度，可减少高血压的发生率。

　　（2）癫痫：大概5.4%患者应用EPO后可有癫痫样发作。高血压脑病可能是其主要原因。故治疗过程中应注意控制血压，防止红细胞压积上升过快。

　　（3）头痛：头痛一般随着贫血的纠正而出现，并与EPO的剂量过大以及血红蛋白上升过快有关。

　　（4）其他：另外，有些患者输入EPO后可出现肌痛、寒战、出汗等。

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　　慢性肾衰竭并发心衰如何治疗？

　　慢性肾衰竭中的心衰，主要是由于水钠潴留，血压升高所致。其治疗方法和一般心衰相同，但疗效常较差。对容量负荷过度、浮肿的患者应限制水钠摄入量以减轻心脏前负荷。选用快速强效的利尿剂，如速尿，且用量宜大，增加水钠的排出，减轻心脏负荷。但晚期肾衰患者难以达到理想疗效。洋地黄强心药有正性肌力作用，但对肾衰中心衰的疗效不佳，且易在体内蓄积中毒。故应适当减量，并监测血药浓度以便调整剂量。硝普钠等血管扩张剂可降低心脏前后负荷，增加心搏出量，从而改善心功能。对于容量负荷过度且利尿效果差的患者，透析疗法可有效清除尿毒症患者体内潴留过多的水分和毒素，使血压降低和减轻毒素对心肌的毒害作用。

　　另外，积极纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调，有助于改善心肌缺血缺氧和心功能。

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　　慢性肾衰竭如何使用抗生素？

　　肾功能不全时，选择使用抗生素的一般原则是：

　　①无明显感染迹象者，不给予抗生素。

　　②有感染者，应根据培养及药敏试验选择抗生素。

　　③选择对肾脏无毒或毒性较小和不因药物蓄积而产生严重损害其他器官的抗生素。

　　④慢性肾衰竭时，主要经肾排泄的药物半衰期明显延长，给药剂量需减少、给药间隔需延长。

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　　什么叫血液透析？

　　血液透析是利用透析器内半透膜将患者的血液与透析液隔开，半透膜两侧的液体，由于所含的溶质浓度差及不同的渗透浓度而呈反向流动，进行溶质与水分的交换，达到清除体内多余水分和毒素的目的。

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　　慢性肾衰竭血液透析的适应证有哪些？

　　（1）经非透析疗法无法维持生存，需要透析替代失功的肾脏者。通常血浆尿素氮>28.6mmol\/L，肌酐>707　mol\/L；出现严重的代谢性酸中毒，CO2结合力<13mmol\/L；有尿毒症症状；有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆）；并发心包炎、严重贫血、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。

　　（2）可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期。

　　（3）肾移植前准备、肾移植后急性排异导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时均需透析维持。

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　　血液透析的禁忌证有哪些？

　　（1）相对禁忌证：

　　①老年高危患者，不合作的婴幼儿。

　　②由于心肌病变导致的肺水肿或心衰。

　　③胃肠道等严重活动性出血。

　　④患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。

　　⑤严重感染伴有休克。

　　⑥非容量依赖性高血压，收缩压>200mmHg。

　　（2）严格禁忌证：

　　①颅内出血和颅内压增高。

　　②升压药不能纠正的严重休克。

　　③严重的心肌病变并伴有难治性心衰。

　　近年来由于血液净化方法的增多，医护技术水平的提高，绝对不能接受透析治疗的患者已不多。如严重的出血可以无肝素透析；心肌病变导致的心衰可以用血液滤过或床旁CAVH系列；严重的非容量依赖性高血压可以先行降压治疗，然后在持续降压的同时进行血液透析或血液滤过。

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　　透析器复用有哪些优缺点？

　　（1）复用的优点：①降低透析费用；②减少透析中症状的发生率，如首次使用综合征；③提高透析器的生物相容性。

　　（2）缺点：①透析器的效率减低，因透析器内残留血量减少有效透析面积所致；②发生感染机会增加；③透析器的复用耗费时间，且需一定设备。

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　　在透析治疗中，透析机、透析器、透析液分别起什么作用？

　　在这三者中，透析器，也就是人工肾，是血透治疗的核心，没有透析器就没有血液透析治疗。透析器的膜通过弥散、对流等物理化学方式，将血液中的尿毒症毒素和多余的水分“过滤”到透析液中。透析机则为治疗安全提供保障，并使医生的指令得以实现。透析机的主要作用是：①配置和加温透析液，以达到符合生理的范围；②提供动力。透析机上的血泵促使血液不断地流动，使血透得以持续进行；肝素泵能定时定量注入肝素，防止凝血的发生；③透析机还有多个报警系统，如空气报警、漏血报警、水温水压报警、动、静脉压报警、透析液浓度报警等，以保证透析的安全和有效；④超滤脱水。透析液承载从血液中弥散、对流出来的毒素，将毒素带走。透析液的酸碱度和电解质的浓度有助于纠正病人的酸中毒和电解质紊乱。

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　　血液透析为什么要使用抗凝剂？

　　血液透析是一个体外循环过程，血液与管道和透析膜的接触可触发机体的凝血系统。因此，血透过程中必须使用肝素等抗凝剂以防止血栓的形成，以免导致透析器和管道阻塞。

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　　血液透析临床上有哪些抗凝方法？

　　血液透析过程抗凝的方法包括以下几种：①全身肝素化法：适用于无出血倾向者，即透析开始前5min静脉使用足够量的首剂肝素，然后每小时根据血凝指标给予一定的追加剂量，防止体外循环血液凝固；②小剂量肝素法：对于有轻度出血风险的患者推荐应用小剂量肝素抗凝；③无肝素法：适用于透析性（或血性）心包炎；近期（1周内）手术；颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血；凝血机制障碍等患者；④局部枸橼酸抗凝：通过经动脉管路输注枸橼酸钠鏊合血中钙离子，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。由于局部枸橼酸抗凝法仅有体外抗凝作用，故可用于活动性出血患者；⑤低分子肝素：低分子肝素保留肝素的抗栓作用，而抗凝作用较弱。适用于有一定出血倾向的患者。

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　　透析常见通路有哪些？

　　临时性血管通路：对于急性肾功衰、中毒抢救、慢性肾功衰初次透析无瘘管、维持性血透患者内瘘血流量差等，均需建立临时血管通路。临床常用的包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉双腔留置血液透析导管。但临时导管不宜长期留置，对于需维持性血透患者需建立长期血管通路。

　　长期性血管通路包括：①血管内瘘通路（自体动静脉内瘘和移植血管内瘘）。内瘘成熟一般约需2~6周，故应提前手术以备必需；②长期留置双腔导管。

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　　内瘘术后护理注意要点有哪些？

　　（1）应抬高术肢，以利静脉回流，减轻水肿。

　　（2）观察吻合口处震颤及杂音，检查内瘘是否通畅。

　　（3）术肢勿测血压、穿刺及压迫。

　　（4）术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3~4次，每次10min；也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张，每15~20min松开一次，每天可重复3次。

　　（5）术后5~7天内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染。

　　（6）应尽量穿袖口宽松内衣，避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可负重、不能用内瘘静脉注射或输液。

　　（7）手术后的内瘘原则上是术后4~8周成熟后方可使用。早期启用时，穿刺点应该尽量远离瘘口，可以只穿刺一针作为动脉出路，另选其他肢体作静脉回路。用时穿刺针应距吻合口3cm以上，静脉针与动脉针相距5cm以上。

　　⑻尽量避免定点穿刺，以免形成假性动脉瘤及血栓，导致感染。

　　⑼透析穿刺后压迫止血压力要适当，以免出血及血栓形成，阻塞内瘘。加压力度，以不渗血及扪及震颤和听到血管杂音为宜。